人体需要通过新陈代谢过程完成生长发育和能量转化，呼吸活动是将外界的氧气摄入体内，并将其进行转运和使用，同时还将体内因新陈代谢产生的二氧化碳排出体外。呼吸是维持人体正常生命活动的重要功能之一。呼吸系统由鼻、咽、喉、气管、支气管、肺组成，其中鼻、咽、喉称为上呼吸道，气管及其分支出来的各级支气管称为下呼吸道。

肺是由支气管树、肺泡、结缔组织、血管、淋巴管、淋巴结和神经等组成，其中支气管树和肺泡被称为肺实质，其余被称为肺间质。呼吸系统的主要功能是完成呼吸过程，除此之外还参与发音、嗅觉、神经内分泌和物质代谢等功能。呼吸系统损伤鉴定是法医临床鉴定中较为复杂的案件类型之一，除了因呼吸系统的组织器官较多之外，还因其涉及的功能障碍检查项目复杂，增加了鉴定工作难度。

《人体损伤致残程度分级》(以下简称《分级》)是当前法医临床鉴定工作中最常使用的鉴定标准之一，适用于除职工工伤和商业保险之外各种原因损伤及遗留残疾的案件，《分级》附录B第25条款将呼吸困难分为轻度、中度、重度、极重度4个分度，其中轻度呼吸困难为十级伤残，中度呼吸困难为八级伤残，重度呼吸困难为四级伤残，极重度呼吸困难为二级伤残，肺移植术后伴有极重度呼吸困难的为一级伤残。

鉴定实践中，对呼吸困难的分度需通过临床检查、肺通气量、肺活量、血氧分压等指标综合分析判断，肺功能检查在临床医学中具有重要的应用价值。笔者通过对肺功能检查进行综述，阐述了肺功能检查要点及在法医临床鉴定工作中的应用价值。

呼吸系统的结构与功能

鼻是上呼吸道的起始部位，可进一步分为外鼻、鼻腔、鼻旁窦3个部位。外鼻由鼻骨和鼻软骨作为支撑结构，内层衬有黏膜。鼻腔被鼻中隔分为左侧鼻腔和右侧鼻腔，鼻腔后端是咽部，鼻腔中的鼻毛可以过滤空气内的粉尘颗粒，同时鼻腔可以对吸入的冷空气进行加热，避免空气过冷使其他呼吸器官被冻伤，不同人种的鼻外观有肉眼可见的差异，如白种人的鼻背高、鼻腔容积大。鼻旁窦是指鼻腔周围含气的腔，不直接参与呼吸活动。

咽是鼻与喉的过渡结构，是消化道的主要结构。喉由甲状软骨、环状软骨、会厌软骨和两块杓状软骨作为主要支撑结构，甲状舌骨膜、方形膜、弹性圆锥等结缔组织作为连接，外层附有环甲肌、甲杓肌等喉肌，喉内围成的管道为喉腔，是呼吸活动的必经通道。各种原因造成喉腔阻塞可导致呼吸困难，喉腔被封闭可造成窒息，严重时可致人死亡。

气管连接喉腔，向下可分为左、右主支气管，主支气管可进一步按所在的肺叶分为叶支气管，属于下呼吸道，异物阻塞、炎症反应等可致气管换气不畅，是临床上急性呼吸困难发生的主要原因。

肺是气体交换的器官，肺内的肺泡结构是完成气体交换的场所，肺泡由Ⅰ型上皮细胞和Ⅱ型上皮细胞组成，在扩大空气接触面积实现气体交换的同时，还可以分泌磷脂类活性物质，通过调节肺表面张力使肺泡有膨胀和萎缩的活动，如果肺表面活性物质缺少，会因肺表面张力增加而出现肺不张或肺水肿。

呼吸肌进行有节律性的收缩和舒张使胸廓扩大和缩小，在此过程中肺的体积也会随之扩大和缩小，进而使肺内压发生变化，肺内压与大气压之间的压力差是实现气体流动的动力源，肺泡与吸入的气体之间进行交换称之为肺通气过程。呼吸过程可以有不同分类，根据气流方向可以将呼吸运动分为吸气动作和呼气动作，根据气流大小可以将呼吸运动分为平静呼吸和用力呼吸。

呼吸运动的目的是实现气体交换及运输，氧气和二氧化碳通过肺泡与血液和体液之间的转换为气体交换，而气体会通过血红蛋白完成运输过程。平静状态下人体的呼吸运动有节律性，且是一种非意识性的节律性活动，主要受到呼吸中枢的调节。在清醒的状态下，人体可以通过大脑皮质控制呼吸肌，使人体进行主动呼吸或闭气，还可以主动改变呼吸频率和幅度。此外，呼吸运动还有反射性调节机制，包括肺牵张反射、化学感受性反射、咳嗽反射、喷嚏反射等。

呼吸困难的病因及分类

呼吸困难可根据发病机制分为5大原因，分别是肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、血源性呼吸困难、神经源性呼吸困难和中毒性呼吸困难，本文仅对肺源性呼吸困难作相关阐述。

肺源性呼吸困难是指因各种原因造成肺活量降低、血中缺氧和(或)二氧化碳浓度增高而引起的肺通气、换气功能不良，根据发病机制可进一步分为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性呼吸困难。其中，吸气性呼吸困难是因上呼吸道或下呼吸道狭窄、阻塞所致；呼气性呼吸困难是因小支气管狭窄、痉挛、阻塞或肺组织的弹性减弱所致；当吸气性呼吸困难与呼气性呼吸困难并存时，称之为混合性呼吸困难。

引发肺源性呼吸困难的原因包括肺挫伤破裂引发的血气胸、肺泡或支气管阻塞，还包括因为肋骨骨折造成连枷胸、胸廓畸形等。此外，肺损伤后遗留的肺叶切除、肺组织纤维化、胸膜增厚粘连等也是导致肺源性呼吸困难的原因。

肺功能检查及临床应用肺功能检查至今已有300余年的发展历史，早期的检查为水封式，后来发展为楔形式及滚筒密闭式肺量计等，目前已发展到计算机综合应用技术，检查项目包括动态肺容积、静态肺容积、肺弥散量、肺阻力和顺应性等，在临床上对于有呼吸困难症状或主诉的患者，医生会根据病情、症状、体征等选择相应的检查项目。

自1986年由美国胸科学会(American Thoracic Society,ATS)提出肺功能检查标准后，使肺功能检查逐渐走向了标准化，特别是2005年ATS与欧洲呼吸学会(European Respiratory  Society,ERS)共同提出了肺功能检查实施策略之后，国际上对肺功能检查项目逐渐达成了共识。2018年，由中华医学会主持起草的《常规肺功能检查基层指南(2018年)》对肺功能检查的目的、适应证、禁忌证和并发症预防等做出了阐述，对肺容积、肺活量等常规肺功能检查内容进行了解释和应用说明，是指导基层医疗机构开展肺功能检查的重要参考文件，自此我国肺功能检查工作逐步迈向标准化。2024年，由中华医学会再次牵头主持起草了《中国常规肺功能检查基层指南(2024年)》，其对2018年版的指南作了更新，使之更加适用于中国人群。

肺功能检查目前是慢性阻塞性肺部疾病诊断的金标准，临床医生可以根据肺功能检查结果，分析判断呼吸过程中气流受限的严重程度，再结合临床表现、患者主诉等，制订相应的对症治疗方案，在治疗过程中可以通过对比多次肺功能检查结果，及时调整治疗方案，以及对患者愈后做出评估。

法医临床鉴定应用前景

《分级》附录B第25条款中对呼吸困难分度划分给出了具体指标，但部分指标的判定过于主观，需要被检查者配合，仅依据此条款所列内容出具鉴定意见，容易造成鉴定意见失真的情况。《分级》指南中对呼吸功能损害的分级又作了补充，主要是以FVC(forced expiratory vital  capacity,用力肺活量),FEV1(forced expiratory vital in1 second,第1秒用力呼气量),MVV(maximal voluntary  ventilation,最大自主通气）,RV(residual volume,残气量),TLC(totallung  capacity,肺总量),DLco(diffusing capacity of carbon  monoxide，一氧化碳弥散量)等肺功能检查结果作为评估依据。

除此之外,CL(complianceofthelung,肺顺应性),CLdyn(dynamic CL,肺动态顺应性),CLstat（static CL,肺静态顺应性）,FEF(forced expiratory flow,用力呼气流速),FRC(functional residual  capacity,功能残气量)等是评估肺功能的重要参考指标。

法医临床鉴定工作与临床治疗存在差异，临床治疗时患者大多都会积极配合检查，力求检查结果的精确。法医临床鉴定中的被检查人员常会为了个人利益或者报复心理，在检查时伪装或者夸大损害结果，对于一些主观感觉、不适主诉等不会向鉴定人员进行真实表述。在法医临床检验时，常有被检查者故意不按要求配合，或者故意拖延检验时间。由于人体损伤复杂多样，且存在损伤部位、治疗经过、人群人种等的不同，故在实际工作中，鉴定人不能简单地以原始损伤推断损害后果，即便原始损伤相同，被鉴定人还可能因既往疾病等原因介入，使损害结果呈现差异。

伤残等级鉴定是以原始损伤为基础，以损伤治疗后果或者治疗结局为鉴定依据，同时还要兼顾去伪存真的原则，采用主观与客观检查相互印证的方法，综合分析判断伤残等级。当前的肺功能检查技术可以对呼吸系统的相关功能出具量化结果，通过多次检查结果分析，可用于评估被检查人员的真实呼吸功能。随着检查技术的不断提高，相关专业领域的专家、学者对结果判断分析的不断研究，检查设备软件和硬件的更新迭代，以及在基层医疗机构的推广和普及，肺功能检查技术在法医临床鉴定中有着良好的应用前景。

鉴定中应把握几个要点

虽然肺功能检查技术目前已有较高水平，我国临床医学领域已发布了相关技术指导文件，检查结果可以量化分析，但肺功能检查仍然受被检查人配合程度的影响，同时肺功能检查只能对肺脏的生理和病理性改变提供分析数据，尚不能代替医学诊断。有鉴于此，笔者认为在法医临床鉴定中应注意以下几点：

1)明确呼吸系统器官损伤的外伤史，特别依据早期的影像学检查、手术记录等对损伤与可能造成的损害后果进行确认；

2)不能简单地以一次肺功能检查结果作为鉴定依据，如前所述，肺功能检查受被检查人配合程度的影响，故应将多次不同时期的检查结果综合分析，特别是对其伤后早期、治疗期、愈后的多次时间阶段结果作系统性分析，在认定最后一次结果符合伤情转归且与之前多次检查均能对应后，方可出具鉴定意见，避免被检查人伪装或夸大损害；

3)肺功能检查结果虽然量化，但应考虑个体差异，法医临床检验是必须进行的工作，也是唯一能够直观确定被检查者是否与《分级》附录B第25条款规定内容相对应的措施；

4)问询用药情况，避免因用药或呼吸道急性感染等原因对评估结果造成影响。文章来源：哲医鉴道。