专 家 论 证 意 见 书
京鉴[2013]法论字第050号
一、基本情况
委 托 人：Q
委托事项：1、成伤机制推断；2、损伤程度论证。
受理日期：2013年9月26日
受理材料：1、F身份证复印件1份；2、A人民医院住院病历（病案号：200918669、200920533）复印件1份；3、中国人民解放军白求恩国际和平医院住院病案（病案号：542100）复印件1份；4、河北医科大学第三医院辅助检查报告及诊断证明书复印件1份；5、正定司法医学鉴定中心鉴定书（正定司鉴中心[2009]医鉴字第0962号）复印件1份；6、询问笔录复印件1份；7、河北省A人民法院民事判决书（2011）正民一初字第00374号、河北省石家庄市中级人民法院民事判决书2013年石民二终字第00114号复印件各1份。
委托日期：2013年9月26日～10月22日
伤 者：F，男，汉族，D，住址：河北省石家庄。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据送检材料载：2009年11月2日伤者F在A野头村被他人用铁棍打伤，随即就诊于A人民医院诊治。2009年11月19日正定司法医学鉴定中心出具鉴定意见认为F的伤情属于轻微伤，F对其存有异议，现委托人为明确伤者腰部损伤的成伤机制及损伤程度，故委托我处对其进行法医学专家论证、审查。
(二)文证摘抄
1、2009年11月2日~12月24日A人民医院住院病历（病案号：200918669、200920533）摘：
2009年11月2日~11月14日：主诉：主因胸背、左大腿外伤5小时入院。现病史：患者诉5小时前被人用铁棍打伤胸背部、左大腿部，诉伴胸痛，左大腿压痛，不能活动。急来我院。既往史：既往体健，否认外伤史及手术史。专科情况：左胸背部肿胀、触痛，左大腿肿胀。
2009年11月2日X线检查报告单：敬告患者：因外伤部位及投照位置关系，某些部位骨折不易显示，如患者局部症状不缓解，请近日来院复查。
2009年12月2日~12月24日：主诉：主因左大腿受伤疼痛1个月。现病史：...出院后，活动时疼痛再次加重。专科情况：左大腿下段可见点片状瘀斑，稍肿胀，触痛，无畸形，左下肢活动受限。
修正诊断：左胫神经损伤？
2、2009年12月3日~2010年1月13日河北医科大学第三医院辅助检查报告及诊断证明书摘：
2009年12月3日彩色超声工作站报告（超声号：PACS620091203099）：影像描述：左侧大腿股四头肌的内侧肌肌肉结构层次可见连续性中断。
2009年12月15日肌电图检查报告单（肌电图号：45045）：诊断意见：左下肢：左颈神经H反射未引出，提示神经源性异常，S1神经根受损不能除外。被检肌电位数减少。
2009年12月22日诊断证明：外伤性神经肌肉损伤。
2010年1月13日磁共振诊断报告单（MRI号：0932）：腰椎MRI印象：腰4、5，腰5、骶1椎间盘变性伴膨出，腰4、5，腰5、骶1后纵韧带骨化。
3、2010年9月25日~10月19日中国人民解放军白求恩国际和平医院住院病案（病案号：542100）摘：
主诉：腰背部、左大腿疼痛伴行走困难11月余，行走困难加重6月。现病史：...患者因上述症状就诊于省三院、解放军256医院，建议手术治疗，患者未予同意。2010年3月行走困难加重，需拄拐行走。站立左腿不能负重，坐姿左大腿下1/2麻木。
专科情况：左大腿可见轻度肿胀，胸7椎体到腰5椎体区广泛压痛，以胸8椎体、腰4、5椎体区压痛明显。左下肢直腿抬高试验40°阳性，加强试验阳性。左下肢肌力Ⅳ-，左第1脚趾背屈伴左大腿放射状疼痛。左足背感觉稍减退，左足拇指背伸力量减弱。
2010年9月26日最后诊断：腰椎间盘突出症；腰、背、胸、左大腿内侧多发软组织损伤（陈旧性）。
2010年9月29日手术记录：手术名称：腰椎间盘突出摘除弹性棒固定自体骨髓干细胞移植植骨术。探查所见：腰5神经根左侧肩部受压明显、水肿，腰4、5椎间盘偏左侧突出压迫硬膜囊，腰椎稳定性差。
2010年9月26日MRI检查报告单（MR42671）印象：腰4-5椎间盘变性并向后突出；腰5骶1椎间盘轻度向后膨隆。
4、2009年11月19日正定司法医学鉴定中心鉴定书（正定司鉴中心[2009]医鉴字第0962号）摘：
F左大腿软组织损伤构成轻微伤。
5、河北省石家庄市中级人民法院民事判决书2013年G第00114号摘：认定F胸背部系其二人（赵新庆、赵振承）所为，令其承担相应民事责任。
三、检验过程
1、检验方法
参照《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)及《临床诊疗指南》(中华医学会)、《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，全面分析，综合审定。
2、专家会诊
本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京某三甲医院相关临床专家参与会诊、研讨。
3、阅片所见
（1）2010年1月13日腰椎MRI片（片号：MR932）示：矢状位+轴位T1WI像+T2WI像示：L4/5椎间盘髓核向侧后方椎管内突出，硬膜囊稍受压，突出的椎间盘厚度及信号减低且不一致。椎体序列欠规整。未见明显退行性椎管狭窄、Schmorl结节及骨赘形成。
（2）2010年9月26日腰椎MRI片（片号：MR42671）示：矢状位T2WI像示L4/5椎间盘髓核向后方椎管内突出，髓核內缘与椎间盘相连；硬膜囊稍受压，突出的椎间盘厚度及信号减低。
（3）2010年9月29日腰椎X线片（片号：cx0001966）示：腰椎间盘突出症钢钉内固定术后。椎体序列尚可。未见明显退行性改变。
4、活体检查
神清，拄拐入检查室，对答切题，查体合作。自述腰背部、骶髂部及髋部疼痛，向下放射至大腿及小腿外侧面。检查见，腰部正中可见一线条状手术切口遗留瘢痕。胸廓对称，呼吸平稳，胸廓挤压试验阴性。腰部活动部分受限：前屈85°(参考值90°)，后伸20°(参考值30°)，左侧屈20°(参考值30°)，右侧屈20°(参考值30°)，左侧旋30°(参考值30°)，右侧旋30°(参考值30°)。左侧直腿抬高试验60°（±），加强试验（±），左下肢肌力Ⅳ+，右下肢肌力V-。双下肢关节活动可，小腿外侧及脚趾背部麻木。肛门反射（±），跟腱反射（±）。
四、分析说明
根据送检文证资料、影像学片，结合案情及专家会诊意见，现分析如下：
（一）目前送检资料所示伤者F腰椎间盘突出症可由2009年11月2日他人用铁棒击打腰部所致，理由：
1、从成伤机制分析，腰椎间盘突出症可由钝性物体（如铁棒）直接作用形成。
脊柱是人体的中轴，四肢和头颅均直接或间接附着其上，故身体任何部位的冲击力或压力，均可能传导到脊柱，造成损伤。损伤是腰椎间盘突出症的常见病因，在青少年中发生的腰椎间盘突出症常与腰部急性损伤有关，急性腰扭伤也可引起腰椎间盘突出症。（摘引自：常林《道路交通事故伤残评定操作指南与实务研究》P242）。工具（如铁棒）打击属于直接暴力损伤，是机械性外力与脊柱直接接触，产生挤压、冲击以及脊柱的异常运动，导致椎间盘髓核或部分软骨板通过纤维环的薄弱点外向突出而引起的病症。（摘引自闵建雄《法医损伤学》）。
本例伤者F于2009年11月2日在毫无防备的情况下（据委托人称）被他人用铁棒击打背部（该事实法院判决书已明确），其外力作用与损害后果即L4/5、L5/S1椎间盘突出症部位基本相对应，参照上述理论分析认为，该损伤机制可以导致腰椎间盘突出症发生。
2、从伤者受伤后的临床表现、病情演变特点、影像学及手术所见综合分析后，倾向认定其L4/5、L5/S1椎间盘突出症与铁棒击打之间存在直接因果关系。
（1）伤者于2009年11月2日被他人用铁棒打伤胸背部，当时及数月后背部仍触痛；临床表现为左下肢感觉障碍、活动受限；神经电生理客观检查示神经源性损害；影像学片所示椎间盘突出被2010年9月29日手术探查（腰5神经根左侧肩部受压明显、水肿，腰4、5椎间盘偏左侧突出压迫硬膜囊）所见所证实。以上内容表明：①伤者L4/5、L5/S1椎间盘突出症确实存在；②伤后出现了L4/5、L5/S1椎间盘突出症的相应的临床表现（ L4/5、L5/S1发出胫神经、腓浅神经支配胫骨后肌、腓骨长、短肌（摘引自：柏树令《系统解剖学》），基本符合病历记载本例伤者的症状、体征，如左下肢直腿抬高试验40°阳性，加强试验阳性；左下肢肌力Ⅳ-，左第1脚趾背屈伴左大腿放射状疼痛，左足背感觉稍减退，左足拇指背伸力量减弱），且呈渐进性加重发展趋势。因此，从其临床表现分析，符合外伤性L4/5、L5/S1间盘突出的表现。
（2）首先，腰椎间盘突出症所产生的神经症状如左下肢肌力下降、皮肤浅感觉减退等的发生机制可由机械性压迫、化学神经根炎、自身免疫及疼痛等途径引起，因此，即便影像学片显示椎间盘突出不很明显，即脊髓受机械性压迫(第一种机制)不明显的伤者，有时其神经症状也可通过上述后三种机制的某一种而表现的明显。其次，从腰椎间盘突出症手术适应症（经保守治疗6个月无效，症状加重者；产生马尾神经综合征者；疼痛难以忍受者等）分析，也表明伤者椎间盘突出症状已然明显，并达到手术适应证，而目前尚无证据证明伤者受伤之前就存在如此明显的症状（摘引自：胡有谷《脊柱外科学》；张佐伦《脊柱外科手术及并发症》）。因此，从其病情发展、演变等方面分析，亦符合外伤性L4/5、L5/S1间盘突出的特点。
（3）外伤性椎间盘损伤分为单纯型和复合型，单纯型椎间盘损伤显示椎间盘变薄，表面凹凸不平，MRI T2加权像显示椎间盘的厚度和信号强度减低。椎间盘内常显示不规则低密度积气灶。（摘引自：依伟力《法医活体损伤鉴定影像学图谱》P467）。外伤性椎间盘突出法医学鉴定：伤后即出现椎间盘突出的症状和体征，影像学检查可有骨、关节损伤及髓核突出；无脊柱损伤者可见于“无骨折脱位型脊髓损伤”患者（摘引自《罗伟,无骨折脱位型脊髓损伤的临床诊断、治疗分析》2012,18<2>）），轻微的椎间盘退行性变或者无，则外伤与椎间盘脱出之间存在直接因果关系，应评定为轻伤。（吴军《人体损伤程度司法鉴定指南》P98）。本例伤者影像学片所示基本符合上述外伤性椎间盘突出症的特点。
综上所述，从伤者受伤后的临床表现、病情演变特点、影像学及手术所见综合分析后，倾向认定其L4/5、L5/S1椎间盘突出症与2009年11月2日铁棒击打之间存在直接因果关系。
（二）损伤程度论证
依据《人体轻伤鉴定标准（试行）》（1990年6号）第四十三条、总则第二条之规定，参照“伤病因果关系理论”相关内容及活体检查，伤者F外伤性L4/5、L5/S1椎间盘突出症的损伤程度已达轻伤范围。
五、论证意见
1、倾向认定伤者FL4/5、L5/S1椎间盘突出症与2009年11月2日他人用铁棒击打之间存在直接因果关系。
2、伤者F的损伤程度构成轻伤。
论证人： 王 鹏 法医学博士
刘洪田 副主任医师
李生兴 法医学硕士
张继宗 原公安部物证鉴定中心(研究员)
北京京城明鉴医学
二○一三年十月二十二日
附件：1、部分参考文献；2、影像学资料；3、说明
1、部分参考文献：
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[2]王晨光,肖湘生,沈天真.椎体骨折及愈合的磁共振成像[J]-中华骨科杂志 1997(04).
[3]李勇刚黄小琳.磁共振成像在椎体骨折与康复评估中的临床应用[J]-中华物理医学与康复杂志 2004(03).
[4]新玮,郭德安.椎体压缩性骨折的影像学诊断[J]-医学影像学杂志 2000(02).
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[6] 李主义.脊髓损伤后对性功能及生育的影响[J].骨与关节损伤杂志,2008,22(4):139-141.
[7] Hughes J T.Spinal cord infarction due to aortic trauma [J].Br Med J,2010,25(1):356-357.
[8] 党耕町，孙宇，刘忠军.无骨折脱位型颈脊髓损伤的治疗[J]．中国脊柱脊髓杂志，2009，25(10)：581-582.
[9] 谭健韶，赵新建．无骨折脱位型颈髓损伤的治疗[J]．骨与关节损伤杂志，2008，17(1)：62-63．
2、影像学资料
3、特别说明
鉴定结果仅对委托人送检的文证资料、检材和样本有效。
