谈腰椎压缩性骨折的法医学鉴定

                                      作者：周高举  发布时间：2007-06-01 10:19:43

    [案例回放]
    2002年6月某日凌晨，一区法院组织强制执行活动。被拘留人田某（男，65岁）因抗拒被强行拖上警车，其间田某从警车（高约0.5米）跌落一次。伤后自述腰背部疼痛，饮食下降。同年12月X线拍片示L1压缩性改变（见上图），某法医即以“损伤致腰椎压缩性骨折，骨痂生长明显”鉴定为“轻伤（重型）”。此后田某以“身体健康权受损害及其它间接损失”共向法院赔偿委员会请求赔偿160余万元。

     [重新鉴定]

    组织公检法相关专家联合鉴定。通过调查收集损伤经过材料、对田某重新X线拍片复查，一致认为田某L1压缩性改变属慢性退变和劳损致骨质疏松性病理骨折，形成已久，非6月强制执行活动中所致。理由有三：（1）两次X线拍片影象结果相似，L1压缩中心密度增高不显，椎前缘及上、下缘皮质连续性好；T11～L2前纵韧带条状钙化影无断损征象。（2）胸腰椎存在广泛退行性改变，T11～L3相邻5个椎体呈后凸弧形。（3）缺乏外伤性L1压缩性骨折的典型临床表现和致伤机制。

    [鉴定经验和教训]

    1． 腰椎压缩性骨折的生物力学机制

    正常人的椎体主要由彼此纵横交叉的小梁骨构成。当外力作用于脊柱，产生的压缩力通过椎间盘传导到椎体终板，由小梁骨中心向四周发散，在椎体内部形成应力［1］。如果应力超过小梁骨强度耐受的范围，小梁骨的结构就会被破坏，失去稳定性，局部的裂隙进一步发展就会发生椎体骨折。X线拍片影象主要表现为椎体皮质连续中断、椎前缘或后缘呈楔形或整个椎体变得扁而宽。研究［2，3］表明小梁骨的强度与椎体表面密度和小梁骨形态结构有关，包括小梁骨的方向、连接方式、粗细、数量以及小梁骨的间隙。实验研究发现椎体可耐受的最大负荷与椎体表面密度及其几何结构密切相关。利用QCT测量的骨密度与椎体终板面积的乘积，与胸腰段椎体的最大负荷显著相关(r=0.8)；测量的局部骨密度值乘以椎体最小横截面积，与腰椎最大负荷的相关系数为0.9。

    2． 腰椎压缩性骨折的分类

    腰椎压缩性骨折按形成原因分为外伤性和自发性（或病理性）两类。前者是指遭受纵向压缩力（人体直立坠落或重物垂直砸伤）或铰链折力（脊柱极度屈、伸）等间接暴力作用所致的腰椎压缩性骨折；后者是指因骨质疏松、退行性变、感染、肿瘤等病理性原因引起腰椎椎体自发性、或在轻微暴力作用下形成的压缩性骨折。

    3． 腰椎骨质疏松性病理骨折

    骨由钙离子和磷所构成的结晶沉着于由胶原组成的基质上而成。基质与骨矿之比呈一定状态，我们将化学组成比无变化而两种物质同时减少的状态称为骨质疏松症。骨质疏松症是一种因骨量降低，骨组织显微结构发生变化，导致骨强度下降、骨折危险性增大的老年性疾病。随着人口老龄化以及人类寿命的延长，骨质疏松相关骨折已经成为老年人常见病，一般发生在45岁以后，以绝经后妇女最为多见，60~70岁之间发病率最高。

    骨的力学强度取决于骨的显微结构和骨矿物质含量，二者的降低均能导致骨力学强度的下降。通常用骨密度来衡量骨矿物质含量，骨密度下降到一定值时，骨折的危险性明显增加，称为骨折阈值。 Tabensky [4]报导椎体的骨折阈值为0.85 g/cm2 。研究证实[5]骨强度与骨的显微结构（包括松质骨相对体积、平均骨小梁厚度、小梁连接点、小梁游离末端数、骨小梁吸收表面、骨小梁形成表面等）存在着相关性。在体内，骨质的维持受到成骨活动和破骨活动的精确调控，二者的失衡将导致骨的显微结构、骨量的丢失，从而骨力学强度下降。老年人要么成骨细胞活动功能下降，要么激素缺乏导致破骨细胞活动功能亢进，其最终结果是导致骨小梁变细、骨体积下降，而骨小梁数量的减少往往较厚度变化早。因为不同方向的骨小梁减少量不相等，这可能解释为什么在某个体位时更容易发生骨折。Myers [6]用四环素荧光标志研究骨质疏松相关骨折的微观特征，在电子显微镜下观察到局限性和弥漫性荧光，已知局限性荧光与骨小梁的显微裂纹（microcrack）有关，推测弥漫性荧光可能与骨小梁的超显微裂纹有关。显微裂纹的存在提示显微骨折的发生。在老年人，显微骨折大量发生，并超过生理水平，当显微骨折积聚到一定程度时，即产生肉眼可见的骨折。尸体脊柱研究[7]显示椎体可耐受的最大负荷随衰老和骨质疏松的出现而降低。从25岁到75岁，胸腰段椎体的平均最大负荷大约从8 000N下降到2 000N。带有完整椎间盘可传导压缩力情况下，老年人胸椎最大负荷可低至500N。一些研究对老年性椎体骨折的诱因进行了分析。Cooper等[8]对某一区域5年的医疗记录回顾显示，在341例椎体骨折中16%是因其他疾病行放射学检查意外发现的。113例有坠落史，占总数33%。另有9%患者指出发生椎体骨折时在搬运物体。Myers和Wilson在医院的调查结果显示[9]，60岁以上发生椎体骨折的病例中接近50%的患者存在坠落史，20%发生在可控制的运动中，如伸手取物，弯腰抬物等。其余多数无明确的诱因可循。

    骨质疏松骨折的特点包括：（１）自发性骨折。即没有明显外伤史或外伤史不明确而发生的骨折。通常把与骨质疏松相关的鱼口椎、扁平椎、楔状椎列为骨质疏松症的特征性改变。（2）不全性骨折。即没有明显骨折线的显微骨折。普通Ｘ线平片不能发现，需通过CT、同位素骨扫描、MRI检查才能确立诊断。患者多有轻微外伤史，表现为局部的疼痛、肿胀和活动受限。症状无特异性，与一般软组织损伤无明显差别。（3）骨缺损。由于骨质疏松导致骨质量的下降，很容易发生骨质的压缩，产生骨缺损。如椎间盘压迹。（4）胸腰椎压缩性骨折最常见。多见T12，其次为L1、T11；骨折的形状有鱼椎样变形、楔状椎变形、扁平椎变形；骨折部位仅限于椎体，不影响椎弓，故导致脊髓损伤的情况罕见。

    4． 腰椎压缩性骨折的法医学鉴定

    腰椎压缩性骨折的法医学鉴定，要从作用于脊柱暴力的方向、大小，伤后的临床表现和转归，有否病理因素存在等方面全面分析，综合评定。对时间久远的骨折更是要慎重，因缺乏医学证据不能明确是那一次损伤所致的时候，应建议办案单位结合其它证据来认定，不要草率下结论。

X线拍片是最常见、最重要的鉴定证据和鉴定方法，有条件的一定要拍片复查。通过对比分析骨折椎体中心和椎体缘的形态变化、骨痂生长和改建变化、临近组织的损伤征象与变化、以及病理征象是否存在等，既可甄别原片真伪，又可判断骨折形成的原因和性质。CT和MRI也是有效的诊断和鉴别手段，特别是MRI能够直接显示韧带的撕裂（如前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘突间韧带和棘上韧带的撕裂或断裂表现为T2加权像上这些结构区的信号异常增高和结构的连续性中断）和脊髓的损伤，来判定新鲜或陈旧骨折。  

    外伤性腰椎压缩性骨折，按《人体轻伤鉴定标准（试行）》第四十三条规定属于轻伤；如伴有脊髓损伤或者多根脊神经损伤，则按《人体重伤鉴定标准》第八十条规定属于重伤。自发性（或病理性）腰椎压缩性骨折，不评定损伤程度，但可就存在的明显外伤诱发或者促发因素作分析说明。