一-、检案摘要
据委托人称及送检材料载：2024年12月5日SS被他人用刀扎伤后送到XX医院治疗，经治疗SS于次日凌晨死亡。现委托人委托我院对上述事项进行法医学专业研究、论证。
二、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
关于患者xxx左胸部损伤部位及性质（刀捅刺还是医源性引流口）”的分析
1.病历所记载的胸部损伤部位及性质的分析
病历记载：左胸壁乳头上方约4cm可见一1.5cm皮肤切割伤。
肺脏体表投影：肺上界于前胸壁的投影呈一向上凸起的弧线。始于胸锁关节向上至第1胸椎水平，然后转折向下至锁骨中1/3与内1/3交界处。 肺外侧界由肺上界向下延伸而成，几乎与侧胸壁的内部表面相接触。肺下界左右两侧肺下界的位置基本相似。前胸部的肺下界始于第6肋骨，向两侧斜行向下，于锁骨中线处达第6肋间隙，至腋中线处达第8肋间隙。后胸壁的肺下界几乎呈一水平线，于肩脾线处位于第10肋骨水平。
根据上述肺部体表投影理论，结合本例该创口位置特点（乳头上方约4cm：2~3肋间）、创口特点（深至胸腔、皮肤切缘锐利、切口周围有皮下气肿）、“致伤物特点”（宽度1~1.2cm）、伴发症状（如气管右侧移位、叩诊鼓音）以及心肺损伤特点（左肺舌叶穿通伤：舌叶位于左肺上叶靠下紧邻心脏处“如图所示”；心包左侧及左心室壁创口相对应且长度相等为1.0cm)，综合分析认为：医方记录的该处损伤符合刀捅刺特点，位置约在左乳头上2~3肋间；该处刀刺创理论上可以合理解释上述损伤（胸壁+肺+心包+心脏）的形成。
2.尸检报告所记载胸部损伤部位及性质的分析
（1）初检时尸检所见：左腋前线与第3肋间相交处刺划伤一处，止于皮下；左腋窝下12cm处纵行刺创一处，刺破左心包、左室后壁。
（2）尸检补充意见：左腋前线与第3肋间相交之处系刺创，贯通左肺上叶伤及心脏；左腋窝下12cm处属胸腔引流口。
首先，对于同一损伤，初检意见与补充意见描述的位置、性质相反。虽补充意见系复核意见，但鉴于复核是在阅读“相片”基础上进行，相比较初检肉眼直视所见而言，一般理解认为，前者更为可靠。
其次，①假设前者（初次鉴定）描述客观、准确，也即，左腋前线与第3肋间相交处为刺划伤（非贯通伤，未进入胸腔）、左腋窝下12cm处为刀刺贯通伤的话，则“医疗引流口”、“开胸探查切口”缺失，故认为，上述损伤“定性”难以合理解释。②假设后者描述客观、准确，也即，左腋前线与第3肋间相交处系刺创、左腋窝下12cm处属胸腔引流口。那么，“左腋前线与第3肋间相交”的高度与病历记载“乳头上方约4cm”基本一致，符合“刀刺伤”部位；“腋窝下12cm处”的位置约对应于5~6肋，与临床行胸腔闭式引流术的常规位置（腋中线第5~6肋间或肩胛下角线7~9肋间）以及病历记载的“即刻于左第v肋间行胸腔闭式引流”的位置大致相符。但“开胸探查切口（如病历记载的“左前外侧第V肋间”：符合常规部位）”同样缺失，考虑系尸检漏检可能性大。
再次，尸检未描述病历记载的“锁骨中线第二肋间穿刺”针眼。
综上所述，综合全案分析认为：（1）虽上述尸检内容存在漏检或者前后记录不一致等问题，但尸检结论对于死因（心、肺损伤致失血性休克死亡）结论应无本质影响。
（2）以“胸腔闭式引流”、“心脏穿透/损伤”为关键词输入中国三大数据库（万方、CNKI、VIP）检索，未见相关文献案例报道，经查阅人卫版教材及中华医学学会、卫生部、北京市卫生局编著的诊疗指南/常规中相关章节，亦无相关记载，结合心脏创口特点（1cm提示线状描述，非弧形或圆形描述如圆形引流管损伤时）不支持胸腔闭式引流所致损伤；胸腔穿刺使用12或16号带有乳胶管的胸腔穿刺针，从创口形态亦不支持胸腔穿刺形成。如上所述，位置约在左乳头上2~3肋间刀贯通创可以合理解释“胸壁+肺+心包+心脏”损伤。故，目前尚无充分、客观证据支持心脏贯通损伤系医疗操作不当所致。
（3）据委托人述称及“补充尸检意见”相关内容，患者被刀捅刺后，刀刃折断，其折断的刀刃是否留存于患者体内，未见尸检予以确认或者排除，故，不能排除此种可能性。若断刃留存体内，患者生前可因搬运、体位变化等原因而致胸腔脏器二次伤害的可能。
