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据送检材料载：2023年6月25日赵某与张某发生纠纷，赵某打了张某一耳光，张某随即倒地，赵某去拉张某起来时不慎踩伤张某。现委托人委托我院对上述事项进行专家论证、分析。

二、技术规范

参照《司法鉴定程序通则》（司法部令第132号）、《法医临床检验规范》（SF/T 0111-2021）等相关内容和方法，对送检书证材料进行分析论证。

三、分析说明

根据现有送检材料，综合分析如下：

1.关于临床病历所载失血性休克的诊断分析即伤情程度

根据《创伤失血性休克中国急诊专家共识》规定：是指创伤造成机体大量失血所致有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和器官功能受损的临床症候群。休克常常合并低血压[定义为收缩压<90mmHg，脉压<30mmHg]。休克指数（SI）是脉搏（bpm）与收缩压的比值，是反映血流动力学的临床指标之一，可用于失血量粗略评估及休克程度分级。SI≥1.0为轻度失血，SI≥1.5为中度失血，SI≥2.0为重度失血。轻度休克：收缩压<90mmHg，脉搏90～100bpm，中度休克：收缩压75～90mmHg，脉搏110～130bpm，全身抑制、皮肤苍白、皮肤冷；重度休克：收缩压<75mmHg，脉搏120～160bpm，全身明显抑制。

伤者入院时：BP131/110mmHg，P110bpm，SI≥1.0，不伴有全身症状,术中出血量总计仅为50ml，故其入院时实际伤情尚未达创伤失血性休克（休克早期/轻度）。依据《人体损伤程度鉴定标准》（最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部）第5.12.2d）条之规定“各种损伤引起休克（中度）”构成重伤二级。本案伤者的伤情尚未达休克（中度），未达重伤二级。释明：术中探查发现腹盆腔、脾周、肝周有暗红色血液及血凝块总约2350ml，客观上其出血量较大，但其休克相关指标并未达休克状态，结合血液性状（暗红色、凝血块），提示其符合缓慢、少量、长时间出血时，通过机体强大的代偿作用维持了相关生命体征。

2.关于脾脏是否具有手术缝合的适应证以及脾损伤程度的分析论证

《临床诊疗指南-创伤学》规定：脾脏作为一个重要的淋巴器官，其免疫功能直接影响到机体的抗感染能力，因此，脾外伤后在彻底止血的前提下应尽量保留脾脏，尤其对于青年患者。实践中因可以动态监测病情的发展，随时调整治疗方案，故可进一步保证非手术治疗的可靠性和安全性。即便脾实质的撕裂，多与脾轴呈垂直的段间破裂，脾门大血管损伤较少见，即大多不与段间血管相连，因此短时间内即可自行停止（摘：<创伤性脾出血介入治疗专家共识>）。在血流动力学稳定，年龄小于50岁，单纯、轻度闭合性脾外伤适于非手术治疗；I级脾损伤（被膜破裂）时不需要手术缝合，Ⅱ级（脾实质破裂但未延及脾门）“可”行缝合或黏合剂修补治疗。

伤者术中可见脾表面仅有少许挫伤，脾被膜以及脾实质均未破裂，属单纯、轻度闭合性脾外伤，依据诊疗常规，并不具有手术缝合适应证，应采取保守治疗即可。依据《人体损伤程度鉴定标准》（最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部）第5.7.4c）条：在脾包膜下或实质内出血方可达轻伤二级，轻微脾挫伤、脾包膜下未出血者，则属于轻微伤范畴。

3.关于腹部外伤（如肠系膜、小肠）的分析论证

《法医病理司法鉴定实务》：损伤后6～8小时以内，损伤局部的炎症反应尚不明显,显微镜下的形态学变化除充血、水肿外,无其他具有诊断价值的指标。损伤后8～12小时可以明确观察到白细胞浸润,以中性粒细胞为主，亦可见少量单核细胞。中性粒细胞与单核细胞之比约为5:1。局部组织水肿并可见损伤局部血管内皮肿胀。在较小的皮肤创口,表皮基底层细胞开始再生。损伤后 12～24小时白细胞形成聚集带使创伤区域明显可辨，紧邻创腔组织逐渐变性坏死。

本例伤者于2023年6月25日受伤入院，当日行肠切除吻合术并行组织病理学检查，组织病理学显示切除肠段内存在急性和慢性炎性细胞，部分黏膜坏死脱落，依据上述损伤时间关于慢性炎性细胞损伤后出现时间的理论，分析认为，其腹部除本次外伤外，不排除小肠损伤（或部分损伤）时间已超过12小时（超出本次外伤出血的合理时间范围）。同时据称，本例伤者于2023年6月24日曾发生过腹部外伤史，若经查证属实，则不能排除前一日腹部外伤已致肠系膜存在不同程度的损伤并出血，本次外伤可在原有损伤基础上诱发自身较为脆弱的肠系膜破裂出血或加重破裂出血。故不能排除本次外伤前一日存在腹部陈旧性外伤出血（如暗红色血液及血凝块），并已达一定量，也即，无法认定目前所见腹腔积血完全系由本次外伤所致。依据《人体损伤程度鉴定标准》（最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部）第5.7.2k）条之规定，腹腔积血须手术治疗可达重伤二级，其中，腹腔积血系完全由本次外伤所致，则可引用本条规定，若本次外伤与自身疾病或既往外伤存在因果关系（如临界型或诱因关系），则依据《人体损伤程度鉴定标准》总则第4.3.2条、4.3.3条之规定，应做降级处理（重伤二级降级为轻伤二级）或不宜评定伤情。

4.肠切除适应证：裂口大、肠壁挫伤严重；某一肠段存在多处破裂口；肠管大部分或者完全断裂；肠系膜损伤严重，明显影响肠段血供。本例伤者小肠是否达切除适应证，尚值得商榷。

依据《人体损伤程度鉴定标准》（最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部）第5.7.2e）条之规定，腹部损伤致肠瘘可达重伤二级，本例伤者小肠未破裂达肠瘘，故，小肠原发损伤不符合本条标准。

5.关于胸部损伤（主要系指肋骨骨折）的损伤程度分析论证

根据送检病历所载“右侧第6前肋骨骨折”，右侧第7-9肋骨不全骨折？，因未送检影像学片，暂无法确认7-9肋骨是否存在骨折，仅就上述诊断而言，依据《人体损伤程度鉴定标准》（最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部）第5.6.5a）条之规定，构成轻微伤。

综上所述，现有送检材料所载伤者伤情（损伤程度），尚未达重伤二级。