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一、案情摘要
据送检材料载：2024年5月14日SS主因停经9月+，阴道见红入院，当日行剖宫产术娩出一男活婴。术后患儿被诊断为重症肺炎、吸入综合征等，经治疗后，出现化脓性脑膜炎并多次行手术治疗。现委托人对医院的诊疗行为存有异议，故委托我院对上述事项进行法医学分析、论证。
二、技术规范
参照《司法鉴定程序通则》、《司法鉴定技术规范》及临床诊疗指南/专家共识等相关规定，进行检验、审查。
三、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
（一）关于对A医院诊疗行为的评价
1.关于诊断
（1）妊娠巨大儿者系指估计胎儿出生时体质量>4000g（新标准为4250g），产科检查胎儿估计体重为4300g，医方对胎儿估计质量与胎儿实际体重3400g偏差很大，已经超出一般估计允许误差范围，因此临床诊断为“巨大儿”存在误诊，医方存在医疗过失行为。
（2）瘢痕子宫系指2 次及以上剖宫产手术后再次妊娠者。本例孕妇既往剖宫产1次，不符合瘢痕子宫的临床诊断条件，存在医疗过失行为。
（3）胎儿窘迫主要根据听胎心异常（胎心>160bpm或<120bpm）、胎动异常（减少或频繁）、胎心监测异常（NST无反应型或OCT阳性）、羊膜腔镜（羊水浑浊）以及B超生物物理评分（<6分）诊断。送检病历中，产科护理记录胎心音均为“空”，亦无胎心监测图及B超评分等，娩出时阿氏评分1、5min均为10'，医方作出“胎儿宫内窘迫”的临床诊断缺乏依据，不符合诊疗常规。
2.关于手术适应证
剖宫产手术指征包括巨大儿、瘢痕妊娠等，本例并不存在如上述巨大儿、瘢痕妊娠的诊断，医方选择剖宫产术缺乏手术适应证，其存在医疗过失行为。
3.剖宫产手术时机
剖宫产手术时机的选择十分重要，是影响母儿预后的重要因素。择期剖宫产术：是指具有剖宫产手术指征，孕妇及胎儿状态良好，有计划、有准备的前提下，先于分娩发动的择期手术。因妊娠39 周前的剖宫产手术，新生儿发生呼吸道感染并发症的风险较高，除双胎或多胎妊娠及前置胎盘等外，择期剖宫产手术不建议在妊娠 39 周前实施。除非属急诊剖宫产手术（是指在威胁到母儿生命的紧急状况下的剖宫产手术）应争取在最短的时间内结束分娩。
本例孕妇为孕38+3W，拟行剖宫产术前并未出现威胁母儿生命的紧急情况，且生后患儿出现新生儿重症肺炎等，此时医方选择剖宫产术应充分将妊娠 39 周前剖宫产术潜在风险及剖宫产常规告知，如，剖宫产手术的指征和必要性、剖宫产手术前、术中和术后母儿可能出现的并发症、夫妻双方及主管医师共同签署知情同意书等告知家属并征得其知情同意后方可进行手术，对此，医方存在医疗过失行为。
4.新生儿娩出的处理：断脐、保暖、清理呼吸道（常规产科吸引，头娩出后挤口鼻，吸引）等。新生儿体温调节中枢尚未发育完善，容易受窒息、肺炎、新生儿热量摄入不足、缺氧、酸中毒、休克等抑制神经反射调节及棕色脂肪产热，以上皆可使新生儿发生低体温，甚至硬肿症。需要尽快复温同时控制感染、供给热量、矫正酸中毒和水电解质功能紊乱、纠正器官功能障碍等措施。
审阅医方病历，关于上述内容均无详细描述。5月14日21:00新生儿因体温低转儿科，并出现相应并发症，如其后上级医院诊断的新生儿吸入综合征、肺炎及呼吸窘迫综合征。
5.剖宫产术对新生儿的影响：①新生儿呼吸窘迫综合征；②发生新生儿产伤等。本例，医方在不具备剖宫产手术适应证情形下，选择剖宫产术，且术后随即出现了呼吸窘迫综合征、颅内出血可疑、重症肺炎等诊断，不能排除其与过失手术之间存在因果关系。
6.医方阿氏评分不规范；病历书写不规范，如：患者既往无手术史、新生儿出生记录性别“男”等。
（二）关于对B医院诊疗行为的评价
1.关于诊断
医方根据患儿主诉、现病史、既往就诊情况、查体以及辅助检查，分析诊断为新生儿重症肺炎，新生儿吸入综合征，新生儿呼吸窘迫综合征以及代谢性酸中毒等不违反诊疗常规。
2.关于治疗
（1）气管插管吸引：窒息+胎粪粘稠(或不太粘稠)者气管插管吸引。胎粪粘稠无窒息，婴儿活跃者应权衡利弊，如气管插管不困难，最好气管插管吸引；体位引流，高浓度湿化头罩给氧，保持安静；持续正压(CPAP)呼吸。上述方法无效考虑应用间断强制呼吸（IMV），因病变不均匀，注意各项参数选择及调整。为防止气漏发生可用SIMV，有条件的用较低频率(6-10Hz)的高频通气(HFOV)。广谱抗生素预防感染，用镇静剂，减少躁动。新生儿肺炎一般治疗注意保暖、超声雾化吸入，经常翻身、拍背、吸痰，保持呼吸道通畅。
医方作出“新生儿吸入综合征、新生儿呼吸窘迫综合征及新生儿肺炎”拟诊诊断，在诊疗计划中除病历所记载的告病危、监测生命体征、无创持续气道给氧及预防感染外，在气道正压给氧前宜尽早先行气管插管吸引为佳，患儿于5月15日3时许入院，医方于5月15日8时许气管插管稍显延迟。
（2）新生儿肺炎注意水、电解质平衡与营养支持。抗生素的选用原则上应根据可能的病原菌选用敏感的抗生素，对出生后早期感染的肺炎，可选用氨苄西林，每日100mg/kg和氨基糖甙类抗生素。但注意应用要有指征，并要严格掌握剂量与疗程。杆菌性肺炎，可选用哌拉西林或头孢呋辛。对院内获得性肺炎病菌耐药，可选用第三代头孢菌素，若为葡萄球菌性肺炎用万古霉素。对沙眼衣原体肺炎用大环内酯类抗生素。呼吸道合胞病毒用利巴韦林喷雾吸人。
5月15日病程记录记载医方选择头孢噻肟抗生素时也可以考虑选择氨苄西林等，但5月20日病情好转，提示抗感染治疗有效。
（3）重症肺炎经反复雾化吸痰，症状仍不能改善，PaCO2>60mmHg继续升高者，提示呼吸道分泌物较多影响了通气，可考虑行支气管内冲洗，吸出气管和支气管内的分泌物。本例患儿经气道正压、氧疗等治疗，二氧化碳分压较低，氧分压可。
（4）新生儿颅内出血可与分娩时宫内缺氧或产伤相关。5月21日医方发现患儿抽搐后行TOCRH、脑电图及B超（脑实质出血）等检查并予镇静、止血药物治疗，不违反诊疗常规。
（5）新生儿贫血治疗首选新鲜血，需血量（ml）=体重（kg）x要求提高血红蛋白值（g/L）÷10*6.浓缩红细胞则为需量的1/2；铁剂补充。
本例患儿诊断为贫血（中度），未见相应对症性纠正贫血的治疗措施。
（6）新生儿化脓性脑膜炎抗菌治疗可选联合应用抗生素氨苄西林+头孢噻肟，葡萄球菌性脑膜炎可选用万古霉素。应用抗生素48小时后复查脑脊液。有明显颅压升高者，可选用20%甘露醇降颅压。
5月28日医方诊断为化脓性脑膜炎，诊疗计划中宜采用联合抗生素为佳。患儿经连续腰穿后仍有喷射性呕吐，提示颅内高压，宜积极选择降颅压治疗。口服乙酰唑胺可减少脑脊液的分泌。
（7）新生儿颅内出血血肿较大且可能危及生命，可能出现脑干压迫症状，需神经外科紧急处理，刻不容缓。如腰穿、脑室外引流、侧脑室-腹腔分流、Ommaya储液囊等手段。
本例患儿头颅影像学分度Ⅳ度出血，出血量较大，生命体征欠稳定，双下肢肌力偏高等，医方在决定选择保守治疗前，应与家属充分沟通、告知外科手术治疗与保守治疗的利弊、风险额替代医疗方案为宜。
（8）连续腰穿的指征是：Ⅲ°以上IVH后，经影像学检查确诊有梗阻性脑积水存在，而且侧脑室进行性增大，呈高张力改变。本例患儿尚未作出梗阻性脑积水的临床诊断等。医方选择有创腰穿手术适应证掌握欠严禁。连续腰穿存在的主要问题是继发感染，因此不能排除其后患儿颅内感染与不当连续腰穿并发症之间存在因果关系的可能性。
（9）新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)常并发动脉导管未闭（PDA）。在RDS早期由于肺血管阻力较高，易出现右向左分流;在恢复期肺血管阻力下降，出现左向右分流。RDS患儿PDA发生率可达30%-50%,常发生在恢复期，发生PDA时，因肺动脉血流增加致肺水肿，出现心力衰竭、呼吸困难，病情加重。由于缺氧和酸中毒，RDS同时亦并发肺动脉高压。
综上所述，A医院、B医院对SS的诊疗行为均存在医疗过失行为；该医疗过失行为与其损害后果之间存在因果关系；其参与度/原因力大小分别建议拟同等、轻微责任/作用为宜。 |
