法 医 学 专 家 论 证 意 见 书

     京法[2013]病论字第64号

一、基本情况

委 托 人：Q

委托事项：1、对X司法鉴定中心法医病理鉴定意见书（贵医司法鉴定中心[2013]病鉴字第141号）（以下简称“XX”）予以文证审查；2、死者XXX体内是否含有吗啡；3、死者XXX损伤程度评价；4、头部损伤的成伤机制分析。

受理日期：2013年10月4日 

受理材料：1、X司法鉴定中心法医病理鉴定意见书（贵医司法鉴定中心[2013]病鉴字第141号）复印件1份；2、S师范大学物证司法鉴定所司法鉴定检验报告书（S师大司鉴所[2013]物检字第0214号）复印件1份；3、载有“XXX死亡之谜的情况说明”陈述意见复印件1份；4、F提供的陈述意见、申诉书复印件各1份。

委托日期：2013年10月4日～12月15日

    死    者：XXX，男，（殁年21岁）。

二、检案摘要

(一)案情摘要

据送检材料载：2013年5月1日中午时许，XXX自贵阳市区的油榨街住所与他人一起外出游玩，当日下午家属电话联系不上XXX。5月4日家属到油榨街派出所报案，5月6日中午H工作人员电话告知其家属XXX死亡，并称XXX尸体于5月3日在贵阳市海马冲山上发现。2013年5月9日贵阳医学院对XXX进行尸体解剖，认为死者系因静脉吸毒（海洛因）、毒品混合物中存在的抗原成分进入循环后引起严重机体变态反应死亡。现因委托人对其“鉴定”等存有异议，故委托我处对其进行法医学论证。

(二)文证摘抄

1、X司法鉴定中心法医病理鉴定意见书（贵医司法鉴定中心[2013]病鉴字第141号）摘：

尸表检验：...左颞顶部见前后向条状头皮挫裂创，长4.2cm，自然哆开0.6cm，创口见血液溢出，创缘见宽0.3cm挫伤带，创深达帽状腱膜，创腔内见有组织间桥。距该创口内侧1.3cm处见大小约0.8×0.5cm小片状头皮擦挫伤，左枕部见大小约7×3cm片状不规则头皮挫伤。

解剖检验：...气管及双侧主支气管通常，粘膜完整；双肺切面淤血、水肿。胃内见半消化食糜，量约500g，未闻及特殊气味。肝脏切面淤血。脾脏切面淤血。

左颞顶部头皮下及帽状腱膜见范围约4.5×2.5cm出血，左枕部见范围约11×8cm头皮下血肿。脑组织水肿。

组织病理学检查：心：心肌细胞水肿，间质血管高度扩张、淤血；肺：肺泡壁毛细血管高度扩张、淤血，部分肺泡腔内见红染液体、少量红细胞及巨细胞；支气管上皮脱落填充于管腔，部分支气管壁及管周见慢性炎细胞灶性及散在浸润；间质血管扩张、淤血。

肝：肝小叶结构可辨，肝细胞水肿，肝窦高度扩张、淤血。

脑：部分神经元变性，可见卫星现象，间质血管高度扩张、淤血，细胞及血管周隙增宽。

法医毒化检验：XXX血样中未检出吗啡；XXX尿样中检出吗啡。

分析说明：...所检上述头皮损伤符合钝性外力致伤形态特征。

鉴定意见：XXX符合因静脉吸毒（海洛因）、毒品混合物中存在的抗原成分进入循环后引起严重机体变态反应而死亡。

2、F陈述材料摘：

5月8日死者父亲F到发现XXX尸体的地方（贵阳市头桥海马冲山体公园）时，询问附近某建筑工人称，5月3日下午派出所用绳索把尸体抬上车。询问小区保安称，5月1日凌晨4时许有一辆面包车从小区开进去，后有2人将另外1人背上了山。

3、2013年10月5日我处对尸体复检部分组织学、毒化检验所见：

   （1）组织学所见：脑：皮髓质结构未见异常，个别神经元细胞略深染，细胞周围可见小腔隙。心脏：结构未见异常，心肌细胞排列规则。皮肤：皮肤结构未见异常，未见明确针刺痕迹及出血；局部真皮胶原纤维及皮下脂肪中可见无上皮被覆的腔隙，不除外腐败所致的可能。

   （2）军事医学科学院毒化检验报告摘：检测方法：REMEDi HS分析法、气相色谱质谱法、ICP-MS、核磁共振波谱法、液相法、LC-MS、气相法、化学法。结果：送检心血和尿液中检测到吗啡。

三、检验过程 

    1、检验方法

参照《法医学尸体解剖》(GA/T147-1996)、《法医学尸表检验》(GA/T 149-1996)、《机械性损伤尸体检验》(GA/T 168-1997)、《猝死尸体的检验》(GA/T170-1997)、《National Association of Medical Examiners.NAME)(Forensic Autopsy Performance Standards》、《生物检材中单乙酰吗啡、吗啡、可待因的测定》（SF/Z JD0107006-2010）及《公安机关办理刑事案件程序规定》、《刑事案件现场勘查规则》等规定，遵循法医病理学鉴定科学思路“检验+学科理论”进行法医学论证。

2、特邀专家 本次专家论证特邀请李秀林副主任法医师参与研讨

四、分析说明

根据送检文证资料、尸体复检所见及毒检结果，结合委托人提供的案情并专家会诊意见，现分析如下：

   （一）送检的“XX”所载鉴定意见即“XXX符合因静脉吸毒（海洛因）、毒品混合物中存在的抗原成分进入循环后引起严重机体变态反应而死亡”缺乏充分的法医学依据

 1、海洛因、吗啡在体内代谢、分布及毒检特点。

   （1）关于海洛因：海洛因又称二乙酰吗啡，亲脂性强，可大量穿透血脑屏障，迅速产生作用。海洛因进入体内后迅速去乙酰化形成活性代谢物单乙酰吗啡，然后进一步水解成吗啡，静脉注射或肌注海洛因后可在尿液中检测到结合型吗啡、游离型吗啡、单乙酰吗啡和海洛因。单乙酰吗啡为吸食海洛因的特征代谢物，在生物检材中检出单乙酰吗啡可证实其吸食（主动/被动）海洛因。由于海洛因进入体内后代谢很快，迅速由其特征代谢物单乙酰吗啡进一步代谢为吗啡，因此，海洛因过量急死即过量使用海洛因后15min内死亡者，一般血液中可同时检测出单乙酰吗啡和吗啡成分；海洛因因延缓死亡即使用后数小时内死亡者，则在血液中仅有吗啡成分，但是在尿液中可同时含有单乙酰吗啡和吗啡成分。血液中检出吗啡说明其在数小时内使用过吗啡等阿片类药物（吗啡代谢产物主要为M3G、M6G<吗啡-葡萄糖醛酸酐>）。通常，海洛因过量急死者，尿液中单乙酰吗啡和吗啡的浓度都比较高，所以病理解剖时即使无尿液，也建议在膀胱中注入蒸馏水，收集清洗液。由于海洛因易产生耐受性且代谢速度非常快，在摄取海洛因死亡的案例中，血液中吗啡浓度范围很大，可以从未检出到高浓度（如ng/ml）。乙酰可待因为毒品海洛因中的主要杂质成分，进入体内后代谢成可待因，因此，吗啡和可待因通常可同时检出。    

   （2）关于吗啡：吗啡的主要代谢途径为与葡萄糖醛酸结合形成为吗啡-3-葡萄糖醛酸酐（M3G）和吗啡-6-葡萄糖醛酸酐（M6G）。后者具有药理活性，是吗啡的两倍。吗啡可透过血脑屏障，但不如海洛因迅速。

   综合上述理论分析，“XX”所载“血液中未检出吗啡，尿液中检出吗啡”，但未检出单乙酰吗啡成分，尿液中仅检测到吗啡并不能证明其必然系吸食海洛因所致。

     2、吗啡中毒后死亡机制及过敏性反应致死标准

   （1）吗啡中毒死亡机制：吗啡具有极强的麻醉作用，其对中枢神经系统的作用是抑制和兴奋的复杂结合，抑制占优势，呼吸中枢抑制显著，吗啡中毒死亡的直接原因是呼吸中枢麻痹。成人使用0.2～0.5g吗啡可致死，致死血质量浓度为0.2～2.3mg。吗啡是脑脊髓功能障碍性毒物，其主要靶器官是脑组织。吗啡通过直接抑制呼吸中枢导致组织缺氧缺血致功能衰竭；通过促进His和ACh的释放，使肺动、静脉收缩，导致肺循环阻力增高，使支气管平滑肌收缩，喉与气管痉挛，气管喉头水肿，腺体分泌增加；同时抑制心血管系统，使血管扩张、充血、通透性增加，使血管丰富的组织器官如肺、脑、肠系膜和冠状血管等出现扩张充血、淤血、出血和水肿；ACh含量增加还能引起包括呼吸肌在内的全身骨骼肌呈现痉挛性收缩等，这些作用加速了大剂量iv吗啡引起的以呼吸衰竭为主、循环衰竭为辅的快速致死进程。

   （2）国内临床病理专家研究提出的过敏性反应（某种变态反应）致死鉴定参考标准：①病史中有特异性过敏原接触史；②死前具有严重过敏性反应的临床表现；③解剖发现：器官组织肉眼见或镜检有喉头水肿、肺水肿;显微镜观察组织切片可见过敏性反应的较典型病理改变，如喉头会厌黏膜紧张、透亮、水肿改变；喉粘膜下结缔组织内嗜酸性粒细胞增多；特殊染色后显示肥大细胞脱颗粒改变(在常规的HE染色切片中，很难辨认出肥大细胞，更无法观察其脱颗粒现象的有无，因此仅凭HE染色不能对过敏作出准确的诊断。甲苯胺蓝特殊染色有助于识别肥大细胞，特别是识别肥大细胞的脱颗粒现象)。肺泡腔内水肿液，间质水肿，可见嗜酸性粒细胞；④实验室检测结果可见血清IgE>150 IU／ml，肺及气管组织IgE呈阳性表达，类胰蛋白酶增高，同时排除其它死因如机械性窒息、机械性损伤等，方可鉴定为过敏性休克死亡（摘引自：欧桂生《法医病理学图鉴》、竞花兰《法医组织病理彩色图谱》等）。

   首先，据称，XXX被发现时已经死亡，无临床抢救记录，故上述过敏死亡标准的第①、②条缺如；其次，“XX”意见书所载的尸体所见、镜检结果尚不完全符合过敏性（变态反应）致死的某些特征性反应，且无实验室化验如IgE等阳性结果的支持。再次，“XX”意见书所载XXX死因系“...抗原成分进入循环后引起严重机体变态反应而死亡”的死亡机制尚不符合如上述所述海洛因中毒死亡的一般机制（呼吸中枢麻痹致组织缺氧缺血功能衰竭）。

 3、法医病理学鉴定阿片类毒品中毒的原则及要点

   （1）了解、调查案情及死亡经过；全面系统的尸体检验且排除机械性损伤、机械性窒息、猝死等其它疾病死因；如尸检发现淋巴组织萎缩、注射部位慢性炎症、肺组织有异物反应，有支气管炎则提示阿片类毒品中毒可能性大；要证明是中毒死亡者，必须在组织、体液内检出毒物并达到致死量或致死浓度，以便辨识毒、伤、病并存时死因因果关系分析，如吗啡致死的血药浓度为0.05mg%（对于复吸者因戒毒的过程中，机体对阿片的耐受性降低，如果仍按原来的剂量吸食也可发生急性中毒致突然死亡），而且伴有相应的病理形态学变化（如心、脑及肺水肿、淤血等）;尸检可见窒息征象，气管粘膜充血、散在出血点，喉头水肿、肺水肿，肺、肠系膜血管扩张、充血以及其他脏器组织淤血等病理学改变。通常法医在排除了机械性窒息、机械性损伤和猝死等前提下，才考虑中毒死亡。（摘引自：麻永昌《中国刑事科学技术大全-法医病理学》、赵子琴《法医病理学》、沈敏《法医毒物司法鉴定实务》）。

   （2）若死者吸毒，同时发现疾病，特别是外伤，此时的死因较复杂，应在全面了解案情、系统解剖、毒物分析等基础上，综合判断吸毒、外伤与死亡之间的关系，常需要依赖充分侦查证据予以佐证。在判断是否为iv吗啡所致急性中毒死亡时，一定要与其他急性死亡相鉴别。认真检查体表的针眼也是至关重要的环节。

   “XX”意见书仅有吗啡定性而无定量分析，故尚不能确认其是否达到致死量或致死浓度的大小。本次尸体复检亦未发现明确的针眼痕迹（皮肤可疑针眼行组织病理学检查未见明确针道、出血等改变），但不能排除因尸体较长时间存放或漏检的可能。

综上所述，“XX”所载鉴定意见即“XXX符合因静脉吸毒（海洛因）、毒品混合物中存在的抗原成分进入循环后引起严重机体变态反应而死亡”缺乏充分的法医学依据。

   （二）死者XXX体内是否含有吗啡

    在死者XXX体内所提取的血液和“尿液”中检测到吗啡成分。

   （三）损伤程度评价

死者XXX“左颞顶部见长4.2cm条状头皮挫裂创，左颞顶部头皮下及帽状腱膜见范围约4.5×2.5cm出血，左枕部见范围约11×8cm头皮下血肿”属于生前损伤。原鉴定书记载为“...帽状腱膜见范围约4.5×2.5cm出血”，因未明确描述血肿是否达帽状腱膜下，若确系帽状腱膜下血肿，则依据《人体轻伤鉴定标准》（试行）第五条之规定，XXX生前的损伤程度已达轻伤范围。

   （四）头部损伤的成伤机制分析

圆柱形棍棒若打击在头部时，因颅骨衬垫及头皮血管丰富、脆性大，易出现头皮挫裂创，两侧创缘可见挫伤带，称为“镶边样”挫伤带；创缘两侧挫伤带宽窄度取决于棍棒运行方向与头部夹角大小。分析本例头皮损伤特点认为其可由棍棒类钝性物体击打所形成。

五、论证意见

    1、“X司法鉴定中心法医病理鉴定意见书（贵医司法鉴定中心[2013]病鉴字第141号）”所载鉴定意见即“XXX符合因静脉吸毒（海洛因）、毒品混合物中存在的抗原成分进入循环后引起严重机体变态反应而死亡”缺乏充分的法医学依据。

    2、所提取血液和“尿液”中检测到吗啡成分；

3、XXX头部损伤若确系帽状腱膜下血肿，则其损伤程度构成轻伤。

4、XXX头皮损伤可由棍棒类钝性物体击打所形成。

       论证人：王  鹏  主检法医师 (法医学博士)

           刘洪田  副主任医师

               李生兴  法医师（法医学硕士）

               张继宗  公安部物证鉴定中心原毒化处处长(研究员)  

                                      北京京城明鉴法医学研究院

                                       二○一三年十二月十五日  

附件：1、部分参考文献；2、部分组织病理学图片；3、说明

1、附件：部分参考文献

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[6]刘良．法医毒理学[M]．第4版．北京：人民卫生出版社，2009．

[7]闵建雄．法医损伤学fM1．北京：中国人民公安大学出版社．2001．

[8]郭景元主编.实用法医学.第l版.上海: 上海科学技术出版社, 1 9 5 0 .

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2、部分组织病理学图片

3、特别说明

    本论证意见仅针对送检材料有效。