一、检案摘要 据送检材料记载，2024年10月21日，张某被他人打伤并住院治疗。刘某要求对张某在住院治疗期间用药合理性进行分析。现委托人委托我院对上述事项进行分析、论证。二、检查方法 按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、依据《临床路径》（卫生部医政司）及临床用药实践对被鉴定人张某的住院病案进行法医学分析、论证。三、分析说明（一）与外伤相关的“临床诊断”的确认1、关于“脑震荡” 脑震荡一般认为头部外伤后即刻发生的短暂性意识障碍状态。有的只是一时恍惚醒后伴有遗忘，临床也常称之为“脑外伤后神经反应综合征”。临床表现为意识障碍、逆行性遗忘、自主神经功能紊乱（短暂性脑干障碍）、头晕头痛、恶心、呕吐及情感变化。 本例伤者张某头面部遭受外力作用，伤后出现一过性意识障碍，有逆行性遗忘（不能回忆受伤经过），主诉头晕、头痛，呕吐等临床表现，符合外伤性脑震荡的诊断。2、关于“右膝外侧半月板损伤” “半月板损伤”包括半月板自身退行性改变（Ⅰ°损伤、Ⅱ°损伤）及半月板撕裂/破裂（Ⅲ°损伤），法医司法鉴定标准所指的半月板损伤系指半月板急性破裂（Ⅲ°损伤/撕裂），并不包括Ⅰ°、Ⅱ°损伤。Ⅰ°损伤、Ⅱ°损伤在MRI T2WI分别可见半月板内点片状、类圆形高信号影及水平或斜形条状高信号影，但均未达到关节面缘，Ⅱ°损伤可以达到关节囊缘。Ⅲ°损伤MRI影像特点为：在T2WI半月板内可见高信号影达关节面缘。 张某于2024年10月21日受伤，A医院当日查体示“四肢活动良好，生理反射存在...”，出院时也未出具关于半月板损伤的诊断；时隔近20天（2024年11月11日）在B医院诊断为右膝外侧半月板损伤，但未见半月板损伤急性期典型的症状、体征。综合分析认为，尚无充分证据证明该诊断与2024年10月21日外伤之间存在因果关系。3、病历记载:左枕头皮软组织肿胀；耳外伤；双眼睑挫伤、右眼挫伤、视力下降、右眶内侧壁骨折；左颊软组织损伤、┿6挫裂（松动Ⅱ°）；右膝外侧半月板损伤。上述临床诊断可通过肉眼直接诊断或物理查体、辅助检查如CT、MRI及电生理（BAEP、VEP）实验室检查予以支持，故，其临床诊断成立。4、影像诊断C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，但未见有急性损伤性改变如椎旁软组织肿胀、出血等，且其自身存在一定退行性改变，故，尚无证据证明其与本次外伤之间存在因果关系。（二）“与外伤相关的临床诊断”所用主要药物是否属于合理用药 法医鉴定所指“合理用药”主要系指与案件相关的临床诊断是否成立（包括相关的检查）、用药是否针对临床诊断的原发性和继发性损伤/疾病、并发症、后遗症及康复所进行的符合诊疗常规的治疗，如对因、对症及支持治疗，同时要考虑到药物疗效的充分发挥，避免或减少可能发生的不良反应等。1、小牛血清去蛋白注射液使用是否合理（1）小牛血清去蛋白注射液适应症：改善脑部血液循环和营养障碍性疾病(缺血性损害、颅脑外伤)所引起的神经功能缺损，创伤。脑震荡治疗原则：卧床休息1～2周；对症处理如安神、镇静、止痛、维生素B类及营养神经药物。因此被鉴定人有使用该药的适应症。（2）小牛血清去蛋白注射液用法用量：一次20～30ml静脉滴注，一日一次，连续2～3周。“农场医院”医嘱记载：10月22日：小牛血清去蛋白注射液；B医院医嘱记载：10月26日～10月30日及12月14日。其用法用量符合说明书使用规定。 综上所述，小牛血清去蛋白注射液的使用具有适应症，用法用量符合药物使用说明书规定，属于合理用药范畴。2、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠使用是否合理（1）单唾液酸四己糖神经节苷脂钠对损伤后继发性神经退化有保护作用，对脑血流动力学参数的改善和损伤后脑水肿的减轻有良好的影响，其适应症为外伤性中枢神经系统损伤。本例伤者诊断为脑震荡，使用该药物有适应症。（2）单唾液酸四己糖神经节苷脂钠使用说明规定：急性期用药2～3周，维持期为6周。10月30日～11月15日长期医嘱记载：单唾液酸四己糖神经节苷脂钠，其用法用量符合使用说明，且与小牛血清去蛋白注射液并非同期重叠用药，故此项属于合理用药范畴。3、注射用脑蛋白水解物使用是否合理 适应症：用于颅脑外伤后遗症伴有记忆减退及注意力集中障碍的症状改善等。可连续使用10～14天为一疗程，或遵医嘱。长期医嘱：10月26日～10月30日、11月16日～11月18日使用脑蛋白水解物。脑震荡患者常伴有记忆力减退，张某有使用该药适应症，且用法用量符合使用说明书规定。4、鼠神经生长因子使用是否合理 本品具有促进神经损伤恢复的作用，如脑损伤。3～6周为一个疗程。张某脑震荡有使用该药的适应症，长期医嘱记载的用药时间（11月19日～12月1日）符合使用说明书规定。5、注射用鹿瓜多肽使用是否合理 注射用鹿瓜多肽适应症为骨折、创伤修复及腰腿疼痛等。因此，针对于半月板损伤的注射用鹿瓜多肽不属于本案中所称的合理用药。6、仙灵骨葆片、金骨莲胶囊、缬沙坦氨氯地平、丹参多酚酸盐、银杏达莫使用是否合理。 仙灵骨葆片主要用于肝肾不足，瘀血阻络所致的骨质疏松症，症见腰脊疼痛，足膝酸软，乏力。金骨莲胶囊用于风湿痹阻所致的关节肿痛，屈伸不利。缬沙坦氨氯地平适应症为治疗原发性高血压。丹参多酚盐适应症为治疗冠心病、稳定性心绞痛。银杏达莫注射液适应症为治疗冠心病，血栓性疾病。显然，上述药物不属于本案中所称的合理用药。 综上所述，除“注射用鹿瓜多肽、仙灵骨葆片、金骨莲胶囊及缬沙坦氨氯地平、丹参多酚酸盐、银杏达莫注射液”属于本案所称的“不合理用药”外，其余主要用药均系本案所称的“合理用药”。四、论证意见 张某于2024年10月21日受伤后在A医院、B医院就诊期间治疗所用药物除“注射用鹿瓜多肽、仙灵骨葆片、金骨莲胶囊及缬沙坦氨氯地平、丹参多酚酸盐、银杏达莫注射液”属于本案所称的“不合理用药”外，其余主要用药均系本案所称的“合理用药”。 |
