中国康复理论与实践 2018 年 7 月第 24 卷第 7 期 Chin J Rehabil Theory Pract, Jul., 2018, Vol. 24, No.7 http://www.cjrtponline.com DOI: 10.3969/j.issn.1006-9771.2018.00.002 ·专题· 帕金森病康复中国专家共识① 中华医学会神经病学分会神经康复学组，中国微循环学会神经变性病专业委员会康复学组， 中国康复医学会帕金森病与运动障碍康复专业委员会 执笔：宋鲁平，王强 参与人员：张通1,2 ，李延峰3 ，王鲁宁4 ，陈海波5 ，邵明6 ，宋鲁平1,2 ，王强1,2 ，肖卫忠7 ，邢岩8 ，公维军9 ，方伯言9 ，于洋10， 陈荣杰10，陶恩祥11，陈加俊12，陈军13，冯涛14，杜晓霞1,2 ，何静杰1,2 ，刘璇1,2 ，张庆苏1,2 ，刘惠林1,2 ，刘艺鸣15，刘振国16， 唐北沙17 参与单位：1.首都医科大学康复医学院，北京市 100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院，北京市 100068；3.北京 协和医院，北京市 100730；4.中国人民解放军总医院，北京市 100853；5.北京医院，北京市 100730；6.四川省八一康 复中心，四川成都市 611135；7.北京大学第三医院，北京市 100191；8.航空总医院，北京市 100012；9.首都医科大学 附属北京康复医院，北京市 100144；10.天津市环湖医院，天津市 300350；11.中山大学第二附属医院，广东广州市 510120；12.吉林大学中日联谊医院，吉林长春市 130033；13.兰州大学第一医院，甘肃兰州市 730000；14.首都医科 大学附属北京天坛医院，北京市 100050；15.山东大学齐鲁医院，山东济南市 250012；16.上海交通大学医学院附属 新华医院，上海市 200092；17.中南大学湘雅医院，湖南长沙市 410008 通讯作者：张通、李延峰。E-mail: zt61611@sohu.com (张通)；doctorliyf@163.com (李延峰) 基金项目：1.科技部重点研发项目(No. 2016YFF0201002)；2.北京市自然科学基金重点项目(No. Z170003) [中图分类号] R742.5 [文献标识码] C [文章编号] 1006-9771(2018)07-0745-08 [本文著录格式] 中华医学会神经病学分会神经康复学组，中国微循环学会神经变性病专业委员会康复学组，中 国康复医学会帕金森病与运动障碍康复专业委员会. 帕金森病康复中国专家共识[J]. 中国康复理论与实践, 2018, 24(7): 745-752. 帕金森病(Parkinson's disease, PD)是一种常见于中老年人， 以中脑黑质多巴胺神经元进行性退变为主、多系统受累的缓慢 进展的神经系统变性疾病。PD 主要临床表现分为运动迟缓、 静止性震颤、肌肉僵硬及姿势步态障碍的运动症状，以及认知 情绪障碍、睡眠障碍、二便异常、疼痛和疲劳等非运动症状。 PD的症状复杂多样，常导致多种不同程度的功能障碍，严重 影响患者的日常生活活动能力，造成生活质量下降和工作能力 丧失。目前，药物治疗仍是PD的主要治疗方法，而康复治疗 被认为可以改善 PD 患者多种功能障碍，提高生活自理能力， 甚至有研究报道可延缓疾病的进展。欧美国家已发布了PD康 复的物理治疗、作业治疗和言语-语言治疗指南[1-3] 。本共识参 考国内外相关研究、指南和文献，以世界卫生组织 《国际功 能、残疾和健康分类》 (International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF)的框架为指导，总结 PD 功能障 碍规范化评定和康复方法，以期提高我国 PD 康复治疗水平， 推动PD康复的普及和发展，更好地提升患者生活质量。 1 ICF框架下的PD康复流程 在病史询问和体格检查基础上，根据国际运动障碍协会 (Movement Disorder Society, MDS)的PD诊断标准，明确PD诊 断；然后在ICF框架下，进行PD功能障碍分析、评定和康复。 ICF分类系统将功能状况分为三个维度，即身体功能与结 构、个体完成任务或动作的能力和参与家庭及社会活动的能 力。在ICF中，功能障碍和疾病被认为是健康状况和环境因素 相互作用的结果，继而导致活动功能受限或参与局限[4] 。例 如，疾病和功能障碍严重程度相同的PD患者，在标准环境下 (如检查室内)具有相同的功能(Capacity)，但由于个人因素(如 担心跌倒等)或环境因素(如通道狭窄等)的影响，在自然环境中 的表现能力(Performance)可能会显著不同。 PD患者的运动症状和非运动症状造成一系列不同严重程 度的功能障碍。康复治疗主要针对患者的功能障碍，因此应对 患者的功能障碍进行全面评定，目的是确定患者各种功能障碍 的类型、严重程度和原因，以便制定客观和个体化的康复目标 及计划，进行针对性精准康复治疗。基于ICF分类的PD康复 流程见图1。 网络首发时间：2018-04-13 10:16:45 - 745 -中国康复理论与实践 2018 年 7 月第 24 卷第 7 期 Chin J Rehabil Theory Pract, Jul., 2018, Vol. 24, No.7 http://www.cjrtponline.com 图1 基于ICF分类的PD康复流程图 2 PD功能障碍的评定 2.1 疾病严重程度的评定 应用 Hoehn-Yahr (HY)分期量表可对疾病严重程度进行粗 略分期。该量表根据PD患者的症状和严重程度分为1~5期[5] ， 其中 PD 早期指 HY 1~2 期，中期指 HY 3~4 期，晚期指 HY 5 期[1] 。 应用 MDS 统一帕金森病评定量表(MDS Unified Parkinson Disease Rating Scale, MDS-UPDRS)，可对疾病严重程度进行全 面和详细的评定，内容包括日常生活非运动症状、日常生活运 动症状、运动功能检查和运动并发症四大部分。 2.2 运动功能障碍的评定 运动功能障碍可分为原发性和继发性两大类，其中，原发 性障碍是指由疾病本身所致，而继发性障碍通常由活动减少甚 至不动(主要为废用综合征)或PD药物副作用等因素引起。 2.2.1 躯体运动功能障碍的评定 2.2.1.1 原发性功能障碍的评定 主要应用 MDS- UPDRS 第三部分运动功能检查分量表 (MDS-UPDRSⅢ)相应的条目，对运动迟缓、僵硬、姿势平衡 障碍、步态异常和手功能活动障碍等进行评定。 此外，姿势平衡障碍还可选择改良帕金森病活动量表 (modified Parkinson Activity Scale, M- PAS)[6] 和 Berg 平衡量表 (Berg Balance Scale, BBS)、简易平衡评定系统测试(Mini-Balance Evaluation Systems Test, Mini-BESTest)[7-8] 、功能性前伸试 验(Functional Reach Test, FRT)[9] 、5 次坐立试验 (Five Times Sit to Stand Performance, FTSTS)[10] 、起立-行走计时试验(Timed Up & Go, TUG)[11] 进行评定，也可用动静态平衡测试系统等进 行检测；步态障碍可选择 10 米步行试验(10-metre Walk Test, 10MWT)、6 分钟步行试验(6-minute Walking Test, 6MWT)、新 冻结步态问卷(New Freezing of Gait Questionnaire, NFOG-Q)进 行评定，也可应用三维步态分析进行定量评定；手功能活动障 碍还可选择简易上肢功能检查(Simple Test for Evaluating Hand Function, STEF)和九孔柱测试(Nine-Hole Peg Test, NHPT)[12] 。 上述评定应在“开”期和“关”期分别进行。 2.2.1.2 继发性功能障碍的评定 废用性肌肉萎缩无力常发生于腹肌和腰背肌等躯干核心肌 群，以及四肢近端大肌群，可用徒手肌力检查法(Manual Muscle Test, MMT)进行肌力评定，或用等速和等长肌力测试仪进 行定量评定；关节活动度(range of motion, ROM)受限可用目测 法和量角器测定；体力下降可选择6MWT、Borg主观体力感觉 等级量表(Borg Scale 6-20) [13] 和FTSTS评定。 2.2.2 言语障碍的评定 主要表现为运动过弱型构音障碍。建议使用改良Frenchay 构音障碍评定法(modified Frenchay Dysarthria Assessment, mFDA)进行评定。 2.2.3 吞咽障碍及流涎的评定 2.2.3.1 吞咽障碍 主要为口腔期和咽期受累，表现为咀嚼和吞咽启动缓 慢[14] 。常用饮水试验(Water Swallowing Test, WST)或反复唾液 吞咽测试(Repetitive Saliva Swallowing Test, RSST)进行快速筛 查。对于筛查阳性者，有条件时应使用电视X线透视吞咽功能 - 746 -中国康复理论与实践 2018 年 7 月第 24 卷第 7 期 Chin J Rehabil Theory Pract, Jul., 2018, Vol. 24, No.7 http://www.cjrtponline.com 检查(Video-Fluoroscopic Swallowing Study, VFSS)或纤维光学内 窥镜吞咽功能检查 (Fiberoptic Endoscopic Examination of Swallowing, FEES)进行更直观可靠的检查。 2.2.3.2 流涎 可选择流涎严重程度和频率量表(Drooling Severity and Frequency Scale, DSFS)和帕金森病流涎临床量表(Sialorrhea Clinical Scale for Parkinson's disease, SCS-PD)评定流涎的严重程度。 2.3 非运动功能障碍的评定 通常应用PD非运动症状问卷(Non-Motor Symptoms Questionnaire, NMSQuest)进行筛查，应用 PD 非运动症状评定量表 (Non-Motor Symptom Scale, NMSS)进行整体评定。必要时可选 用特异性评定量表对各种功能障碍做进一步评定。 2.3.1 认知功能障碍 PD患者的认知功能障碍主要表现为注意、执行、记忆和 视空间等方面功能障碍。常使用简易精神状态检查(Mini-Mental State Examination, MMSE)和蒙特利尔认知测试(Montreal Cognitive Assessment, MoCA)进行筛查。可选择帕金森病认知 结局量表(Scales for Outcomes in Parkinson's disease-Cognition, SCOPA- COG) 和 帕 金 森 病 认 知 评 定 量 表 (Parkinson's Disease-Cognitive Rating Scale, PD-CRS)、Mattis 痴呆量表(Mattis Dementia Rating Scale, MDRS)进行综合评定[15-16] 。 2.3.2 情绪障碍 应用贝克抑郁量表(Beck Depression Inventory, BDI)、贝克 焦虑量表 (Beck Anxiety Inventory, BAI)以及汉密尔顿抑郁量表 (Hamilton Depression Scale, HAMD)和汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale, HAMA)进行严重程度评定。 2.3.3 睡眠障碍 可选择 Epworth 睡眠量表(Epworth Sleeping Scale, ESS)、 匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)、帕 金森病睡眠量表(Parkinson's Disease Sleep Scale, PDSS)和快动 眼睡眠行为障碍量表(Rapid-eye-movement Sleep Behavior Disorder Questionnaire, RBDQ)进行评定。有条件时应行多导睡眠 图(Polysomnography, PSG)监测。 2.3.4 疼痛 可选择简明疼痛评定量表(Brief Pain Inventory, BPI)、简化 McGill 疼 痛 问 卷 (Short- Form of McGill Pain Questionnaire, SF-MPQ)和视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score, VAS) 进行评定。 2.3.5 体位性低血压 常用卧立位血压检测方法，分别测量平卧位，起立后 1 min、3 min、5 min时血压。 2.3.6 二便障碍 可用导尿法和膀胱超声检查对尿潴留患者的残余尿量进行 测量。建议行尿流动力学检查明确下尿路功能障碍情况。 2.3.7 疲劳 首选疲劳严重度量表(Fatigue Severity Scale, FSS)，也可以 选用帕金森病疲劳量表(Parkinson's Disease Fatigue Scale, PFS) 和多维疲劳量表(Multidimensional Fatigue Inventory, MFI)进行 评定。 2.4 日常生活活动能力评定 常用改良 Barthel 指数(modified Barthel Index, MBI)对基本 生活活动能力(basic activities of daily living, BADL)如洗涮、洗 澡、穿衣、如厕、转移、大小便控制、进食等进行评定；常选 用功能独立性评定量表(Functional Independence Measure, FIM) 对BADL及认知功能进行评定；常用功能活动问卷(Functional Activities Questionary, FAQ)对工具性生活活动能力(instrument activities of daily living, IADL)如乘车、购物、烹饪、家务等进 行评定。 2.5 参与能力和生活质量评定 可选择 39 项帕金森病生活质量问卷(Parkinson's Disease Questionnaire, PDQ-39)和健康状况调查简表(Medical Outcomes Study Health Survey Short Form-36 Item, SF-36) [17-18] 进行健康相 关生活质量评定。 3 PD的康复治疗 康复治疗的目的：在药物治疗的基础上，加强自我管理和 参与，最大限度地延缓疾病进展，改善各种功能障碍，提高功 能独立性和整体适应性，尽可能减少继发性障碍和各种并发 症，改善ADL，最终改善PD患者的生活质量。 康复治疗应因人而异，需根据PD患者疾病严重程度及存 在的各种功能障碍类型和程度，制定个体化康复目标和针对性 康复治疗措施。对于早期患者，以自我管理和促进积极主动的 生活方式为主，鼓励参加体育运动，如健走[19-20] 、太极拳[21-23] 、 瑜伽[24-25] 和舞蹈[26-29] 等，适度进行有氧训练(如活动平板等)、抗 阻训练以及双重任务训练，改善体能，减少白天静坐，推迟活 动受限的发生。对于中期患者，以进行主动功能训练，维持或 提高活动能力和预防跌倒为主，尤其是平衡、步态和上肢功能 活动训练；可采用心理提示、外部提示和认知运动策略。对于 晚期患者，以维持心肺等重要器官功能为主，同时避免压疮、 关节挛缩和静脉血栓等并发症，及时进行床上或轮椅上的体位 变换，以及辅助下的主动运动训练。 3.1 运动功能康复 3.1.1 躯体运动功能的康复 3.1.1.1 基本康复训练方法 放松训练常用深呼吸法和想象放松法。进行有节奏的躯干 旋转和推拿按摩等方法可改善僵硬的肌群。 关节活动范围训练进行躯干与四肢各个关节全范围的主动 或被动活动，重点是屈曲肌群的牵伸和胸廓的扩张运动。要注 意避免过度牵拉及疼痛。 肌力训练重点训练核心肌群及四肢近端肌群。可利用手法 和器械进行渐进式抗阻训练。 姿势训练重点为躯干屈曲姿势的矫正，如借助姿势镜进行 抗重力伸展训练。 平衡训练包括坐位和立位下三级平衡(一级静态、二级自 动态和三级他动态平衡)训练，可通过重心的高低、支撑面的 - 747 -中国康复理论与实践 2018 年 7 月第 24 卷第 7 期 Chin J Rehabil Theory Pract, Jul., 2018, Vol. 24, No.7 http://www.cjrtponline.com 大小和睁闭眼等调整训练难度；也可以借助平衡板、平衡垫和 平衡仪进行训练。 步态训练重点在于矫正躯干前倾姿势，改善由于追赶身体 重心所致的慌张步态。建议患者行走时抬头挺胸，足跟先着 地，可借助姿势镜进行原地高抬腿踏步和双上肢摆臂训练，改 善上下肢协调性。可通过增大步幅、增快步速、跨越障碍物、 绕障碍行走和变换行走方向等方法调整步行训练难度。 转移训练包括床上翻身和平移、床边坐起、坐位起立和床 椅转移等训练。晚期患者应在床上定时翻身，可进行床椅间体 位变换训练。 手功能活动训练重点进行够取、抓握和操控物体训练，提 高活动的速度、稳定性、协调性和准确性。如用不同大小、形 状、重量和材质的杯子(纸杯和玻璃杯等)喝水，使用各种餐具 和扣纽扣等。 3.1.1.2 特异性康复训练方法 双重任务训练通常为步行的同时进行另一项运动或认知任 务训练，如行走时举着一个盛满水的杯子(步行与携带双重任 务)，或边走边说出以“发”字开头的词语(行走与言语流畅性 双重任务)。在疾病早期，PD 患者在双重任务中仅有轻微障 碍，应鼓励进行双重任务训练，通过逐渐增加训练难度，提高 同时执行双重或若干任务的技能；在中晚期，双重任务常明显 影响活动或任务质量，应尽量避免或减少双重任务，使其专注 于执行当前的活动或操作任务。 运动策略包括心理提示、外部提示和认知运动三种策略， 训练时强调任务特异性，最适合在PD患者活动受限的场合进 行训练，最好是在该场合，或尽可能模仿该场合。运动策略训 练方法如下。 心理提示策略训练要求将注意力有意识地集中于当前任 务，以改善运动表现。如要求患者学会步行时要想着迈大步， 转弯时要转大弯，写作时写大字[30] 。 外部提示策略训练利用视觉、听觉、本体觉或触觉等外部 提示，可帮助患者启动运动或促使运动继续进行[31] ，有助于改 善起步困难和冻结步态。听觉提示可以是节奏感强的进行曲、 节拍器或口令等；视觉提示主要为类似斑马线的线条、人行道 的瓷砖或地板图案等；本体觉提示通常为振动腕带的有节奏振 动[32] 。 认知运动策略训练，又称复杂运动序列训练，是指通过将 复杂运动分解成多个简单步骤，让患者集中注意力按顺序逐步 完成这些动作[33-34] ，以改善复杂动作的执行困难，尤其是转移 能力。通过指导和示范进行针对性训练，鼓励患者在开始运动 或完成任务前，通过运动想象和内心演练来预演这些步 骤[31,33,35] 。 3.1.2 言语功能训练 重点针对言语产出的呼吸系统(腹式和胸式呼 |
