感染性心内膜炎外科治疗中国专家共识 中华医学会胸心血管外科分会瓣膜病外科学组 通信作者：董念国 Ｅｍａｉｌ：ｄｏｎｇｎｉａｎｇｕｏ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ 徐志云 ｚｈｉｙｕｎｘ＠ｓｍｍｕ．ｅｄｕ．ｃｎ 凤玮 ｆｅｎｇｗｅｉ＠ｆｕｗａｉ．ｃｏｍ 肖颖彬 ｘｉａｏｙｂ＠ｔｍｍｕ．ｅｄｕ．ｃｎ 孟旭 ｍｘｕ＠２６３．ｎｅｔ ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｃｎ１１２４３４２０２２０１２６０００２５ Ｃｈｉｎｅｓｅｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｉｎｆｅｃｔｉｖｅｅｎｄｏｃａｒｄｉｔｉｓ ＧｒｏｕｐｏｆＶａｌｖｅＳｕｒｇｅｒｙ，ＣｈｉｎｓｅｓＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒＴｈｏｒａｃｉｃａｎｄＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＳｕｒｇｅｒｙ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＤｏｎｇＮｉａｎｇｕｏ Ｅｍａｉｌ：ｄｏｎｇｎｉａｎｇｕｏ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ ＸｕＺｈｉｙｕｎ ｚｈｉｙｕｎｘ＠ｓｍｍｕ．ｅｄｕ．ｃｎ ＦｅｎｇＷｅｉ ｆｅｎｇｗｅｉ＠ｆｕｗａｉ．ｃｏｍ ＸｉａｏＹｉｎｇｂｉｎ ｘｉａｏｙｂ＠ｔｍｍｕ．ｅｄｕ．ｃｎ ＭｅｎｇＸｕ ｍｘｕ＠２６３．ｎｅｔ ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｃｎ１１２４３４２０２２０１２６０００２５ 感染性心内膜炎（ｉｎｆｅｃｔｉｖｅｅｎｄｏｃａｒｄｉｔｉｓ，ＩＥ）是由 细菌、真菌或其他病原微生物（病毒、衣原体等）感 染产生的心脏瓣膜和／或心脏内膜炎症。美国人群 年发病率约 １５／１０万，近年有所上升［１］ ；欧洲人群年 发病率 ３～１０／１０万，其中 ７０～８０岁老年人群年发病 率达 １４５／１０万［２］ 。我国随着人口老龄化，老年退 行性心脏瓣膜病患者比例增高，心内置入物及血管 内检查增多，ＩＥ发病率呈明显增长趋势，但尚无确 切流行病学数据［３］ 。 ＩＥ病死率高、预后差。自 ２０世纪 ６０年代以 来，瓣膜手术成为治疗 ＩＥ的主要方式，５０％以上的 ＩＥ患者接受了瓣膜手术。ＩＥ手术风险居所有心脏 瓣膜手术首位，不同心脏外科中心报道疗效差异较 大［４］ 。ＩＥ诊治应由多学科团队（主要包括心外科、 心内科和感染科）合作完成，根据具体临床情况邀 请神经内科、神经外科、放射科或其他专科医师共同 参与。ＩＥ外科治疗应围绕明确手术指征、评估手术 风险、判断手术时机、规范手术技术及围手术期管理 等方面综合考虑。 本共识由中华医学会胸心血管外科分会编写， 瓣膜病外科学组负责实施，综合心血管外科学、心脏 病学和感染病学领域 ＩＥ治疗相关内容，分析国内、 外相关研究成果，结合国内现状与专家组经验，评估 各种诊疗方法的证据与推荐等级，重点阐明 ＩＥ围手 术期所面临的关键问题，为我国心血管外科医师提 供策略及建议，提升我国 ＩＥ外科精益化诊疗水平。 本共识按照国际通用方法，标示了应用推荐等 级及证据水平分级。推荐等级：Ⅰ类：已证实和／或 一致公认有效；ⅡＡ类：有关证据／观点倾向于有用 或有效，应用这些操作或治疗是合理的；ⅡＢ类：有 关证据／观点尚不能被充分证明有用或有效，但可以 考虑使用；Ⅲ类：已证实和／或公认无用或无效，不推 荐使用。证据水平分级：Ａ级：证据来源于多中心随 机对照试验，或 ｍｅｔａ分析，或大型注册数据库；Ｂ 级：证据来源于单个随机对照试验或非随机研究；Ｃ 级：证据来源于专家经验或病例报告。 共识专家组对本共识各部分内容的共识认可度 总结如下：第一部分感染性心内膜炎诊断标准： １００％；第二部分感染性心内膜炎外科手术指征及时 机：１００％；第三部分感染性心内膜炎术前评估及管 理：１００％；第四部分感染性心内膜炎外科手术策略： １００％；第五部分感染心内膜炎术后管理及随访： １００％；第六部分特殊类型感染性心内膜炎：１００％。 一、感染性心内膜炎诊断标准 对于怀疑患有 ＩＥ的患者，推荐使用改良 Ｄｕｋｅ 诊断标准［５］ ，根据临床表现、血培养和超声心动图 检查等，综合分析作出诊断（Ⅰ，Ｂ）。临床确诊 ＩＥ 需满足下列 ３条之一：（１）符合 ２个主要标准；（２） 符合１个主要标准和３个次要标准；（３）符合５个次 要标准。临床疑诊 ＩＥ需满足下列 ２条之一：（１）符 合 １个主要标准和１个次要标准；（２）符合３个次要 标准。 ·１４６· 中华胸心血管外科杂志 ２０２２年 ３月第 ３８卷第 ３期 ＣｈｉｎＪＴｈｏｒａｃＣａｒｄｉｏｖａｓｃＳｕｒｇ，Ｍａｒｃｈ２０２２，Ｖｏｌ．３８Ｎｏ．３fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz 主要标准：（１）血培养阳性：２次血培养检出同 样的 ＩＥ典型致病微生物；血培养持续阳性，且至少 间隔 １２ｈ以上取样检出同一致病微生物。（２）心内 膜感染证据：超声心动图、ＣＴ、ＭＲＩ或 ＰＥＴＣＴ检查 发现心内赘生物、脓肿形成或新出现的瓣膜反流。 次要标准：（１）易感因素：易于患病的心脏状况或静 脉药物依赖者；（２）发热：体温 ＞３８℃；（３）血管表 现：重要动脉栓塞、脓毒性非梗死性或真菌性动脉 瘤、颅内出血、结膜出血或 Ｊａｎｅｗａｙ损伤；（４）免疫学 表现：肾小球肾炎、Ｑｓｌｅｒ结节、Ｒｏｔｈ斑或类风湿因子 阳性；（５）阳性血培养结果，但未达到主要标准；（６） 影像学检查结果未达到主要标准。 二、感染性心内膜炎外科手术指征及时机 根据手术时间，ＩＥ手术主要分为以下 ４类：（１） 择期手术：在感染控制且规范化抗生素治疗后（一 般 ２～６周）进行，不同病原微生物规范化抗生素治 疗剂量、时程参考《成人感染性心内膜炎预防、诊断 和治疗专家共识》［６］ ；（２）早期手术：指规范化抗生 素治疗疗程完成之前手术；（３）急诊限期手术：指在 最短时间（不超过 ４８ｈ）内手术；（４）延期手术：指推 迟手术至少 ４周以上。 确定手术时机需平衡手术指征紧迫性、手术危 险因素及相对禁忌证，存在并发症的 ＩＥ患者如有手 术指征且手术风险可接受应尽早手术，延迟手术对 预后无益［７］ 。 １．ＩＥ引起瓣膜功能障碍导致急性心力衰竭，建 议早期或急诊限期手术（Ⅰ，Ｂ）。心力衰竭（心衰） 是 ＩＥ常见并发症，死亡风险高。接受手术的患者 中，６５％～７５％的手术指征归因于心衰；未接受手术 的患者中，约 ９０％的死亡归因为心衰［８］ 。手术可明 显降低 ＩＥ并发心衰患者的院内、１年病死率（２１％ 对 ４５％、２９％对 ５８％）［４］ 。ＩＥ并发严重瓣膜功能不 全所致心衰时，早期手术对生存益处最大，即使无显 性心衰，合并瓣膜功能障碍及血流动力学受损的患 者也应考虑早期手术［９－１０］ 。既往合并左心室功能 不全者心衰表现更重，此类患者需仔细评估，术前加 强强心、利尿、扩管等治疗，密切监测治疗效果。ＩＥ 相关瓣膜功能不全引起的急性重症心衰患者应急诊 手术，存在大面积缺血性／出血性卒中伴昏迷者除 外［１１］ 。 ２．ＩＥ伴瓣周感染致瓣环或主动脉根部脓肿、血 管和／或心肌破坏性穿透病变、新出现的房室传导阻 滞，建议早期手术（Ⅰ，Ｂ）。１０％～２０％的 ＩＥ出现感 染向瓣周扩散，内科治愈率较低，需早期手术［１２－１３］ 。 研究报道内科治疗瓣周脓肿病死率高达 ４０％，且易 并发脓毒症、心衰或肾衰竭等［１４］ 。瓣周脓肿 ＩＥ患 者手术风险相对较高，术后死亡的独立危险因素包 括年龄、葡萄球菌感染和脓肿合并瘘道形成等［１５］ 。 ３．金黄色葡萄球菌、真菌或高度耐药菌所致的 ＩＥ，建议早期手术（Ⅰ，Ｂ）。金黄色葡萄球菌性 ＩＥ 预后差，易合并充血性心力衰竭、脓毒血症、神经系 统并发症等，手术治疗较内科治疗可明显降低病死 率［１６］ 。由于金黄色葡萄球菌性 ＩＥ合并症发生率 高，手术风险相对较大，需综合考虑感染情况及合并 症严重程度决定手术时机［１７］ 。真菌性心内膜炎最 佳治疗方案是瓣膜手术结合长期抗真菌治疗，研究 显示内、外科联合治疗可明显提高真菌性心内膜炎 治疗效果［１８］ 。耐万古霉素肠球菌相关 ＩＥ大多为院 内感染所致，外科治疗较为复杂，早期手术干预可改 善生存率［１９］ 。 ４．感染无法控制，即应用正规抗生素治疗 ５～７ 天以上，持续性菌血症或高热，建议早期手术（Ⅰ， Ｂ）。感染无法控制需由心内科、感染科医师共同决 定，此类患者病死率高，常伴有瓣周脓肿，超声心动 图检查易漏诊此病变，早期手术可显著提高生存 率［２０－２１］ 。 ５．正规抗生素治疗后仍合并器官反复栓塞和／ 或赘生物持续增大，建议早期或急诊限期手术（Ⅰ， Ｂ）。对于伴赘生物形成的 ＩＥ，应密切关注赘生物大 小、活动度、神经系统及体循环栓塞情况［２２－２３］ 。ＩＥ 伴赘生物早期手术指征包括：赘生物大小 ＞１０ｍｍ、 赘生物活动度大、赘生物位于二尖瓣前叶、既往栓塞 史，以及金黄色葡萄球菌、牛链球菌或真菌感染 等［２４－２７］ 。若经规范化抗菌治疗后仍存在大小 ＞１０ ｍｍ的活动性赘生物，且有栓塞表现，可考虑急诊手 术［２６－２７］ 。 ６．ＩＥ伴有卒中和神经功能障碍的患者，应权衡 手术必要性与术中卒中加重风险决定手术时机。目 前一般以 ＩＥ患者临床表现、神经功能损伤程度及卒 中病因决定手术时机，部分学者认为可依据脑梗塞 或出血部位、面积、范围判断手术时机，但尚未形成 主流。 （１）ＩＥ合并缺血性卒中。无症状微栓塞、短暂 性脑缺血发作、脑脓肿、无出血征象和严重神经功能 损害的缺血性卒中，若具备早期手术指征，建议尽早 手术［２８－２９］ （ⅡＡ，Ｂ）。术前应复查颅脑 ＣＴ，排除脑 梗塞出血转化及细菌性动脉瘤。理论上体外循环手 术中病理生理变化可能导致脑缺血加重，但相关研 究显示早期手术并未显著增加此类患者神经系统并 发症或死亡风险［３０－３１］ 。 伴严重神经功能损害或意识障碍的缺血性卒中 ＩＥ患者，术后神经功能并发症加重和死亡风险较 中华胸心血管外科杂志 ２０２２年 ３月第 ３８卷第 ３期 ＣｈｉｎＪＴｈｏｒａｃＣａｒｄｉｏｖａｓｃＳｕｒｇ，Ｍａｒｃｈ２０２２，Ｖｏｌ．３８Ｎｏ．３ ·１４７·fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz 大，应视情况选择手术时机。存在下列情况时宜延 迟手术至少 ４周以上：预期寿命短、多器官功能衰 竭、合并出血性卒中、脑脓肿或感染性脑动脉瘤 等［３２－３３］ （ⅡＡ，Ｂ）。 （２）ＩＥ合并出血性卒中。对于 ＩＥ合并出血性 卒中患者，若血流动力学稳定，建议延迟手术至少 ４ 周以上（ⅡＡ，Ｂ）。一项多中心观察性研究结果显 示，伴出血性卒中患者 ４周内手术病死率明显高于 较晚手术者（７５％对 ４ |
