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一、案情摘要

    据送检材料载：患者SS于2024年7月31日主因咳嗽、咳痰就诊于医方，入院诊断为肺癌，2024年8月7日行左肺上叶切除+淋巴清扫术，术后病情恶化经抢救无效于8月27日死亡。现委托人对医方诊疗过程存有异议，故委托我院进行法医学专业论证、研究。

二、技术规范

    参照《肺癌诊治规范》、《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)、及相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。

三、分析说明

根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：

   （一）对医方诊疗行为的评价

1、关于诊断

    医方根据患者主诉、现病史、体格检查、辅助检查以及鉴别诊断后，拟诊为肺癌，不违反诊疗常规。

    2、关于治疗

   （1）治疗应采取综合治疗的原则，即：根据患者的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵及范围（临床分期）和发展趋向，采取多学科综合治疗（MDT）模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，以期达到根治或最大程度控制肿瘤，提高治愈率，改善患者的生活质量，延长患者生存期的目的。

肺癌手术分为根治性手术与姑息性手术，应当力争根治性切除。以期达到最佳、彻底的切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行最终的病理TNM分期，指导术后综合治疗。对于手术可切除的肺癌治疗原则为：全面的治疗计划和必要的影像学检查（临床分期检查）均应当在非急诊手术治疗前完成。充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。

审阅送检病历认为，本例系非急诊手术；根据肺癌诊治流程（详见附图），医方在术前经进一步辅助检查和实验室检查（如影像学、支气管镜检查、经支气管针吸活检术等）作出肿瘤的临床分期（TNM分期）以判断手术适应证（如Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期等具有手术适应证）、排除手术禁忌（如绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期非小细胞肺癌，以及分期晚于T1-2N0-1M0期的小细胞肺癌），指导手术方案，并且评估手术切除的可能性，存在过失行为。 

（2）骨扫描检查用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，对可疑部位进行MRI、CT或PET—CT等检查验证。PET—CT检查是肺癌诊断、分期与再分期评估的最佳方法。

手术前（8月5日）全身骨显像检查示右股骨上段异常放射性增高，提示肺癌骨转移可能，医方未行进一步验证明确病变性质，存在医疗过失行为，不排除因此而影响治疗方案的选择。

全身状况无法耐受手术，心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者，列为手术禁忌证。心肺功能等机体状况经评估无法接受手术II期的患者，可改行根治性放疗、射频消融治疗以及药物治疗（化疗和分子靶向药物治疗）等。

术前患者肺功能评估显示中度混合型通气功能障碍（呼气、吸气均受限），肺活量低（未能明确肺活量减低程度），通气储量79%，左心LVEF62%，提示患者低肺功能。低肺功能，或有行肺叶切除术的主要风险者不宜行肺叶切除，可选择解剖性肺段切除术或肺楔形切除术加系统性肺门、纵隔淋巴结清除或采样术。术后客观上也出现了肺动脉高压、肺部感染等，其直接加重了本身心、肺储备功能差的机体终致呼吸衰竭后多脏器功能衰竭死亡。医方的过失诊疗行为加速了患者死亡进程。

（3）完全性切除手术（R0手术）除完整切除原发病灶外，应当常规进行肺门和纵隔各组淋巴结（N1和N2淋巴结）切除并标明位置送病理学检查。最少对3个纵隔引流区（N2站）的淋巴结进行取样或行淋巴结清除，尽量保证淋巴结整块切除。建议右胸清除范围为：2R、3a,3p、4R、7-9组淋巴结以及周围软组织；左胸清除范围为：4L、5-9组淋巴结以及周围软组织。 

（二）对患者自身疾病评价                     

患者时年59岁，既往右侧膈神经受损，心肺功能较差。

综上所述，A医院对患者SS实施的诊疗行为存在医疗过错；该医疗过错行为与患者的损害后果（加速死亡进程）之间存在直接因果关系；医疗过错参与度建议拟主要责任。