关于医疗损害司法鉴定的指引

本市从事法医临床和法医病理医疗损害鉴定的司法鉴定机构和司法鉴定人，在鉴定受理和实施中应遵循以下指引，切实加强鉴定过程管理，持续提升鉴定技术能力，有效保证鉴定文书的规范性和科学性。

1.鉴定受理要求：对属于本机构司法鉴定业务范围、鉴定用途合法、提供的鉴定材料能够满足鉴定需要的医疗损害纠纷案件，不得随意退卷。确需退卷的，应依照《司法鉴定程序通则》相关条款的规定，出具《退卷函》。委托人为人民法院或行政机关、调解机构的，鉴定人可与委托人进行必要的沟通，委托人确有需要且鉴定人具有相应能力时，可以适当方式提供对案件的初步分析意见和处置建议。

2.技术能力评估：在审查送鉴的医疗损害纠纷案件时，如遇有对案件中所涉主要专科或专业问题不了解、不熟悉的情况，鉴定人应慎重处置，充分评估自身及所在机构的技术条件和鉴定能力，确实难以出具明确鉴定意见的，不予受理鉴定。

3.鉴定领域划分：涉及医疗损害所致患者残疾等级和护理期、休息期、营养期的鉴定，或者与医疗损害纠纷有关的其他专门性问题，分属所对应的司法鉴定领域、分领域或项目。例如：

委托病理组织的身源鉴定，应属法医物证鉴定领域；

委托电子病历真实性的鉴定，应属电子数据鉴定领域；

委托医疗损害所致残疾等级鉴定，应属法医临床残疾等级鉴定分领域(0202)；

委托医疗损害后的“三期”鉴定，应属法医临床赔偿相关分领域(0203)。

4.鉴定实施原则：需要通过尸体解剖、尸表检验或者器官/组织切片检验进行死亡原因鉴定、分析的医疗损害纠纷案件，均应属法医病理医疗损害鉴定的范畴。

以组织病理学诊断为主要争议的案件，属法医病理医疗损害鉴定的范畴；组织病理学诊断并非主要争议的案件，可以实施法医临床鉴定，但法医临床鉴定人应咨询具备法医病理执业资格的鉴定人或具有相应经验的病理专家（医师）的意见。

下列情况可以选择实施法医临床或法医病理医疗损害鉴定：

患者已经死亡，由于条件所限或者其他各种原因，无法通过尸体解剖、尸表检验或者器官/组织切片检验进行死亡原因的鉴定、分析，而医患各方对死因有争议，鉴定人审核后认为根据所提供的病历资料尚可进行死因推断的，一般宜实施法医病理医疗损害鉴定。若需选择法医临床医疗损害鉴定的，鉴定人须谨慎处置，应就死因推断问题咨询具备法医病理执业资格的鉴定人或具有死因分析经验的病理专家（医师）的意见，保留相关记录。同时，宜尽可能就死因推断意见向医患各方作出必要的说明，取得知情和同意。

就医疗机构对精神疾病患者作出的精神科诊断及相应治疗存在争议的医疗损害纠纷案件，应属法医精神病医疗损害鉴定的范畴。

医疗机构在实施精神科诊疗期间，患者发生非精神科疾病引发争议的情形（如精神疾病患者在治疗期间突发急性冠脉综合征导致死亡，医患双方对其抢救过程有争议)，可根据上述原则选择实施法医病理或者法医临床医疗损害鉴定。

具有法医病理、法医临床和法医精神病领域中医疗损害鉴定分领域执业资格的鉴定机构和鉴定人在相关鉴定活动中应遵循如下原则：

(1)医患各方对患者死亡原因不存在争议（如临床已作出死亡原因诊断意见，医患双方对死因均无异议，且鉴定人审核后也认可)；

(2)医患各方的争议与患者的死亡原因无明确的关联。上述情况均应在相关记录上签字确认。

5.医患陈述听取：参照《医疗损害司法鉴定指南 ∥(SF/To097-2021)》，医疗损害纠纷案件的鉴定，一般均宜听取医患各方的陈述意见，以确认鉴定材料和医疗过程，了解争议焦点和双方意见。陈述过程需记录、签名并存档；通过远程视频方式听取医患陈述意见的，保留相应视频记录。但是，听取医患各方陈述意见的环节并非受理医疗损害鉴定的必要条件，医患中任何一方无正当理由拒不参加陈述会的，不是终止鉴定的理由。

6.临床专家咨询：医疗损害纠纷案件的鉴定，原则上均应咨询适格的临床专家的意见，涉及多门临床学科的，临床咨询专家和鉴定人的技术能力应覆盖所有专业学科。咨询专家应针对咨询问题提供书面意见并说明依据和理由，相关记录保留存档。鉴定人要善于针对案件的技术关键争议点向咨询专家提出专业问题，在充分理解并吸收专家意见的基础上完成鉴定意见书的制作。

7.专家意见处理：咨询专家的意见是形成鉴定意见的重要参考，但鉴定人对鉴定意见承担技术和法律责任，鉴定人不得以专家意见作为推诿责任的理由。遇有咨询专家之间意见不一致、或者鉴定人对专家意见持有不同观点时，应报告机构的技术负责人或其授权的复核人，通过增加咨询专家，或者扩大范围充分讨论后形成最终意见。上述过程均应保留记录并存档。

8.鉴定意见书制作：《司法鉴定意见书》的制作，除了遵循司法鉴定文书规范的一般规定，“分析说明”中应采用适当、有效的方法，做到依据充分、评价客观、逻辑清晰、重点突出、层次分明，并避免过于赘述。论证要点如下：

(1)高度概括、凝练地回顾涉及争议的诊疗过程，参照《医疗损害司法鉴定指南》(SF/T0097-2021)的建议，规范表述患者的损害后果。

(2)医疗过错的证明过程，一般宜遵循“医学三段论”的逻辑学基本原则，进行循证推理，即以具体的法律法规、部门规章、诊疗规范和常规作为论证的大前提，以医务人员诊疗活动中的具体行为作为小前提，在此基础上作出医方是否存在违反具体规定、注意义务或告知义务等医疗过错行为的论证意见。确实难以应用上述原则时，也可采用溯因推理，此时需尽可能排除其他各种常见原因。

(3)对医疗过错行为与患者损害后果之间因果关系的分析和原因力大小的评定，应清晰阐述医疗过错行为对损害后果形成的影响（如损害后果或风险是否可以预见、能否避免等），以及医疗过错原因力减免的理由（如医疗固有风险、患者的配合程度、患者自身疾病的严重性和复杂性、患者自身疾病或体质的特殊性、当时医疗水平或条件的限制等)，遵循“必要条件因果关系”“相当因果关系”等基本理论和方法，参照《医疗损害司法鉴定指南》相关规定，判定医疗过错行为与患者损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小。

(4)存在与患者损害后果无关的其他医疗过错行为时，宜另行说明，避免引起歧义。

9.百分比参与度表述：通常情况下，在《司法鉴定意见书》中不提倡以百分比参与度的形式表述医疗过错行为对患者损害后果的作用程度。确遇有此类委托鉴定事项时，可在鉴定意见书的显著位置（如文中或文末)注明：“（过错）百分比参与度属学理分析，仅供参考”。

10.损害后果评定：实际鉴定中，在评定医疗过错行为对患者损害后果的原因力大小时，不建议直接将“丧失生存机会”“丧失康复机会”作为患者的最终人身损害后果，而应以死亡或残疾等作为损害后果。