专  家 论 证 意 见 书

 京法[2013]医鉴论字第057号

一、基本情况

委 托 人：F   

委托事项：1、X医院对患者S的诊疗行为是否存在医疗过失；2、若存在医疗过失行为，则其过失与患者损害后果（主要系指勃起功能障碍）之间是否存在因果关系；3、明确过失参与度；4、残疾程度。

受理日期：2013年11月6日

受理材料：1、X医院住院病历（病案号：196519）复印件1份；2、XX大学法医鉴定中心司法鉴定意见书（D法鉴中心[20111454]医鉴字第Y0180号）复印件1份；3、北京大学第一医院门诊病历、北京大学第一医院男科中心报告单复印件各1份。

委托日期：2013年11月6日～12月24日

患    者：S，男， 汉族，身份证号：H。

二、检案摘要

(一)案情摘要

据送检材料载：患者S主因“阴茎勃起不坚、不持久、不能插入阴道2年”于2003年7月10日就诊于X医院（以下简称为“医方”），经诊治后，勃起较入院好转，但仍不满意。2003年7月30日出院。2008年12月4日以“阴茎勃起疲软15年”为主诉再次入住于医方，临床诊断为血管性阴茎勃起功能障碍，并行血管重建术手术治疗。2011年11月25日经XX大学法医鉴定中心鉴定后认为医方在对患者S的诊疗过程中存在医疗过错，参与度为20%左右。现委托人委托我处对医方诊疗行为再次予以文证审查、论证。

 (二)文证摘抄

1、2003年7月10日~7月30日X医院住院病历（病案号：196519）摘：

主诉：阴茎勃起不坚、不持久、不能插入阴道2年。

现病史：患者于前年开始无明显诱因出现性交时阴茎勃起不坚、疲软，不能插入阴道，性与正常，手淫1次/2-3月，能射精，无性高潮。门诊行2次化学假体实验，阴茎勃起疲软，角度小于90度。自发病以来，患者精神压力大、焦虑、睡眠差。

个人史：吸烟13年，30支/日，饮酒250g/天。

过去史：18岁开始手淫，硬度可，性与正常。23岁第一次性交，硬度可，性交持续时间半小时至1小时，能射精，无性高潮。否认外伤及手术史，无糖尿病、高血压、高血脂等病史。

专科情况及辅助检查未见明显异常。

2003年7月18日阴茎海绵体造影+腹部平片检查报告（X光号：187680）：...见海绵体显影良好，于耻骨联合影相重处及小骨盆缘见粗回流静脉显示，尤以右侧明显。余无特殊。

2003年7月18日最后诊断：阴茎勃起功能障碍：血管性阳痿。

2003年7月28日在局麻下行“阴经背深静脉结扎术”，手术记录：患者血管性阳痿（阴茎海绵体静脉瘘性阳痿）诊断明确，有手术适应证，无手术禁忌证。局麻成功后，于阴茎基部近侧做一弧形切口，长约3cm，结扎背浅静脉，纵行切开buck筋膜，显露位于中线的血管神经束，游离粗大的背深静脉，切断并结扎近、远端，将1ml亚甲蓝加50ml盐水注入海绵体远端，将漏扎的侧支静脉和深、浅交通支结扎。盐酸罂粟碱30mg+立其丁0.1mg注入阴茎海绵体内行化学假体实验，见阴茎勃起，硬度较入院时强，但维持仅有10分钟。考虑海绵体间漏，故关闭切口。

2、2008年12月4日~12月19日X医院住院病历（病案号：196519）摘：

主诉：阴茎勃起疲软15年。现病史：...术后阴茎疲软改善不理想，以后未做特殊治疗。专科情况：...阴茎根部腹侧有一横行陈旧性手术疤痕。辅助检查：无。

2008年12月6日最后诊断：血管性阴茎勃起功能障碍。

2008年12月9日影像诊断报告书：...双侧阴茎脚见大量静脉显影，阴茎勃起时间偏短，余无特殊。诊断：静脉性阳痿。

2008年12月11日手术同意书：手术名称：血管重建术（腹壁下动脉-阴茎背深静脉吻合术或腹壁下动脉-阴茎海绵体吻合术等）、阴茎静脉阻断术（海绵体松解术、阴茎深静脉结扎术等）。

2008年12月12日手术记录：术前诊断：血管性阴茎勃起功能障碍。手术名称：阴茎背深静脉结扎术、海绵体松解术。手术经过：...阴茎背侧近阴茎根部皮下组织轻度粘连，有结扎线结，阴茎背侧仍有一根较粗大的背深静脉，在其两侧可见阴茎动脉伴行。游离背深静脉，切断并分别结扎近、远端。锐性松解阴茎海绵体及尿道海绵体，完全游离远端1/2尿道海绵体，使腹侧阴茎海绵体与尿道海绵体完全分离。行动力性勃起试验，维持勃起量约5ml/min。

3、2011年6月7日~2011年11月25日XX大学法医鉴定中心司法鉴定意见书（中大法鉴中心[20111454]医鉴字第Y0180号）摘：

2011年6月16日糖尿病组合检查：糖化血清蛋白GSP：242.0mg/L(升高)。

4、2013年11月7日~11月18日北京大学第一医院门诊病历、北京大学第一医院男科中心报告单摘：

2013年11月18日NPT：头部、根部硬度<60%(15%、23%、28%)，肌电图（SEP、BCRLT）正常。CDDU正常（阴茎勃起Ⅲ°）。

三、检验过程

1、检验方法

参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)及《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床诊疗技术规范》（人民军医出版社）、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)，《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，全面分析，综合审定。

2、本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京某三甲医院相关临床专家参与会诊、研讨。

四、分析说明

根据送检资料，结合案情及专家会诊意见，现分析如下：

（一）医方将患者S诊断为血管性阳痿（ED）的诊断依据欠充分 

     阳痿包括心理性阳痿：有惊怕，焦虑等心理性因素发生于阳痿之前。血管性阳萎（如先天性阴茎血管过粗或过多）：阴茎并无损伤，阴茎血流检查，盆腔血管数字减影（DSA），阴茎海绵体造影，选择性髂内及阴部动脉造影，发现动脉粥样硬化或其它病变。（摘引自：《临床疾病诊断依据治愈好转标准》（卫生部）P463）。该疾病的诊断需要详细询问病史、完善的体格检查、辅助检查及进行鉴别诊断排除心理性ED或其它病因导致的ED，方可诊断为血管性ED。ED的诊断和鉴别诊断主要依靠症状、体征、影像学检查、实验室检查。对于症状的标准可以依靠国际勃起功能指数(IIEF)进行量化参考．通过询问患者6个月来的性功能情况，综合评分。通过影像学检查及实验室检查可明确器质性还是心理性亦或者混合型ED。

首诊病历记载患者自发病以来，患者精神压力大、焦虑、睡眠差。医方在未行NPT等相关实验室检查情况下，即确诊为血管性ED，不符合诊疗常规，其诊疗行为存在过错。

（二）术前检查不完善 

术前血流动力学诊断：完整的病史和系统的体检有助于确诊静脉性ED，患者主诉阴茎不能勃起、勃起硬度下降或在性交时阴茎快速疲软。在选择静脉外科手术的ED患者时，必须排除心理性ED、吸烟所致的ED、药物、心血管疾病、糖尿病所致的ED。

常规首先用来筛选静脉性ED的诊断工具是阴茎血流动力学诊断试验（CDU）。CDU能够同时评估阴茎动脉血流、静脉闭合情况和血管活性药物注射（ICI）后勃起反应。在首次海绵体内注射血管扩张剂未获得完全硬度的勃起时，应再向海绵体内注射2种血管活性药物以求最大程度舒张海绵体平滑肌。阴茎动脉重建术及静脉结扎手术，适用经特殊检查证实的部分年轻人血管性ED治疗，但需要严格掌握手术适应症。DICC对于诊断静脉漏性ED和寻找漏点位置能够起到确诊作用。

医方仅行化学假体实验、血管活性药物注射后海绵体造影等检查，尚不足以排除其它病因所致的ED，或者混合病因所致的ED；对于血管性ED的病变程度及手术中“责任静脉”定位掌握不够，增加了手术操作的盲目性而漏扎分支血管。因此，不能排除最终手术效果欠佳与其漏扎某些静脉分支等因素相关。对此，医方存在医疗过失行为。

   （三）手术适应证把握不严谨 

先天性阴茎血管过粗或过多和阴茎海绵体与尿道海绵体之间异常交通支为静脉手术适应证，而白膜或海绵体病变手术效果差，神经性、生理性ED和重度吸烟者导致神经递质功能失调者为手术禁忌。阴茎背深静脉结扎术手术适应证：ED患者必须符合以下条件：1、病史：无心血管疾病、糖尿病或心理性疾病；术前至少6个月无吸烟史；ICI不能维持勃起者。2、血流动力学诊断实验：CDU检查发现有静脉漏存在和阴茎动脉血流入量正常；通过海绵体药物灌注测压发现海绵体静脉闭合功能不全；海绵体药物造影发现存在能够以外科手术矫正治疗的静脉漏及其具体位置。3、患者意愿：在向患者详细讲述各种治疗方案，如阴茎假体植入、真空泵负压吸引等，以及告知手术的预期成功率和并发症后，患者仍然选择接受静脉外科手术。

本例患者仅有“血管性阳痿”的诊断及手术知情同意，手术尚需考虑的其它诸多因素并未载明，故此，医方存在医疗过失行为。

   （四）治疗方案选择欠妥及手术效果欠佳 

    1、关于治疗方案

    著名男科专家朱积川教授及国内“专家共识”认为：特殊检查及外科手术治疗用于规范、系统口服药物无效的患者，且患者要求明确ED原因者。一旦患者确诊为静脉性ED，应该给其提供目的明确的治疗方案和可使用的各种保守治疗方法。ED的理想治疗原则：安全、有效、简便及经济。口服药物口服药物无创、使用方便、易被多数患者接受，目前作为治疗勃起功能障碍的第一线疗法。经CDU检查诊断为轻度或中度静脉闭塞性疾病的ED患者，口服万艾可可有较好的疗效。在采取直接的治疗方法同时，设法矫正可改变的危险因素和原发病(糖尿病、高血压、血脂异常等)，同时要给予性咨询、性教育及心理疏导。如果其它治疗方法失败，考虑该患者行静脉结扎手术治疗的潜在手术成功率较高的话，且患者也要求接受静脉结扎手术治疗，那么还需进一步检查后再行决定。如，ICI后，如果灌注生理盐水的速度﹥30ml/min才能维持海绵体内压﹥90mmHg的勃起硬度，表明患者存在静脉闭合功能不全；若生理盐水的流速在15~30ml/min才能维持，则是诊断静脉漏的临界值；若流速﹥65ml/min，则表明有严重的静脉漏，此种情况下行静脉手术效果最差。

    该患者在入院前在个体诊所服用过中药，但具体不详，不能视为已接受规范、系统的药物治疗，此时入院诊断即便是血管性ED，也不宜直接选择静脉手术治疗，而是先选择药物保守治疗之后，视其疗效再考虑是否行手术治疗。即使行手术治疗，也需进一步行上述相应检查后评价手术效果后，决定是否手术。医方在行静脉手术治疗同时，应给予充分性教育和心理疏导等必要的治疗措施。对此，医方存在医疗过失行为。

    2、关于手术效果

   （1）阴茎静脉漏的患者中单独背深静脉漏者仅占10%，绝大多数是几种静脉漏同时存在。（2）手术时，分离背深静脉及其分支，结扎所有分支，于距阴茎头2-3cm处双重结扎并切断阴茎背深静脉，如有2支应一并切断。提起背深静脉近端，向近心端游离至耻骨后方，结扎其所有分支血管。尽可能近心端结扎并切断背深静脉。阴茎静脉结扎远期失效率相关因素：术前未能准确诊断患者同时患有动脉阻塞性疾病、术中游离、结扎背深静脉的范围不够大等。对此，医方未在手术记录中详细描述。

故此认为，手术效果欠佳应与与下列医源性因素如病因诊断、血管性ED病变程度、病变血管的定位及手术操作之间存在一定因果关系。患者自身病变（肱动脉血管内皮功能稍减低、GSP升高）尚无证据表明与患者ED之间存在确定的因果关系。

综上所述，X医院对患者S的诊疗行为存在医疗过失；该医疗过失行为与患者的损害后果（主要系指勃起功能障碍）之间存在一定因果关系；医疗过失参与度建议拟40~60%为宜。

   （五）残疾程度

    患者S目前NPT检查见0<阴茎勃起时最大硬度<40%（分别为15%、23%、28%)，参照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准第4.6.1e条之规定，目前已构成六级伤残。

五、论证意见

1、X医院对患者S的诊疗行为存在医疗过失；

2、该医疗过失行为与患者的损害后果（主要系指勃起功能障碍）之间存在一定因果关系；

3、医疗过失参与度建议拟40~60%为宜；

4、患者S目前勃起功能障碍构成六级伤残。

               论证人：  王  鹏  法医学博士 

刘洪田  副主任医师

李生兴  法医学硕士 

           北京京城明鉴法医学研究院 

                                       二○一三年十二月二十四日  

附件：1、部分参考文献；2、附表;3、说明

1、部分参考文献：
[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规,（第四版），人民军医出版社.

[2]中华医学会.临床诊疗指南-泌尿外科分册，人民卫生出版社.

[3]中华医学会.临床诊疗指南-病理学分册，人民卫生出版社.

[4]姚德鸿.不要忽视ED病人的性心理问题[J]-中国男科学杂志2007,21(3).

[5]吴健民.实用医学检验参考值和异常结果分析，人民卫生出版社，2006.

[6]李顺强,主编.男科学.重庆:重庆大学出版社,1994:146—150.
[7]叶章群,主编.泌尿外科疾病诊疗指南.第2版.北京:科学出版社,2005:150—151.
[8]陈在贤,主编.实用男科学.第1版.北京:人民军医出版社,2006:106.

[9]郭应禄主编阴茎勃起功能障碍．第l版．北京：北京医科大学出版杜，1999，4．

[10]FeldmanHA Impotence anditsmedical dpsychosocial correlates：results of the Massachusetts MaleAging  

    Study[J]1994；151：54-61

[11]中华医学会男科学会分.男子勃起功能障碍诊治指南.

[12]李宏军，黄宇烽．血管性勃起功能障碍的研究进展[J]．中华男科学，2002，8(6)：438—441．

[13]黄宇烽，李宏军．检验与I晦床诊断：男科疾病分册[M]．北京：人民军医出版社．2007．501—503．

[14]陆金春中华医学会男科学分会第七次全国男科学术会议纪要.

[15]王瑞．男性性功能障碍的诊断与治疗[M]．北京：人民军医出版社，2009，119，172-173.

[16]郭军，常德贵．中西医结合男科治疗学[M]．北京：人民军医出版社，2003，150—152．

2、附表:

医疗过失参与度等级对应表（供参考）

3、特别说明

    鉴定结果仅对委托人送检的文证资料、检材和样本有效。