肩难产致臂丛神经损伤1例 何洪1，兰洪明2 (1．广安区人民法院，四川广安638000；2．广安世纪司法鉴定中心，四川广安638000) 1 案例 杨某，男性，10岁，学生。1998年5月18日，杨某在某妇幼保健院阴式娩出，出生后发现左 上肢无自主运动，左手无握力，后经多家医院住院手术治疗无好转。为确定左上肢瘫痪与分娩助产 过程有无因果关系，委托人特委托行法医学鉴定。 产科记载：邓某，女，24岁，因40周孕待产，于1998年5月18日阴式头位分娩。分娩时， 胎头出于阴道口外，由于胎肩、背过大，被“用力”牵引头部娩出。分娩查体：婴儿无颈部、头部 损伤，无窒息，经吸痰婴儿哭声好，面色红润；包扎脐带后发现左上肢无握力，左手腕无自动现象， 查骨骼未发现异常。当时临床考虑为：左上肢重症肌无力，左上肢神经受压过久麻痹。 目前杨某左上肢肌肉萎缩，左肩发育差，左上肢瘫痪，肱二、三头肌肌力、伸腕伸指肌力、屈 指肌力、手内在肌力均为3级，左上肢感觉较对侧减退，尤以手部为甚；左上肢较右上肢缩短7cm。 2讨论 臂丛神经损伤，多因外力牵拉引起。当外力使头部和肩部向相反方向分离时(或称颈肩分离)， 容易引起臂丛神经损伤。当上肢过度向外、上伸展时，可致臂丛神经牵拉伤，多引起(内侧束支配 的)正中神经和尺神经所支配的肌肉瘫痪，甚致牵累桡神经支配的区域，所致损伤相当严重，一般 导致整过上肢肌肉萎缩、肢体残废。当臂丛神经牵拉受损时，亦可引起(后束支配的)桡神经和腋 神经等损伤，由于桡神经在肱三头肌外侧头的外缘，穿过外侧肌间隔，在肱肌与肱桡肌之间向肘前 方，分成深、浅两支。当上臂遭受外力作用时，可造成桡神经在外侧肌间隔处受损。 肩难产的助产术有胎头牵引、压前肩抽后肩、旋转胎肩、断锁骨、必要时剖宫产等助产方式。 在采用胎头牵引助产术时，只能缓缓牵引胎头以娩出前肩，注意牵引的力量不宜过大，以免引起臂 丛神经麻痹、颈部血肿、颅内出血、锁骨骨折；新生儿出生时因臂神经丛受伤引起部分性或完全性 麻痹称臂丛麻痹。在头位产时，当肩部不易产出而用力拉头部时或在臀位产时拉手臂或躯干时发生。 本例邓某分娩过程中，胎头先露，由于胎儿肩、背过大形成肩难产，然而该院在采用的胎头牵 引助产术时，医生、助手、家属三方却“用力”牵引头部，因家属用力牵引胎儿头部，没有助产经 验无法适度控制牵引力度，导致胎儿出生时左侧臂丛神经损伤麻痹。目前遗留左上肢肌肉萎缩，左 肩发育差，左上肢瘫痪，肱二、三头肌肌力、伸腕伸指肌力、屈指肌力、手内在肌力均为Ⅲ级，左 上肢感觉较对侧减退，尤以手部为甚；左上肢较右上肢缩短7cm；完全符合上述臂丛神经损伤的机 理和临床表现，因此认为，杨某左上肢瘫痪与分娩助产过程中“用力”牵引头部存在直接因果关系。