京法[2013]医论字第058号

一、基本情况

委 托 人：上海市海达律师事务所 

委托事项：1、X对患者XX的诊疗行为是否存在医疗过失，若其存在医疗过失行为，该医疗过失行为是否与患者的损害后果之间存在因果关系，若存在因果关系，则明确医疗过失参与度；2、伤残等级；3、休息期、营养期、护理期；4、残疾辅助器具。

受理日期：2013年11月13日

受理材料：1、上海市海达律师事务所委托书1份；2、2008年2月14~日3月7日、4月29日~5月3日X住院病案（病案号：364927）复印件各1份；3、2008年10月30日~11月12日中日友好医院住院病案（病案号：1231789）复印件1份；4、复旦大学附属华山医院XX门诊病史录（日期不清，066210）复印件1份；5、北京地区医疗机构（301骨）XX门急诊病历手册复印件1份；6、武警浙江省总队医院XX门诊病历（门诊号：2008037261） 复印件1份；7、醋酸泼尼松片说明书复印件1份；8、2009年7月27日嘉兴市医学会医疗事故技术鉴定书（嘉兴医鉴[2009]020号）复印件1份；9、2010年10月12日浙江大学司法鉴定中心司法鉴定书（浙大司鉴中心[2010]临鉴<医>字第401号）复印件1份；10、2012年6月1日华东政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见书（华政[2012]法医残鉴字第F-74号）复印件1份；11、浙江省嘉兴市南湖区人民法院民事判决书（2009）嘉南民初字第1670号复印件1份；12、浙江省嘉兴市中级人民法院民事判决书（2013）浙嘉民终字第70号复印件1份。

论证日期：2013年11月13日～11月23日

患    者：XX。 

二、检案摘要

(一)案情摘要

据送检材料载：2008年2月14日XX因“双下肢乏力2周”就诊于X（以下简称“医方”），诊断为“急性脊髓炎，尿路感染”。2008年5~9月于武警浙江省总队医院就诊，2008年9月、10月分别在复旦大学华山医院、上海市第六人民医院、卫生部中日友好医院等诊治，期间发现双侧股骨头坏死。2009年7月27日嘉兴市医疗事故技术鉴定认为不属于医疗事故，2010年10月12日浙江大学司法鉴定中心鉴定意见书认为X、武警浙江省总队医院的医疗行为不存在过错。现委托人认为医方对XX的诊疗过程存有过失行为，故委托我处对X医院的诊疗行为予以文证审查、论证。

 (二)文证摘抄

1、2008年2月14日~2008年3月7日X医院住院病历（病案号：364927）摘：

入院记录：主诉：双下肢乏力2周。神经科专科检查：双上肢肌力V-级，双下肢肌力Ⅵ-级。膝、踝反射亢进。 

2月14日17：00病程录：诊疗知情内容记录：医疗风险：院内交叉感染，药物反应如皮炎、肝肾功能不全，过敏性休克等表现。并发症：肺部感染，心肺衰竭，尿潴留，泌尿系感染，褥疮。

2008年2月18日腰椎穿刺术术前谈话：穿刺指征：诊断性穿刺。

2008年2月19日肾上腺糖皮质激素治疗知情同意书：可能出现的副作用：无菌性骨坏死，包括无菌性股骨头坏死。针对可能的不良反应对策：密切观察病情变化；尽量用最小有效量与较短疗程；大剂量或长程治疗时应及时加用防治不良反应药物，如抗骨质疏松药物，胃粘膜保护剂。患者和/或家属签名：屠桂法。

2008年2月19日病程录：...急性脊髓炎可能性大...治疗上加用甲基强的松（冲击治疗）。

2008年2月22日9：00：...今治疗上改强的松30mg po，余药同前。

2008年2月27日9：00：...今改用强的松80mg（？）口服。银杏达莫针改善脊髓炎。（医嘱？）

2008年3月2日10:00：...治疗原则不变。

长期医嘱：2008年2月15日~2月19日：桂哌齐特针：160mg ivgtt，qd。

2008年2月18日16:15：胃肠减压。

2月19日：12:59~2月26日10:39：神经节苷脂钠针：40mg/支，ivgtt，qd。2月19日：12:59~2月21日：11:46：甲泼尼龙针（进口）（500mg/瓶）500mg，ivgtt，qd。

2月21日13:16~2月27日8:45：醋酸泼尼松片：（5mg/片）30mg，po，tid。

2月27日8:47~3月7日9:42：醋酸泼尼松片（5mg/片）40mg，po，bid。

3月7日出院带药：醋酸泼尼松片（5mg）*（200片）/40mg，po，bid。

X出院记录:出院诊断：急性脊髓炎（好转）；尿路感染（治愈）。出院医嘱：醋酸泼尼松片5mg×200片/po bid。

护理记录单：2月14日：...双下肢肌力级，腱反射活跃，病理征（+）。

2、2008年4月29日~2008年5月3日X医院住院病历（病案号：364927）摘：

长期医嘱：4月29日~5月3日：醋酸泼尼松片（5mg/片）40mg15mg，po，bid。雷尼替丁胶囊，葡萄糖酸钙口服液，氯化钾缓释片。

出院记录：入院诊断：急性脊髓炎，出院诊断：急性脊髓炎（好转）。...出院后长期口服激素治疗。出院医嘱：醋酸泼尼松片5mg×100片，po，40mg.15mg，bid。

3、2008年3月8日~5月23日XXX门诊病历摘：

3月8日：Rx：钙片；强的松5mg×230，40mg，bid。4月1日：强的松：早40mg，下午30mg。钙片。4月8日：强的松，早40mg，下午20mg。

4、2008年5月29日~9月18日武警浙江省总队医院XX门诊病历摘：

9月4日复诊诉双髂发酸，门诊诊断：急性脊髓炎后。

5、2008年10月27日XX301门诊病历摘：

发现股骨头坏死2月。既往有激素口服病史（大剂量）。

6、2008年10月30日~11月12日中日友好医院住院病案（病案号：1231789）摘：

主诉：服用激素后出现双髋不适2月。现病史：患者07年1月因患者急性脊髓炎在当地医院住院治疗，服用强的松40mg，bid，逐渐减量，半年后停用。08年9月16日浙江武警总队医院诊断为双侧股骨头无菌性坏死（早期）。10月22日上海市第六人民医院诊断为双侧股骨头坏死建议手术治疗。

MRI：双侧股骨头缺血性坏死。入院诊断：双侧股骨头坏死（激素性）（ARCO分期：双侧Ⅲac）。

手术记录：双髋经头颈股骨头坏死病灶清除植骨，髂骨取骨术。

7、2009年7月27日嘉兴市医学会医疗事故技术鉴定书（嘉兴医鉴[2009]020号）摘：

分析意见：患者急性脊髓炎、尿路感染、双侧股骨头坏死诊断成立，激素使用指征明确；患者所发生双侧股骨头坏死与使用激素副作用有关，但在现有科技条件下，该副作用的发生是无法预料的、不能防范的，且与患者体质特殊有关。

8、2012年6月1日华东政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见书（华政[2012]法医残鉴字第F-74号）摘：

X、武警浙江总队医院对患者XX的医疗行为未发现明显过错。

9、2010年10月12日浙江大学司法鉴定中心司法鉴定书（浙大司鉴中心[2010]临鉴<医>字第401号）摘：

现有的医学科技条件下，该副作用的发生难以预料，难以防范，故本例激素副作用引起的股骨头缺血性坏死不构成医疗过失或过错。

    10、醋酸泼尼松片说明书（修改日期：2008年3月4日）摘：

    用法用量：口服一般一次5~10mg，一日10~60mg。注意事项：长期服药后，停药时应逐渐减量；骨质疏松症患者慎用。

三、检验过程

1、检验方法

参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)、《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。

    2、专家会诊

    本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京某三甲医院相关临床专家参与会诊、研讨。

    3、阅片所见

   （1）2008年9月16日双侧股骨头MR片（片号：00175331）示：股骨头可见骨髓水肿改变，双侧股骨头早期坏死征象。

   （2）2008年10月28日双侧股骨头CT片（片号：142655925）示：双股骨头多发、散在局部缺血灶性改变。

    4、活体检查

缺席查体。

 四、分析说明

    根据送检材料并参照案情及专家会诊意见，现分析如下：

   （一）X医院在对患者XX的诊疗过程中存在的医疗过失行为： 

 1、医方对于患者第一次就诊期间（2008年2月14日~2008年3月7日）使用糖皮质激素类药物的风险告知欠规范、不充分，存在医疗过失行为。

   （1）依据《病历书写规范》（卫生部）第十条之规定：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。

患者XX就诊当年22岁，具有完全民事行为能力；且就诊时无精神、心理疾患以及意识障碍等情形；亦非保护性医疗措施而不宜向患者说明的情形，“2008年2月19日肾上腺糖皮质激素治疗知情同意书”载：可能出现的副作用：无菌性骨坏死，包括无菌性股骨头坏死。患者和/或家属签名：屠桂法。送检材料中却未见有XX授权屠桂法的委托书，也就相当医方并未真正意义上取得患者XX本人的知情同意，对此，医方存在未尽到充分的“知情告知”义务，存在医疗过失行为。

   （2）激素性股骨头坏死的发生几率较高(占整个股骨头坏死病因的50%)，虽该类股骨头坏死发病相对隐匿，但某种程度上仍可以早期预防、早期诊断、早期治疗。早期发现和早期治疗是股骨头坏死防治的关键所在。（摘引自：Honda O，Comparison ofquality ofmultiplanar reconstruction and drieet coronal muhidetector CT scans of the lung[J]．AJR，2002，179(4)：875-879）

研究认为MRI诊断股骨头缺血坏死的敏感度为88.8％～100％，特异度为98％～100％（摘引自：中华医学会-股骨头坏死诊断与治疗的专家共识）。MRI诊断股骨头缺血坏死具有高度敏感性，对早期股骨头坏死骨髓水肿和脂肪坏死等病理变化有高度敏感性，能直观地反映病灶形态和病理变化，还可提供有关病理生化方面的信息，因此可更有效显示股骨头坏死早期病变，并可以对其坏死程度进行准确分期（摘引自：齐云球，比较MRI与CT在股骨头坏死早期诊断中的应用价值，2011，中国实用医刊）。如MRI片可将骨坏死改变分为5期：0期：患者无自觉症状，X线无表现，在MRI的T2加权上出现“双线征”，即负重区出现外围低信号环绕内圈高信号，外围的低信号为反应性增生的骨小梁，高信号为间质反应区肉芽组织充血水肿。1期：股骨头不变形，关节间隙正常。在T1加权上负重区显示线样低信号，而在T2加权上表现为局限性高信号或“双线征”。而0~1期股骨头病变早期，可采用非手术疗法如停用激素；4~6个月内避免负重，以后应避免激烈活动和持重；理疗、中药治疗等均有助于缓解症状促进股骨头坏死的修复（摘引自：中华医学会，诊疗指南-骨科分册）。因此，医方除告知用药风险，更为重要的是告知患者如何防范的有效途径。对长期或短期大剂量使用激素冲击治疗的人群，医务人员就要考虑到发生股骨头坏死的风险，并敦促病人及时作必要的检查，第一时间获得明确诊断，如常规应在应用激素后3~6月内作MRI检查等。一旦发现坏死的早期征象，最大化地利用塌陷前的黄金机会促进坏死修复治疗，以期避免塌陷发生，最终获得完全治愈。（摘引自：张庆文，中医药治疗股骨头坏死必须注意的几个问题，2008；刘登兰，简述股骨头坏死预防治疗护理，2010）。对此，医方存在告知欠充分的医疗过失行为。

    2、医方对于患者第二次就诊期间（2008年4月29日~2008年5月3日）使用糖皮质激素类药物的风险告知缺失，存在医疗过失行为。

    患者第二次就诊于该院时，医方长期医嘱：4月29日~5月3日：醋酸泼尼松片（5mg/片）40mg15mg，po，bid。出院医嘱：醋酸泼尼松片5mg×100片，po，40mg15mg，bid。虽然第二次就诊于同一医院，但是由于间隔时间较长（1个多月），患者的病情势必存在变化（如原发病是否好转、是否出现并发症或药物不良反应等），医师需要重新对患者进行诊断、拟定治疗方案，用药方案的调整（如药物种类、药物剂量、疗程及是否联合等）与初次诊疗行为分属于2次独立的医疗行为。因此，初诊的“肾上腺糖皮质激素治疗知情同意书” 不能取代复诊的知情同意。也即，患者第二次就诊期间及出院后继续服用糖皮质激素药物的风险（不良反应和/或副作用）未获医方的知情告知，对此，医方亦存在医疗过失行为。  

    3、医方在对该患者使用糖皮质激素类药物方面存在欠缺

   （1）中、长程治疗中防治激素并发症的具体措施：必须严格掌握用药指征，切忌滥用激素，如果有其他药物可以代替激素，则尽量不用激素。如脊髓炎是否可选择IGg静脉注射，至少应告知患者是否存在替代医疗方案。饮食方面，应采用低钠、富含钾的食物，保证一定的蛋白摄入，每日总热卡供应须充分。为对抗激素对蛋白的分解作用可使用蛋白同化剂和苯丙酸诺龙等（摘引自：刘新民，《实用临床治疗药典》）。对此，医方存在考虑欠周密之不足。

   （2）用药前应对患者病情进行评估，查明有无骨质疏松、慢性感染病灶等，应根据不同疾病及患者个体状况选用合理的疗程、药物种类、剂量及服药方法。能采用隔日疗程法、晨一次给药法及间歇法者尽量不用每日多次平均服药法；能用中、小剂量者尽量不用大剂量；病情稳定、允许减量者应及时减量（刘新民，《实用临床治疗药典》）、（卫生部合理用药专家委员会，《中国医师药师临床用药指南》）。

据送检材料载：病程记录：2008年2月22日始用强的松30mg， po，2月27日强的松80mg，po。医嘱：2月19日：12:59~2月21日：11:46：甲泼尼龙针（进口）（500mg/瓶）500mg，ivgtt，qd。2月21日13:16~2月27日8:45：醋酸泼尼松片：（5mg/片）30mg，po，tid。2月27:8:47~3月7日9:42：醋酸泼尼松片（5mg/片）40mg，po，bid。3月7日出院带药：醋酸泼尼松片（5mg）*（200片）/40mg，po，bid。XXX门诊病历摘：3月8日：强的松5mg×230，40mg，bid。4月1日：强的松：早40mg，下午30mg。4月8日：强的松，早40mg，下午20mg。4月29日~5月3日：长期医嘱：醋酸泼尼松片（5mg/片）40mg.15mg，po，bid。出院医嘱：醋酸泼尼松片5mg×100片，po，40mg.15mg，bid。

    依据上述内容并结合“醋酸泼尼松片说明书”可以看出：①首次就诊的“病程记录”与“医嘱”的用药记录（如药名、用药剂量等）不相一致；②一段时间内，用药剂量超出使用说明规定的最大剂量（2月27~3月7日、3月8日~4月1日用药为40mg，po，bid，一日总量为80mg持续长达32天）。因此，不能排除因医方使用超规定计量的糖皮质激素与最终双侧股骨头坏死之间存在因果关系。

     4、其它药物治疗

    2008年2月15日~2月19日：桂哌齐特针：160mg ivgtt，qd。2月19日：~2月26日：神经节苷脂钠针：40mg/支，ivgtt，qd。上述两种药物均为心脑血管药物，而医方在此期间并未作出心脑血管方面的“初步诊断”，在2月19日诊断脊髓炎并开始加用激素类药物时，神经节苷脂钠针仍未停用。对此，医方在上述用药方面存在过失行为。

综上所述，X医院对患者XX的诊疗行为存在医疗过失；该医疗过失行为与患者的损害后果（主要系指双侧股骨头坏死）之间存在因果关系；医疗过失参与度赔偿参考范围建议拟20~40%为宜。

   （二）伤残等级

就目前送检材料分析，患者XX双侧股骨头缺血性坏死，依据《人体损伤残疾程度鉴定标准》（最高人民法院）第2.8.47条及总则1.3.4条之规定，综合评定为七级伤残。

   （三）休息、营养、护理期限

患者XX双侧股骨头缺血性坏死，依据《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定标准（试行）》（沪司鉴办【2008】1号）第6.2.1条之规定，休息期限为评残前一日，营养期为90日，护理期为150日。

   （四）残疾辅助器具/后续治疗费用（主要为股骨头置换术）

    1、患者XX双侧股骨头缺血性坏死，可选择轮椅作为残疾辅助器具。参照《关于调整北京市工伤职工配置辅助器具项目和费用限额的通知》

（京人社办发〔2009〕78号）相关规定，其费用限额为4000元/5年（使用年限为5年）。

    2、若患者行股骨头置换术，参照北京地区三甲医院中等收费标准，所需费用约为2.5～3.5万元人民币，其使用年限一般约为8～15年。

五、论证意见

1、X医院对患者XX的诊疗行为存在医疗过失；该医疗过失行为与患者损害后果（主要系指双侧股骨头坏死）之间存在因果关系；医疗过失参与度赔偿参考范围建议拟20~40%为宜。

    2、患者XX双侧股骨头缺血性坏死，综合评定为七级伤残。

3、患者XX双侧股骨头缺血性坏死，休息期限为评残前一日，营养期为90日，护理期为150日。

    4、患者XX双侧股骨头缺血性坏死，可选择轮椅作为残疾辅助器具。

其费用限额为4000元/5年（使用年限为5年）；若患者行股骨头置换术，

所需费用约为2.5～3.5万元人民币，其使用年限一般约为8～15年。

 

论证人： 王  鹏  法医学博士  

刘洪田  副主任医师

李生兴  法医学硕士 

张继宗  原公安部物证鉴定中心(研究员)

               

            北京京城明鉴法医学研究院 

                                        二○一三年十一月二十三日  

附件：1、部分参考文献；2、附表;3、说明 

1、部分参考文献：
[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规,（第四版），人民军医出版社.

[2]中华医学会.临床诊疗指南-泌尿外科学分册，人民卫生出版社.

[3]北京市卫生局.临床医疗护理常规-外科诊疗常规，中国协和医科大学出版社.

[4]中华医学会.临床诊疗指南-小儿外科学分册，人民卫生出版社.

[5]陆再英, 钟南山. 内科学[ M ] . 第7 版. 北京: 人民卫生出版社,2008:15.

[6]股骨头坏死诊断与治疗的专家建议．中华骨科杂志。2007，27(2)：146-148．

[7]李于荣．准确诊断、合理治疗股骨头坏死．中华全科医师杂志，2006，5(2)：69-71．

[8]贾建平, 崔丽英, 王伟. 神经病学[ M ] . 6 版. 人民卫生出版社,2008,317-317.

[9] 徐忠祥,张骏,胡福永.急性脊髓炎30例分析[J].中国误诊学杂志,2006,6(3):563-563.

[10] 董艳辉.甲基强的松龙冲击治疗急性脊髓炎的疗效观察[J].中国医学创新,2010,7(33):42-43.

[11] 姜树东,王彦辉,李想.甲基强的松龙对大鼠脊髓损伤后神经细胞凋亡的影响及其机理[J].中国脊柱脊髓杂志,2006,16(增刊):53-58.

[12] 赵永青,苏衍萍,韩凤岳.甲基强的松龙对急性脊髓损伤神经元保护作用的实验研究[J].中华神经外科杂志,2005,21(06):367-370.

[13]王海增，陈红娜. 早期股骨头坏死的螺旋CT 表现[J]. 中国现代医生，2007，45(10) ：74.

[14] 岑炳奎. 早期股骨头缺血坏死的低场MRI 表现分析[J]. 社区医学杂志，2008，6(19) ：62-63.

[15] 于福义.MRI 在股骨头坏死诊断中的应用研究[J]. 甘肃中医，2011，24(2) ：24-27.

2、附表:

医疗过失参与度等级对应表（供参考）

划分等级	理论系数值（％）	责任程度	赔偿参考范围（％）
A B C D E F	0 10 25 50 75 100	无 很少部分 少部分 部分 大部分 全部	0 1～20 20～40 40～60 60～99 100

3、特别说明:

   论证结果仅对委托人送检的文证资料、检材和样本有效。