全科医学临床与教育 2017 年 7 月 第 15 卷第 4 期 Clinical Education of General Practice Jul. 2017， Vol.15， No.4 DOI ：10.13558/j.cnki.issn1672-3686.2017.04.002 通讯 作 者： 王 丽 娟，Email:wljgd68@163.com； 陈生 弟， Email:chen_sd@medmail.com.cn 血管性帕金森综合征 （vascular parkinsonism， VP）是继发性帕金森综合征的一种。1929年Critchley 首先描述并将其命名为动脉硬化性帕金森综合征， 但随后的数十年中血管性因素在帕金森综合征中的 作用备受争议。 伴随着临床病理学研究进展，CT 和MRI等影像技术亦可清晰显示脑白质损害（white matter lesions，WML）、脑梗死和脑出血等病变，血管 性因素在帕金森综合征中的作用逐渐得到认可。近 年，VP日益受到关注，但目前国际上缺乏规范化的 VP诊断标准和治疗方案，临床研究的证据较少，也 缺少国内研究的证据。随着我国老龄人口的增加，脑 卒中和高血压等疾病患者也不断增多，VP患病率将 进一步增高。为了更好地规范我国VP的诊断和治 疗，我们依据国内外相关文献和临床研究结果，制定 了我国VP诊断和治疗的专家共识，对VP的流行病 学、病理、临床表现及影像学特征等予以介绍，以期 更好地指导临床实践，规范VP的诊断和治疗。 1 VP的流行病学 VP确切的发病率和患病率并不清楚。依据不同 的帕金森综合征研究人群，VP占2%～12%。 帕金森病也可合并WML等脑血管损害。但经病理 学确诊的帕金森病只有1.4%～3.0%合并脑血管损害； 而且脑血管损害与帕金森病的步态障碍并无关联。 VP常合并脑血管病危险因素，如高血压、冠状 动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症、糖尿病、吸烟、高 同型半胱氨酸血症、睡眠呼吸暂停综合征和脑血管 疾病史等。 2 VP的病理 VP病理学特征是存在血管因素所致的脑损害 表现，主要为缺血，出血较为罕见；主要病变部位累 及皮质下脑白质、基底节区、丘脑和中脑。 血管病理改变主要为脂质玻璃样变性等小动脉 硬化；脑组织病理改变主要为腔隙及脑白质损害，伴 严重的少突胶质细胞脱失。其他引起VP的少见病 因，如伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗 传性脑动脉病 （cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CADASIL）、皮质下动脉硬化性脑病 （Binswanger病）、炎性血管病和Fabry病等特殊类型 脑小血管病则各有不同的病理特征。目前VP病理学 诊断尚缺乏统一的标准，与帕金森病的区别是，VP 既没有严重的中脑黑质多巴胺能神经元脱失，也没 有路易小体形成。 3 VP的临床表现 VP发病年龄与帕金森病相近或稍高于帕金森 病；Kalra等分析了25篇截至2009年3月发表的VP文 献，发现VP发病年龄比帕金森病大4～10岁，男性多 于女性。 3.1 运动症状 VP显著的临床特征是双下肢帕金 森综合征，即双侧对称性的步态障碍，表现为步伐变 小、缓慢、不稳，“冻结”现象和起步困难较常见。肌强 直、姿势不稳、跌倒、假性延髓麻痹、膝腱反射活跃、 锥体束征等也较为常见。双上肢一般正常，行走时双 上肢摆动无异常；少数患者双上肢也可受累，表现为 腱反射活跃和姿势性震颤，但静止性震颤罕见。也有 患者表现为双侧掌颌反射阳性。 3.2 非运动症状 认知障碍尤其是痴呆和小便失 禁是最常见的非运动症状，少数患者甚至需要留置 尿管。此外，体位性低血压、便秘、疲劳、睡眠障碍及 情感障碍也有报道。 3.3 其他少见的症状和体征 可见Myerson 征即 眉间叩击征阳性，罕见嗅觉障碍及视幻觉。 3.4 起病形式和病情进展差异较大 部分VP患者 ·全科医学继续教育· 中国血管性帕金森综合征诊断与治疗专家共识 中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组 中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍专业委员会 ·364·全科医学临床与教育 2017 年 7 月 第 15 卷第 4 期 Clinical Education of General Practice Jul. 2017， Vol.15， No.4 由于中脑黑质或基底节区的脑梗死或脑出血，急性 起病，表现为偏侧帕金森综合征，有些可以自行好 转，有些对左旋多巴治疗反应良好。部分VP由于皮 质下脑白质病变，隐匿性起病，表现为双下肢步态障 碍，病情逐渐进展，伴随小便失禁和认知障碍逐渐加 重，多巴胺能药物疗效欠佳。 推荐意见：应详细了解帕金森综合征的起病形 式、发展过程、临床表现、诊疗情况及其与脑血管病 损害之间的关系，了解是否有血管危险因素及其干 预情况，了解是否有脑血管病及其防治情况。应对患 者进行一般体检和神经系统检查，尤其是运动功能、 认知功能、神经心理和自主神经功能评估及检查；同 时，应寻找脑血管病的证据，并排除其他可导致帕金 森综合征的疾病。 4 VP的影像学 4.1 CT与MRI CT与MRI主要显示广泛的脑室周 围白质损害。 CT为低密度影，MRI为T1等或偏低信 号、液体衰减反转恢复序列（FLAIR）和T2高信号的 病灶，伴有基底节区和丘脑为主的腔隙（呈脑脊液样 信号特征，全部序列均为水信号） 以及第三脑室、侧 脑室扩大。新型MRI技术如磁共振波谱分析、弥散 张量成像、静息态功能MRI以及弥散峰度成像等目 前研究较少，对于研究VP病理生理机制及影像学具 有应用前景。 4.2 SPECT 以123I 标记的2β-碳甲氧-3β-4-碘 苯酚-托品（123I -β-CIT）和99mTc标记的托品衍生物 2β［N，N′-双（2-巯乙基） 乙撑二胺基］甲基，3β- （4-氯苯基）托烷（99mTc-TRODAT-1）为示踪剂行纹 状体突触前多巴胺转运体（DAT）显像，帕金森病显 示示踪剂摄取显著降低；而VP一般显示正常。但是， 如果脑血管病变损害了纹状体突触前末梢，VP也可 显示示踪剂摄取下降。因此，对于临床诊断困难的病 例，SPECT结合MRI可以有效鉴别帕金森病和VP。 间碘苯甲呱（123I-metaiodobenzylguanidine，MIBG） 作为示踪剂可显示心脏交感神经的功能。帕金森 病患者总MIBG摄取量减少，而VP显示正常或轻度 减少。以123I标记的碘苯甲酰胺（123I-iodobenzamide， 123I-IBZM） 为示踪剂行多巴胺D2受体显像可用于帕 金森病与多系统萎缩等帕金森叠加综合征的鉴别， 在VP中的表现还缺乏相关研究。 推荐意见：对所有疑诊VP的患者应进行脑结构 影像学检查，如头颅MRI检查，序列包括T1WI、T2WI、 FLAIR；对没有条件进行MRI检查的单位，亦可行 CT检查；对于和帕金森病临床鉴别诊断困难的病 例，结合SPECT DAT显像有助于VP和帕金森病的鉴别。 5 VP的诊断与鉴别诊断 5.1 VP的诊断 目前VP还没有公认的临床诊断标 准，Zijlmans等于2004年提出的诊断标准较为常用， 简述如下：①有帕金森综合征的表现，即必须具有运 动迟缓，并具有下列症状之一：静止性震颤、肌强直 和姿势不稳，姿势不稳排除由原发性视觉、前庭、小 脑及本体感觉异常引起。②具有脑血管病的表现，可 以为脑影像学的表现，也可以是由卒中引起的局灶 性症状和体征。③上述①和②之间必须有关联：卒中 后急性发病或在1年内逐渐出现帕金森综合征的表 现，卒中受累部位主要引起基底节区运动输出功能 增强（苍白球外侧部或黑质致密部）或丘脑皮质通路 功能减低（丘脑的腹后外侧核，额叶大面积梗死），导 致对侧肢体以少动-强直为主要表现的帕金森综合 征；隐匿性起病、由皮质下脑白质损害引起的早期双 下肢步态障碍或认知功能障碍。④排除标准：反复颅 脑外伤；确诊脑炎；起病时有抗精神病药物治疗史； MRI或CT证实脑肿瘤或交通性脑积水；其他原因引 起的帕金森综合征等。 简言之，VP有两种类型，诊断主要依据：①老年 发病，卒中后急性发病或在1年内逐渐出现卒中部位 对侧肢体以少动-强直为主要表现的偏侧帕金森综 合征；②隐匿性起病，早期出现双下肢步态障碍、姿 势不稳或痴呆，上肢症状较轻，无典型的4～6 Hz搓 丸样静止性震颤，脑CT或MRI可见广泛皮质下脑白 质损害，多巴胺能药物疗效欠佳，又称“下半身帕金 森综合征”。 5.2 VP的鉴别诊断 VP需与其他可表现为帕金森 综合征、步态异常及认知障碍的疾病相鉴别：①帕金 森病：帕金森病患者多为单侧起病，症状呈非对称 性，可有典型的4～6 Hz静止性震颤；病程早期少见 痴呆、尿失禁、假性延髓麻痹。多数患者多巴胺能药 物治疗有效。头颅MRI或CT检查多无异常或皮质下 脑白质损害较VP轻微。②进行性核上性麻痹（progressive supranuclear palsy，PSP）：PSP患 者 与 VP 患 者类似，早期即可出现姿势步态异常、锥体束征及认 知障碍。但PSP患者可出现特征性眼球垂直运动障 碍，头颅MRI突出表现为中脑萎缩，典型者呈“蜂鸟” （正中矢状位T1WI MRI）或“米老鼠”（大脑脚水平轴 位 T1WI MRI）样改变。③额叶肿瘤：额叶肿瘤患者 有时可出现与VP类似的步态异常，但患者往往可合 ·365·全科医学临床与教育 2017 年 7 月 第 15 卷第 4 期 Clinical Education of General Practice Jul. 2017， Vol.15， No.4 并其他额叶受损的症状及体征，肌张力增高不明显， 头颅影像学检查可以鉴别。④正常压力脑积水：患者 可出现典型的步态异常、认知障碍、尿失禁的“三联 征”表现，头颅 MRI 表现为脑室扩张与弥漫白质病 变，有时与VP鉴别十分困难；但正常压力脑积水患 者帕金森症候群表现相对不突出，而认知障碍、尿失 禁较VP更严重，行脑脊液引流术效果较VP可能更为 理想。 推荐意见：VP诊断需具备下列3个核心要素：① 帕金森综合征：表现为双下肢步态障碍或偏侧肢体 运动障碍；②脑血管病损害的证据：可以是影像学表 现或由卒中引起的局灶性症状和体征；③帕金森综 合征与脑血管病损害有因果关系：通过询问病史、体 格检查、实验室和头颅影像学检查确定帕金森综合 征与脑血管病损害有因果关系，并能排除其他导致 帕金森综合征的原因。 6 VP的治疗 6.1 帕金森综合征的治疗 6.1.1 多巴胺能药物：部分患者脑血管病变损害了 黑质纹状体通路，多巴胺能药物可以改善帕金森综 合征。由脑白质病变引起的帕金森综合征，多巴胺能 药物以及其他的治疗帕金森病药物疗效欠佳。 6.1.2 其他方法：有一项重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）治疗VP的报 道，显示rTMS可以改善步态障碍。丘脑底核脑深部 电刺激和康复治疗是否有效还缺乏系统的研究。 推荐意见：多巴胺能药物治疗VP可能有效。其 他治疗方法有待进一步研究。 6.2 脑血管病的治疗及血管性危险因素的控制 由脑梗死或脑出血引起的急性VP应按照我国 急性缺血性脑卒中或脑出血诊治指南进行卒中的急 性期处理，并进行相应的二级预防。 对于由脑白质损害引起的慢性VP，抗血小板治 疗还缺乏系统研究。他汀类药物对脑白质损害的作 用尚有争议：他汀类药物对无症状脑动脉狭窄进展 的研究亚组分析显示，辛伐他汀可以延缓严重脑白 质损害的进展；而他汀类药物对高危老年人预防心 脑血管事件的研究结果显示，普伐他汀不能减轻脑 白质损害的进展。其他的他汀类药物尚未见类似研 究。降压对脑白质损害的作用也有争议：替米沙坦 预防卒中复发性研究的亚组分析表明，替米沙坦不 能延缓脑白质损害的进展。而对1319例高血压合并 脑白质损害患者随访4年，发现接受降压治疗者较未 治疗者的脑白质损害进展延缓。培哚普利预防复发 性卒中研究对亚组192例患者进行3年随访，结果显 示血管紧张素转换酶抑制剂培哚普利可以减慢脑白 质损害的进展，但需大规模临床试验证实。 控制各种血管性危险因素，是否可以有效地延 缓VP的进展，尚有待研究。但是，严格控制各种血管 性危险因素对防治卒中及认知障碍是有益的。 推荐意见：急性VP应按照我国相应指南进行卒 中的急性期处理，并进行相应的二级预防。 积极干 预各种血管性危险因素，是否可以有效地延缓VP的 进展，尚有待研究。 6.3 认知功能障碍的治疗 VP患者常合并认知障碍，尤其是痴呆。目前尚缺 少治疗VP伴认知障碍的临床研究，VP认知障碍的治 疗主要依据血管性认知障碍的治疗。多奈哌齐、加兰 他敏、卡巴拉汀等胆碱酯酶抑制剂和兴奋性氨基酸 受体拮抗剂美金刚对于轻中度血管性痴呆（vascular dementia，VaD）患者的认知功能有轻度改善作用，可 用于VaD的治疗。亦有尼莫地平治疗VaD的临床研 究，目前还缺少充分的证据证明其有效性。有临床荟 萃分析结果显示植物提取物银杏制剂对改善VaD患 者认知功能可能有效，但仍需要进一步研究。 推荐意见：胆碱酯酶抑制剂和美金刚对于VaD 患者的认知功能可能有改善作用，植物提取物银杏 制剂对改善患者认知功能可能有效，但对于VP治疗 仍需要进一步研究。 7 问题与展望 VP是临床上常见的帕金森综合征，患者不仅存 在脑血管病，同时影响运动、认知甚至情感及日常生 活能力，严重影响生活质量，给家庭、社会带来严重 负担。目前认为VP有两种类型：①黑质或黑质纹状 体通路的脑梗死或脑出血导致的偏侧帕金森综合 征；②广泛脑白质病变引起的“下半身帕金森综合 征”。前者得到公认，后者仍有较大争议，因为后者主 要依赖于头颅CT或MRI的表现。但是，MRI显示的脑 室周围白质高信号与脑小血管病的病理改变并不一 致。虽然 VP历经近百年研究，但截至目前，VP既缺 乏公认的临床诊断标准及明确的病理诊断标准，又 缺乏大规模的临床研究，仍有大量工作待完善。因 此，要加强对该病的认识，并不断提高诊治水平。同 时，需要围绕VP的病理生理机制、危险因素、临床评 估、影像学评估、预防和治疗证据等，积极开展相关 临床和基础研究，尽早建立临床、影像相结合的诊断 ·366·全科医学临床与教育 2017 年 7 月 第 15 卷第 4 期 Clinical Education of General Practice Jul. 2017， Vol.15， No.4 标准，在此基础上的临床治疗和预防研究才更具有 说服力。 执笔：王丽娟、张玉虎 参与讨论的专家（按姓氏笔画排序）：万新华（中国医学 科学院北京协和医院）、王丽娟（广东省人民医院）、王坚（复 旦大学附属华山医院）、王青（中山大学第三附属医院）、王振 福（解放军总医院）、王晓平（上海交通大学附属第一人民医 院）、王涛（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、王铭维 （河北医科大学第一医院）、卢晓东 （杭州师范大学附属医 院）、叶民（南京医科大学附属明基医院）、叶钦勇（福建医科 大学附属协和医院）、乐卫东（大连医科大学附属第一医院）、 冯涛（首都医科大学附属北京天坛医院）、刘卫国（南京脑科 医院）、刘艺鸣（山东大学齐鲁医院）、刘春风（苏州大学附属 第二医院）、刘军（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、刘鸣 （四川大学华西医院）、刘振国（上海交通大学医学院附属新 华医院）、刘焯霖（中山大学附属第一医院）、孙圣刚（华中科 技大学同济医学院附属协和医院）、孙相如（北京大学第一医 院）、杨新玲（新疆医科大学附属肿瘤医院）、肖勤（上海交通 大学医学院附属瑞金医院）、邹海强（广州军区广州总医院）、 吴江（吉林大学第一医院）、张玉虎（广东省人民医院）、张宝 荣（浙江大学医学院附属第二医院）、张振馨（中国医学科学 院北京协和医院）、陈生弟（上海交通大学医学院附属瑞金医 院）、陈先文（ 安徽医科大学第一附属医院）、陈彪（首都医科 大学宣武医院）、陈海波（北京医院）、邵明（四川省康复医 院）、罗晓光（中国医科大学附属第一医院）、罗蔚锋（苏州大 学附属第二医院）、承欧梅（重庆医科大学附属第一医院）、胡 兴越（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）、徐评议（广州医科 大学附属第一医院）、唐北沙（中南大学附属湘雅医院）、陶恩 祥（中山大学孙逸仙纪念医院）、黄卫（南昌大学第二附属医 院）、商慧芳（四川大学华西医院）、梁秀龄（中山大学附属第 一医院）、彭国光（重庆医科大学附属第一医院）、蒋雨平（复 旦大学附属华山医院）、程焱（天津医科大学总医院）、曾进胜 （中山大学第一附属医院）、谢安木（青岛大学附属医院）、靳 令经（同济大学附属同济医院）、薛峥（华中科技大学同济医 学院附属同济医院） 参考文献略 摘自《中华神经科杂志》2017年第50卷第5期 《全科医学临床与教育》杂志征稿、征订启事 全科医学临床与教育》杂志（ISSN：1672-3686 CN：33-1311/R）是由国家教育部主管、浙江大学主办、浙 江大学医学院附属邵逸夫医院承办的国家级学术性期刊， 列入浙江省卫生厅评审高级卫技职务资格二级医 学卫生刊物名录。 稿件范围：各种常见病和多发病的预防和诊治、全科医学领域的基本理论知识和新进展、全科医学临床 或教育领域的科研成果或阶段性报告、临床诊治经验、医学教育实践总结、急诊急救、相关药物与药理、社区 健康教育、疾病监测和社区卫生管理等，尤其欢迎跨学科的理论与实践、探索与总结。 《全科医学临床与教育杂志》为双月刊，国内外公开发行，大 16 开，120 页，铜版纸印刷，每期订价 10.00元， 全年 60．00 元。 欢迎广大医务工作者和教学工作者征订本刊和投稿。 可向本刊编辑部征订。 地址：浙江省杭州市庆春东路 3 号邵逸夫医院 《全科医学临床与教育》杂志社编辑部 （310016） 电话：0571-86006390 Email：quankeyixue@hotmail.com 投稿唯一官网：www.qkyxlcyjy.cn 《全科医学临床与教育》杂志编辑部 ·消 息· ·367· 《