法 医 学 专 家 论 证 意 见 书

 京法[2013]医鉴论字第065号

一、基本情况

委 托 人：A 

委托事项：1、S对患者X的诊疗行为是否存在医疗过失；2、若存在医疗过失行为，则其过失与患者损害后果（死亡）之间是否存在因果关系；3、明确过失参与度。

受理日期：2013年12月31日

受理材料：1、2008年11月21日~2008年12月10日S病历（病案号：00204821）复印件1份；2、委托提供的相关文证资料复印件。 

委托日期：2013年12月31日～2014年2月15日

患    者：X（已故），女， 汉族。

二、检案摘要

(一)案情摘要

据送检材料载：2008年11月21日患者X因“发热1天”就诊于首都医科大学附属医院，经治疗后体温有所下降。11月28日患者出现大便次数增加，体温再次升高，12月3日尿、便中化验出酵母样真菌，12月6日转入ICU，12月10日病情恶化，经抢救无效死亡。现患者家属认为医方对其诊疗过程存有过失行为，故委托我处对S（以下简称“医方”）的诊疗行为予以文证审查、论证。

 (二)文证摘抄

1、2008年11月21日~2008年12月10日S病历（病案号：00204821）摘：

住院病案首页：入院时情况：急。出院诊断：主要诊断：肺部感染；其它诊断：感染性休克，呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、急性肝功能衰竭，急性弥漫性血管内凝血、上消化道出血，低蛋白血症，2型糖尿病，高血压3级，泌尿系感染，多发腔隙性脑梗塞，抑郁症。

 死亡原因：直接导致死亡的疾病或情况：感染性休克；引起感染性休克的疾病：肺部感染。

病历记录：主诉：发热1天。现病史：患者今日无明显诱因出现精神萎靡，家人测体温达39.3℃，伴咳嗽，痰粘不易咳出，无胸闷、憋气，无畏寒、寒战，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿痛。血常规：WBC14.6×109，N92.4%，血生化：K3.34mmol/L,Na148.5mmol/L，Cr96umol/L，Bun9.02mmol/L，血气分析：PH7.431，PO282.5mmHg，PCO236mmHg，BE0.8mmol/L；行胸片提示双肺纹理增多，双下肺可见小斑片影；心电图提示ST-T改变。考虑肺部感染，给予头孢唑肟抗感染治疗、欣康泵点扩冠。患者自发病以来，体重无明显变化。

既往史：...血糖控制欠佳。体格检查：T36.4℃，BP130/80mmHg。

入院诊断：肺部感染；高血压3级；2型糖尿病；多发腔隙性梗塞；抑郁症；左侧股骨颈骨折术后；左膝关节术后。

诊疗计划：...患者一般情况差，长期卧床，血糖控制不佳，自主排痰能力差，具有肺部感染高危因素，予安迪泰联合福德抗感染、菲得欣化痰、喘定舒张气道及补液支持治疗。患者近日来饮食呛咳，进食量显著减少，给予放置胃管，鼻饲营养支持并避免误吸。向患者家属交代病情“沉重”，预后不佳。

2008年11月22日：T38℃，神志清楚，双肺呼吸音粗，可及少量痰鸣音。瑞代鼻饲营养支持治疗。翻身拍背，必要时谨慎吸痰。

2008年11月23日：T37.3℃，血气分析：PH7.48，PO254.1mmHg，PCO234.5mmHg，BE2.3mmol/L。考虑诊断社区获得性肺部感染，评估病情沉重，预后不佳。体温曾下降，考虑治疗有效。向患者交待病情，预后极差。

2008年11月25日：T36.6℃，双肺呼吸音粗，可及少量湿罗音。超声心动：左室壁节段性运动异常，主动脉瓣钙化伴轻度关闭不全，左房扩大，左心室舒张功能降低。考虑冠心病诊断。给予诺和灵R+N皮下注射。

2008年11月28日：T37.7℃，患者大便次数增多，体温再次升高。双肺呼吸音粗，可及少量湿罗音。粪便菌群分析：酵母样真菌85%。患者菌群失调，考虑大便次数增多及发热与之有关，停用静脉抗生素，加用整肠生及培菲康调节菌群治疗。

2008年12月1日：患者腹泻较前好转。T37.9℃，双肺呼吸音粗，可及少量湿罗音。血气分析：PH7.299，PO270.8mmHg，PCO247.5mmHg，BE-3.7mmol/L。WBC10.4×109，N77.6%,PLt467×109/L。血生化：K+3.28mmol/L,Na+129mmol/L，Cl-89.9umol/L，Glu11mmol/L。目前停用抗生素3天，患者腹泻较前好转，但体温进行性升高，考虑合并院内感染的可能性大。纠正电解质失衡。必要时给予抗感染治疗控制院内感染。

2008年12月3日：患者体温持续升高，达39.9℃，今晨约6am出现神志不清。BP130/85mmHg，嗜睡。颈软。双肺呼吸音粗，可及少量湿罗音。血气分析：PH7.509，PO267mmHg，PCO236.4mmHg，BE6mmol/L，FiO240%。血生化：K+3.52mmol/L,Na+127.7mmol/L，Cl-90.2umol/L，Glu13.4mmol/L。

肺CT：双下肺胸膜下模糊片状影，各叶段支气管未见明显异常。主任意见：患者近日来体温显著升高，伴意识障碍，分析原因为院内感染，电解质失衡，低钠血症。加用倍能积极抗感染，补液，纠正电解质失衡。患者无自主排痰能力。

2008年12月4日：呕吐2次。双侧病理征阳性。生化：K+4.26mmol/L,Na+131.2mmol/L，Cl-98.6umol/L，Cr60mmol/L。尿便中检出酵母样真菌。联合大扶康抗真菌治疗，必要时联合万古霉素覆盖MRSA，纠正电解质。

2008年12月4日6PM抢救记录：患者指尖血样饱和度降至80~85%。立即给予储氧面罩吸氧。

2008年12月5日：T40.5℃。友谊医院呼吸内科专家会诊意见：患者肺部CT可见胸膜肥厚、纵膈淋巴结大不除外，感染性疾病所致高热可能，不除外颅内感染。建议行头颅MRI+Flair。

2008年12月6日抢救记录：患者于0:20am出现潮式呼吸。4:00气管插管成功，4:30转入ICU病房。

2008年11月21日：抢救及死亡记录：死亡原因：感染性休克。

一般患者护理记录：2008年11月21日：内科1级护理。口唇紫绀。2008年11月22日：有痰无力咳出。12月1日2pm：有痰不易咳出。全身散在水泡，已告知医生。12月3日：患者给予鼻饲后呕吐一次。

 三、检验过程

(1)参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)及《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床诊疗技术规范》（人民军医出版社）、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)，《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，全面分析，综合审定。

(2)本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京某三甲医院呼吸内科临床专家参与会诊、研讨。

四、分析说明

根据委托人送检病历资料，结合案情、专家意见，现分析如下：

关于对医方诊疗行为的评价    

    1、患者存在吸痰的适应证，无明显禁忌症（如肺出血、注射肺活性物质）的情况下，医方未予适时吸痰，其医疗行为存在过失；不排除与患者最终肺部炎症加重及并发症之间存在因果关系。

    吸痰是一项重要的急救护理技术，是指经口、鼻腔、人工气道将呼吸道分泌物吸出，以保持呼吸道通畅。《临床诊疗指南-呼吸病学分册》（中华医学会）明确指出，对于诊断为此类<社区获得性肺炎/CAP>肺炎者，必须保持呼吸道通畅，以维持患者通气功能，预防肺部并发症，该法是临床上对于危重病人最常用的一项护理操作。吸痰术适用于①危重、老年，意识障碍者；②患者因咳嗽无力，咳嗽反射迟钝或者会厌功能不全，不能自行清除呼吸道分泌物者；③误吸呕吐物而出现呼吸困难者；④听诊胸部有痰鸣音时；⑤氧分压或氧饱和度突然降低时，等。

    本例系老年患者；自11月21日入院后，其神志一直处于“嗜睡”或“欠清”的状态（护理记录有明确记载，而病程记录无任何体现）；口唇发绀，血氧饱和度88~96%（正常为90~100%），提示其缺氧存在；护理记录始终记载“有痰无力咳出”；2008年12月4日病程记录记载：患者呕吐2次，6PM血氧饱和度（O2Sat）降至80~85%，体温升高，并开始抢救。由此可见，该例患者已具备了吸痰适应证；且不能排除其之后发生了误吸，尤其是11月21日、12月3日2次呕吐。

2、医方未进行鉴别诊断，以排除其它肺部疾病，不符合诊疗常规。

初步确定为CAP（社区获得性肺炎）诊断后必须动态观察，补充和完善各项检查，以排除某些特殊病原体所致肺炎如传染性非典型性肺炎（SARS），肺真菌病、肺寄生虫病和“模拟”肺炎的非感染性肺部疾病如肺栓塞、隐源性机化性肺炎。本例，未见医方有关进行鉴别诊断的记载，故认为其存在医疗过失行为。

3、鼻胃管可形成鼻咽部刺激、溃疡形成、出血、反流性肺炎。通过鼻饲管胃内滴注需要掌握适应症，并非所有营养不良、消化吸收功能差的、危重患者均可用。老年、极度衰弱者易导致吸入性肺炎，须慎重选择。

    在滴注时尚需注意：所有用具须消毒后无菌使用；嘱其抬高头部30~45°；室温在20℃以上时稀释液应置于冰箱，24小时内用完；夜间滴速应减慢；并注意监护。本例患者较长时间使用鼻胃管，是否考虑到上述诸项“注意事项”未见病历中有明确记载，对此，不排除医方存在因告知不充分、监护不力所致患者吸入性肺炎的发生可能。

4、医方对于患者痰液、血液行微生物培养方面存在欠缺

   （1）痰标本采集方便，无创伤性，临床应用广泛，对病原学诊断具有重要价值。明确诊断后可实行针对性治疗方案。痰脱落细胞检查可以作为判断治疗疗效的指标之一。如果患者无法配合咳痰时，应采取吸痰或者痰诱导等方法进行提取。

（2）根据中华医学会检验医学分会《临床微生物学血培养操作规范》采血指征:患者出现以下一种体征时:发热( ≥38 ℃) ；白细胞增多(计数大于10.0 ×109/ L ),C 反应蛋白升高及呼吸加快,在24 h 内采集2～3 次做血培养(一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单份血培养) 。若入院前两周内接受抗菌药物治疗的患者,连续3d ,每天采集2 份。

在未能明确何种类型细菌感染时，痰培养应在经验治疗之前或同时尽快进行。本例患者于11月21日痰培养送检，11月24日检验科接到标本，当日即出“未检出”的结果；亦未见病程记录、护理记录中有关于痰培养结果的记载及相应治疗方案的调整（11月23日向患者家属交代患者病情极差，11月24日却无查房记录）。12月4日、10日患者在已经存在真菌感染，病情难以控制的情况下，再行痰培养，对于积极、有效控制病因的意义欠佳。在12月4日、5日、6日（病情较难控制情况下）之前，患者病情已达到要求行血培养指标时，医方未进行相应处置，存在医疗过失行为。

5、医方的初始经验治疗药物选择欠妥，未覆盖引起CAP的常见病原微生物；实验室辅助检查欠完善。

   （1）CAP常见的致病微生物有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒、非典型病原体（肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌）、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌及其他革兰氏阴性杆菌。HAP常见的致病微生物有铜绿假单胞菌、不动杆菌、金黄色葡萄球菌（尤其是甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌）、肠杆菌科细菌，亦可见真菌和厌氧菌。混合感染常见。

克林霉素适用于链球菌属、葡萄球菌属及厌氧菌（包括脆弱拟杆菌、产气荚膜杆菌、放线菌等）；哌拉西林钠/他唑巴坦钠主要对于大肠杆菌和拟杆菌属、金黄色葡萄球菌等有效，二者均不能覆盖CAP常见的致病微生物（常规使用β-内酰胺类联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮[左氧氟沙星、莫西沙星]），且克林霉素（患有严重基础疾病的老年人易发生腹泻或假膜性肠炎等不良反应），使用疗程过长（7天），与其菌群失调及整体治疗效果欠佳之间存在一定因果关系。

   （2）常规应力争在初始经验性治疗48~72小时后，积极复查胸片、血气血及CRP等进行病情评价，以了解治疗效果（如体温、呼吸道症状、白细胞计数及X线胸片病灶改变），若临床或影像无明显改善，则原因常见于治疗不足（未覆盖重要病原体可能）或细菌耐药；少见病原体或者出现感染性或非感染性并发症，以便第一时间更换治疗方案，对此，医方存在医疗过失行为。

   （3）2008年11月26日微生物化验报告单显示酵母样真菌85%，当日即27日均未见有治疗方案的调整，其存在延误治疗的过失行为。

6、医方对于患者酸碱失衡的纠正措施不力

   （1）11月21日生化显示患者BUN偏高（参考值：1.8~7.1），提示肾小球滤过率降低，肾功能障碍或循环功能不全。

   （2）11月23日血气分析显示PH7.48偏高（参考值：7.35~7.45），PO254.1mmHg明显降低（参考值：75~100mmHg），PCO234.5mmHg降低（参考值：35~45）。提示患者处于中毒缺氧状态，呼吸性碱中毒。24日病程记录缺如、11月25日~12月1日均未见病历记载纠正碱中毒的相应措施。

    12月1日血气分析显示PH7.299降低，PO270.8mmHg降低，PCO247.5mmHg升高，BE-3.7mmol/L降低，提示其出现了失代偿性酸中毒。12月2日病程记录未记载电解质纠正情况，12月3日处于失代偿碱中毒（PH7.509，PO267mmHg，PCO236.4mmHg，BE6mmol/L，FiO240%。12月4日抢救患者1次。故此认为，患者感染未能有效控制、体温进一步升高，不排除与其机体酸碱失衡纠正措施不当相关。

综上所述，S对患者X的诊疗行为存在医疗过失；该医疗过失行为与患者损害后果（死亡）之间存在一定因果关系；医疗过失参与度建议拟20~40%为宜。

五、论证意见

1、S对患者X的诊疗行为存在医疗过失；2、该医疗过失行为与患者损害后果（死亡）之间存在一定因果关系；3、医疗过失参与度建议拟20~40%为宜。

                论证人： 王  鹏  法医学博士(主检法医师)

刘洪田  副主任医师

李生兴  法医学硕士 

       北京京城明鉴法医学研究院 

         二○一四年二月十五日  

附件：1、部分参考文献；2、3、附表;4、说明

1、部分参考文献：
[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规,（第四版），人民军医出版社.

[2]中华医学会.临床诊疗指南-呼吸病学分册，人民卫生出版社.

[3]北京市卫生局.临床医疗护理常规-呼吸科诊疗常规，中国协和医科大学出版社.

[4]卫生不合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南，人民卫生出版社.

[5]吴健民.实用医学检验参考值和异常结果分析，人民卫生出版社，2006.

[6]中华医学会.临床技术操作规范-重症医学分册,人民军医出版社，2009.

[7]赖荣德.危重急症识别与处理，科学技术出版社.2009

[8]陆再英, 钟南山.内科学[M].第7 版. 北京: 人民卫生出版社,2008:15.

[16]王维治.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2004:244.

[17]俞汝龙,梁铭会.药品注射剂使用指南[M].北京:北京大学医学出版社,2008:181- 182.

[18]中华医学会.临床技术操作规范-肠外肠内营养学分册.人民军医出版社.

[19]江明性. 新编实用药物学[ M] . 第一版. 北京: 科学技术出版社, 2000. 98.

[20]朱蕾, 钮善福. 机械通气[M ] . 第一版. 上海: 上海科学技术出版社,20011 160- 163.

2、附表:

医疗过失参与度等级对应表（供参考）

3、附表：

4、特别说明：

    鉴定结果仅对委托人送检的文证资料、检材和样本有效。