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一、检案摘要

据委托人称及送检材料载：2024年8月18日SS被人用刀扎伤，经抢救无效死亡。现委托人委托我院对上述事项进行专家论证、分析。

二、技术规范

依据《司法鉴定程序通则》（司法部令第132号）相关内容，参照《民法典》、《医疗损害司法鉴定指南》、《医疗损害司法鉴定技术指南》、《医疗损害鉴定学》、《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》及《中国急诊感染性休克临床实践指南》、《负压封闭引流技术腹部应用指南》、《急诊开放性伤口冲洗专家共识》、《胸腔积液诊断的中国专家共识》、《腹壁切口缝合技术与缝合材料选择中国专家共识》等相关内容和方法，遵循法医学科学理论并结合临床、司法鉴定实践等，对送检资料进行全面分析，综合审定。

三、分析说明

根据现有送检材料，综合分析如下：

（一）关于对A医院诊疗行为的评价

1.临床除常规影像学和超声检查腹部外，腹腔穿刺或灌洗对腹腔损伤的诊断有很大帮助。在复合性多脏器损伤者，术前探查一时难以作出全面诊断时，在探查过程中应须仔细、全面探查，以防漏诊，必要时需行腹腔灌洗避免漏诊。

依据“患者于2024年9月3日外院手术记录：...经原切口探查可见肠管唇状外翻，伴随消化液渗出，原吻合口附近两处溃疡穿孔”，分析认为，不能排除A医院存在因检查不全面导致上述肠管破口漏诊或存在缝合不确切的可能性。

2.胸腹部复合损伤患者术后应严密观察病情变化。禁食、持续胃肠减压、补液、维持水、电解质平衡，保持胸腔闭式引流通畅，合理应用大剂量广谱抗生素防止腹腔感染和切口感染。修补术后应彻底冲洗胸腹腔，放置腹腔引流管。

病历所载医方所施关于诊疗计划（如止血、减轻脑水肿、营养神经、抗炎、止痛）欠规范，不利于后期感染的有效控制。依据外院手术记录见原胸部手术切口“脓苔”，手术探查可见腹膜裂开、肠瘘、刀口呲开，脐周脓腔，腹腔粘连严重等，不排除医方无菌操作不严谨、灌洗不彻底及手术缝合操作过程不符合常规的可能。

3.依据相应专家共识，对所有急诊开放性伤口均应常规进行冲洗。伤口冲洗前首先应根据受伤机制及患者临床表现进行评估，对于急性开放性伤口累及胸腹腔等特殊部位时，伤口冲洗应遵循相应专科的规范或原则，最好由专科医师或在专科医师协助下完成。压力冲洗通过借助水流力量可有效清除伤口内的各种颗粒物及血凝块，并达到剥离伤口表面纤维蛋白膜的目的，以预防伤口感染及促进伤口愈合。目前多数学者认为5～8 PSI的冲洗压力适合多数伤口的冲洗需要。对于污染不重、受伤的患者，可考虑使用中等压力（5～8 PSI）进行伤口冲洗。故，急诊开放性伤口应进行伤口冲洗以去除伤口内致病微生物及异物，减少感染风险，促进伤口愈合。生理盐水是使用最广泛的伤口冲洗液，适用于绝大多数急诊开放性伤口冲洗。急诊开放性伤口冲洗不推荐使用抗菌素溶液。包括预防性抗生素建议持续使用24h。

审阅送检病历，分析认为，医方对患者伤口评估、冲洗的记录不详，不排除存在因对伤口处理不规范后并发后期伤口感染的可能。

综上，分析认为，医方在诊治过程中存在一定过失行为，该医疗过失行为与患者死亡后果存在一定因果关系，医疗过失原因力大小建议为“轻微～次要作用”。

（二）关于对B医院诊疗行为的评价

1.本案患者为腹腔脏器（如胃破裂、肝破裂、结肠破裂、膈肌破裂）及膈肌联合损伤，其主要为腹腔损伤，胸腔脏器如心脏、肺脏、气管、食管及大血管均未见损伤，故推荐应于9月1日前分诊或尽快转诊于普外科或创伤科就诊为宜。同时，如上所述，此类患者术后应继续保持胃肠减压，补液，维持水、电解质平衡，但医方诊疗行为存在延迟。

2.围手术期（术后）护理要点一般包括：观察意识状态、生命体征及病情变化，观察伤口敷料有无渗出、引流管的类型、位置、是否通畅，观察引流液的颜色、性质、量，皮肤受压情况等。观察有无疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆以及尿潴留等常见的术后反应，并遵医嘱给予处理。协助床上翻身、叩背。腹腔引流的护理包括：评估患者的病情及腹部体征。观察引流是否通畅（如定时挤捏引流管，保持引流通畅，防止引流管打折、扭曲、受压）、引流液的颜色、性质和量（发现引流量突然减少或增多、颜色性状改变，患者出现腹胀、发热、生命体征改变等异常情况应立即报告医生）。准确记录 24h 引流量，观察伤口敷料处有无渗出液。意识状态、精神不佳者，积极行胸腹部CT或超声排除因原手术修补不确切并发切口瘘等情形。

患者于2024年8月19日转入该院，意识状态不佳，辅助检查显示双侧气液胸、左侧为著，提示需临床密切观察胸腔内气体是否存在动态吸收减少、液体引流后是否短时间内减少。8月30日CT回报显示左侧液气胸、右侧胸腔积液，经肛门排出血水样液体，提示胸腔内感染渗出引流不充分，及肠瘘可能。8月23日T升高至39.2℃，嗜睡，8月25日伤口换药可见切口红肿、脓性液体（100ml），8月31日腹部切口可见脓腔（脓液约50ml、深达6cm），9月1日胸部切口见脓苔，刀口呲开，提示医方对于手术切口护理、观察不仔细、处理不到位，历经较长时间后逐渐形成较大脓腔并发感染。患者在发生腹部手术切口疝时医方采取措施处理欠规范，需规范全静脉营养积极纠正水电酸碱平衡及抗生素的抗感染治疗。

3.患者入院时双肺炎症、挫伤，由于不同病原体感染患者的死亡率和治疗方法不同，因此，在进行病原学诊断之前需早期识别细菌和其他病原体。对于重症CAP患者，在抗生素使用前，推荐进行痰培养、血培养、胸腔积液培养、肺炎链球菌和军团菌的尿抗原检测，以及肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒的多重PCR检测。重症CAP是一种严重、病死率高的感染性疾病，起源于肺部，可快速进展、进而出现呼吸衰竭，同时其并发的全身炎症反应综合征、多脏器功衰竭等可严重威胁患者的生命。因此，早期识别重症CAP对于及时治疗、改善预后至关重要。及时地给予患者正确的起始治疗十分重要，延迟治疗可造成多种危害(病死率增加、住院日延长和医疗总花费显著增高等。一般推荐尽早给予抗菌治疗，且重症CAP患者需在1h内进行抗菌治疗。住院非EICU患者推荐的抗菌治疗方案青霉素类/β-内酰胺酶抑制剂(如大剂量阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦1.5-3g iv q6h等)或头孢菌素类(如注射头孢曲松1g-2g iv q24h，头孢噻肟，严重感染患者：2g-3g iv q6h-q8h等)联合大环内酯类(如阿奇霉素、克拉霉素等)；呼吸喹诺酮类(如莫西沙星、左氧氟沙星等)。结合呼吸支持治疗。心包积液应考虑急性心功能不全。当出现急性心力衰竭时，应立即纠正缺氧：将患者床头缓慢抬高，使患者呈最舒适的半卧位或端坐位；将氧流量增加到6-8mL/min，可使用25％-35％浓度乙醇湿化吸氧30min，以促使肺部水肿的消退。严重缺氧不改善用面罩正压给氧，吸入氧浓度为40％-60％；并使用强心剂、血管活性药物与利尿剂等药物治疗；严格控制输液速度及剂量，应用洋地黄时静脉推注速度应减慢，每次推注时间≥5min；及时纠正电解质平衡紊乱。

本案患者死亡原因融合性小叶性肺炎，审阅送检病历，分析认为，医方对于患者肺炎的治疗欠及时、欠规范，不符合诊疗常规，存在医疗过失行为。

4.腹腔开放疗法是指术后敞开腹腔不关闭切口、或主动打开腹腔的一种治疗手段。术后切口裂开后亦可采用腹腔开放疗法。当患者出现严重腹腔感染或腹部创伤时，在手术控制住出血或感染后，若出现生命体征不稳定，可选择将腹腔敞开不缝合；或在感染与创伤术后数天发生严重腹腔高压时，主动拆开切口缝线敞开腹腔。这一疗法可迅速减轻腹腔压力，恢复内脏灌注压，及时清除感染坏死组织，有效止血并处理肠外瘘等并发症。故认为，医方在肠瘘、腹腔严重感染的情况下，选择治疗的可选替代医疗方案的知情告知不充分，同时对患者内稳态监测及营养支持措施欠充分。

（三）患者自身伤情特点

患者自身胸腹部、肢体联合多发损伤、开放性损伤并胃肠脏器损伤，客观上伤情严重且容易出现污染后感染。

综上所述，结合当时、当地医疗技术水平及尸检结果，分析认为，B医院对患者SS的诊疗行为存在一定医疗过失；该医疗过失与患者的损害后果（死亡）之间存在一定因果关系；医疗过失原因力大小建议为“轻微～次要作用”。