150 World Latest Medicne Information (Electronic Version) 2015 Vo1.15 No.65 ·经验交流· 肩难产、巨大儿与臂丛神经损伤的原因分析及临床对策 刘桂芬，董秀云 （山东省淄博莲池妇婴医院，山东　淄博　255000） 摘　要：随着我国二胎生育率的不断放开，国家制定了一系列降低剖宫产率，促进自然分娩的制度和措施。本人在临 床妇产科第一线工作近三十年，通过身边无数个自然分娩及剖宫产分娩的案例，发现在产科工作中顺产的风险远远超 过剖宫产，尤其在处理妊娠合并巨大儿、肩难产等妊娠并发症时是考验产科医师技能的关键，并从中得到很多亲身体 会和启示，现将工作中遇到的巨大儿、肩难产、臂丛神经损伤的病历进行分析、总结，以便更好地提高产科工作质量， 降低剖宫产率，促进自然分娩。 关键词：肩难产；巨大儿；臂丛神经损伤 中图分类号：R714.4　　　　文献标识码：B　　　　DOI：10.3969/j.issn.1671-3141.2015.65.126 1　基本资料 　　2015 年 1 至 4 月份我院共分娩 858 人，其中巨大儿 100 例，占 11.7%，巨大儿剖宫产 51 例，顺产 49 例，肩难产 1 例， 锁骨骨折 1 例。 2　肩难产的概念 　　胎头娩出后，胎肩被崁顿在耻骨联合上方，用常规助产 方法不能娩出胎儿双肩，成为肩难产。 3　肩难产高危因素分析 3.1　巨大儿。孕妇肥胖，营养过剩，彩超对胎儿大小估计 误差，医务人员估计错误等，分娩时容易导致肩难产、锁骨 骨折，新生儿颅内出血。 3.2　 糖 尿 病。 妊 娠 期 糖 尿 病 发 生 巨 大 儿 的 几 率 达 25%~42%[1] 。GDM 孕妇过胖或体重指数过大是发生巨大儿 的重要危险因素，难产、产道损伤、手术产率增高。 3.3　过期妊娠。当孕妇过期妊娠，胎盘功能良好，维持胎 儿继续生长，25% 生长为巨大儿，5.4% 生长为超大儿（大 于 4500g）[2] 。 3.4　孕妇骨盆解剖结构异常、骨盆骨折史、骨盆畸形等原 因导致胎儿不能正确适应产道，容易造成肩难产。 3.5　产妇自身因素。高龄产妇，骨盆的关节及韧带在临产 后不能有效扩张，继发性宫缩乏力导致产妇体力消耗过大等 原因也容易造成肩难产 [1] 。 3.6　产程的观察与处理。第一产程活跃期延长，第二产程 延长，使用胎头吸引器等阴道助产，是影响肩难产的危险因 素；其次产程过急，胎肩来不及旋转，不能适应产道，孕妇 宫缩过强，胎儿娩肩时被骨盆挤压导致臂丛神经麻痹。 4　肩难产的预防及处理 4.1　对巨大儿的筛查、估计、预防。设立高危妊娠管理门诊， 实行首诊医师负责制，对妊娠期糖尿病孕妇进行营养指导，进 入营养门诊，有效控制血糖，控制产妇体重，减少巨大儿的发生。 如孕周 40 周以上，腹围 + 宫高 >140cm，彩超提示胎头双顶径 大于 9.7cm 以上，胎儿腹围大于头位、胸围，应引起高度重视。 4.2　加强医务人员临床诊断技术的培训。提高诊断巨大儿 的能力，预防肩难产的发生。根据孕龄、孕周、孕产史、产 妇身高、骨盆大小、结合彩超、腹型、腹壁脂肪厚度、先露 部高低、羊水多少在产前进行全面评估，减少误诊率。 4.3　分娩方式的选择。一旦诊断巨大儿，以剖宫产结束分娩较 为安全，但也不排除因剖宫产造成的新生儿锁骨骨折、臂丛神 经损伤。尤其是高龄初产妇，宜尽早剖宫产结束分娩，除非骨 盆宽大，特别是经产妇，产程进展顺利，也可经阴道试产，但 防止会阴重度裂伤，必要时可行会阴切开，预防肩难产的发生 [2] 。 4.4　产程的观察。通过临床产程观察，巨大儿第一产程活 跃期延长，第二产程延长，产妇容易出现继发性宫缩乏力， 胎头内旋转受阻，此时缓慢低剂量静脉滴注缩宫素加强宫缩， 根据胎方位徒手旋转胎头起到一定的作用。但是预防产程进 展过快，软产道来不及充分扩张而造成的重度损伤，避免胎 肩来不及旋转而加重肩难产的发生。当胎儿大小正常，头、 手复合先露，而产妇的骨盆相对狭窄时，胎儿快速通过产道， 此时接产人员要沉着、冷静，避免慌乱，使胎肩缓慢娩出。 5　肩难产的处理流程 5.1　缓慢处理第二产程，当胎头娩出后要等待下次宫缩来 临，使胎肩先自主旋转，避免过早干涉胎肩的娩出 5.2　会阴切口要足够大，必要时行双侧阴部神经阻滞麻醉， 双侧会阴切开。 5.3　屈大腿，使产妇的双腿极度屈曲，贴近腹部，双手抱膝， 减少骨盆倾斜度。 5.4　耻骨联合上加压。助手在产妇耻骨联合上方触到胎儿 前肩部位，并向后下方加压，不要用暴力，持续缓慢的加压。 5.5　旋转胎肩。助手以食、中指伸入阴道紧贴胎儿后肩将 后肩向侧上旋转，助手协助将胎头同方向旋转，当后肩旋转 到前肩位置时娩出。 5.6　牵后肩法，助产者手沿骶骨甲深入阴道握住胎儿后上 臂，使其肘关节屈曲于胸前，以洗脸的方式娩出后肩。 5.7　四肢着地趴位法。当用以上方法不能解决时，应快速 在麻醉下行剖宫产协助阴道操作结束分娩。重要的是以上操 作顺序不能颠倒，处理时需要有经验的产科医师协助，避免 在腹部过早加压，避免用力牵拉胎头，避免锁骨骨折、臂丛 神经损伤。上述资料中肩难产的处理及时、得当，未造成臂 丛神经损伤。但在锁骨骨折的病历中，虽无肩难产的发生， 但有过早在耻骨上腹部加压的过程，要吸取经验教训。 6　臂丛神经损伤类型及预后 　　60~70% 是属于臂丛神经麻痹，由第 5、6 颈神经受损引 起，多为一过性，一般在 1~3 个月痊愈，少数患儿神经完全 断裂，造成患儿终生残疾，一般发生在超大儿肩难产及无接 生经验的助产人员接产时，损伤的类型分为上臂型、前臂型、 全臂型，不同类型的损伤预后各不相同，损伤的类型不同， 患儿的临床表现各不相同，如患侧肢体垂腕征、前臂不能外 展、肘关节不能屈曲、手臂不能上举、肩关节不能上提等功 能障碍。所以，要加强接产技术的演练，有效避免肩难产及 臂丛神经损伤的发生。避免给家属及患儿带来不必要的精神 损害和肉体的痛苦。 参考文献 [1]　潘兰玲，巨大儿 597 例临床分析 [j]. 中华临床妇科与产科杂 志 .2006（3）. [2]　张荣花，新生儿臂丛神经损伤 6 例分析 [j]. 苏州医学院学报，2000， 20（8）.