北京京城明鉴法医学研究院
专家论证意见书
 京法[2014]医论字第09号
一、基本情况
委 托 人：江苏尚鼎律师事务所
委托事项：1、X大学附属儿童医院对R的诊疗行为是否存在医疗过失；2、若存在医疗过失行为，则其过失与R损害后果（死亡）之间是否存在因果关系；3、对患儿肺水肿的分析。
受理日期：2014年5月4日
受理材料：1、江苏尚鼎律师事务所委托函1份；2、X高新区人民医院R门诊病历、检查报告单及住院费用结算清单复印件各1份；3、X大学附属儿童医院R门诊病历、住院病历（住院号：0328678、0326711）复印件各1份；4、X大学司法鉴定中心司法鉴定意见书（XX司鉴中心[2013]病鉴字第58号）复印件1份。
论证日期：2014年5月4日～5月7日
患 者：R（已故），男，2013年1月13日出生，江苏阜宁县人。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据送检材料载：2013年8月28日R因“发热半天，呕吐一次”就诊于X大学附属儿童医院，诊断为严重脓毒血症；右侧颈部包块待查：脓肿？轮状病毒肠炎。经治疗，患者于2013年8月29日死亡。2013年9月5日X大学司法鉴定中心对其进行了尸检，尸检意见为被鉴定人R系因肺水肿致呼吸衰竭死亡。现委托人为明确患儿肺水肿原因及X大学附属儿童医院对患者诊疗过程是否存在过失行为等事项，故委托我处对其进行法医学文证审查、论证。
(二)文证摘抄
1、2013年8月8日~2013年8月9日X高新区人民医院R门诊病历、检查报告单及住院费用结算清单摘：
8月8日：病史同前。查体：前囟饱满，咽红，精神可。
检验报告单：WBC：10.18×109/L，CRP105mg/L（参范围0-10），血红蛋白100（参范围110-165），红细胞压积28.8（参范围35.0-50.0），平均红细胞体积76.0（参范围80.0-100.0），血小板分布宽度10.7（参范围11.0-18.1%）。
8月9日：...全身散在皮疹。PE：前囟彭隆，张力高。Imp：脑炎；败血症？
2、2013年8月9日~2013年8月25日X大学附属儿童医院R住院病历（住院号：0326711）摘：
主诉：发热3天。
患儿于三天前无明显诱因下出现发热，热型不规则，热峰39.2℃，无寒战及抽搐，口服布洛芬可出汗退热，不久又复升。
查体：见前囟隆起，张力稍高。听：双肺呼吸音粗，未及干湿罗音。
入院诊断：化脓性脑膜炎；上呼吸道感染；轮状病毒肠炎。
出院记录：出院情况：好转。患儿无发热。咽部无充血，心肺听诊无异常。
3、2013年8月28日~2013年8月30日X大学附属儿童医院R门诊病历住院病历（住院号：0328678）摘：
入院记录：年龄：7月17天。主诉：发热半天，呕吐一次。
现病史：患儿于半天前无明显诱因下出现发热，热峰达39.3℃，热型不规则，热前有手脚发凉，无明显寒战，热极无抽搐、瞻望。予“布洛芬、双氯芬酸钾”对症处理后体温可暂退，热退后精神可，4~5小时后易复升，无明显咳嗽、流涕，无腹泻，今晨有呕吐一次，非喷射性，为胃内容物，我院就诊，查血常规：WBC:3.14×109/L，N4.5%，L88.5%，CRP15.8mg/L（参范围0-10），Hb112g/L，PLT251×109/L，予甘露醇、维生素C、磷酸肌酸补液治疗，患儿无再次呕吐。仍有反复发热，故为进一步治疗，门诊以脑炎？收入院。患儿病程中精神欠佳，解黄糊状大便一次，小便量尚可。患儿2013年8月9日2013年8月27日因“化脓性脑膜炎、支气管炎、轮状病毒肠炎”我科住院治疗好转后出院。
体格检查：神志清，精神安静，自主体位，急性病容，呼吸稍促。浅表淋巴结未及肿大，前囟平软，颈软。双侧呼吸活动度一致，两肺语颤无增强，叩诊轻音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。
8月28日14:30护理记录单：患儿今解黄色水样便3次，约30ml。粪常规提示：轮状病毒阳性。嘱便后勤换尿布，清洗臀部，保持皮肤清洁干燥。予氢化可的松琥珀酸钠静推50mg。
8月29日：12:00：患儿已出汗。13:00：今解黄希便6次，无呕吐。
18:30：患儿右侧颈部发现肿块，B超显示右侧颈部淋巴结肿大。予温水擦浴。
8月29日20:30：予琥珀酸氢化可的松静脉注射。21:18：患儿出现烦躁，惊厥样发作，表现为头后仰，角弓反张样，持续约半分钟，立即予吸氧2L/min鼻导管吸入，水合氯醛灌肠后缓解，继续观察。
23:00：患儿四肢末端发凉，面色苍白，喘息加重，颈部肿块增大，神志欠清，精神差。转至ICU治疗。
4、2013年9月5日~2013年10月28日X大学司法鉴定中心司法鉴定意见书（XX司鉴中心[2013]病鉴字第58号）摘：
尸表检验：左额部见注射针眼一枚，右侧项部有一9.5×8.0cm皮下血肿。颈部未见异常。
解剖检验：未见肠系膜淋巴结肿大。
组织病理学检查：脑：脑神经细胞水肿，脑神经细胞及血管周隙增宽，脑间质血管淤血。肺脏：肺泡腔内充满嗜伊红色液体，呈均质状，细支气管粘膜上皮扭曲、上皮变性，肺间质内见炎性细胞浸润，部分肺泡壁塌陷，实变，肺间质血管淤血。
病理诊断：高度肺水肿、肺实变、轻度间质性肺炎；脑神经细胞水肿；心肌纤维变性等。
鉴定意见：被鉴定人R系因肺水肿致呼吸衰竭死亡。
三、检验过程
1、检验方法
参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)、《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。
2、专家会诊
本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京某三甲医院相关临床专家参与会诊、研讨。
四、分析说明
根据送检材料（部分客观病历）并参照专家会诊意见，分析如下：
（一）关于对医方诊疗行为的评价
1、患儿第一次就诊于医方于出院时，疾病并未“治愈”，仅为“好转”，其存在医疗过失行为；不排除该医疗过失行为与患儿第二次就诊2天内死亡之间存在因果关系。
（1）卫生部医政司《临床路径》规定：轮状病毒肠炎治疗后出院标准：体温正常，腹泻好转；无呕吐，脱水纠正；大便常规、电解质正常。
患儿第一次就诊出院时间为8月27日，出院时并未见医方对患儿电解质、便常规的实验室检查，其机体内轮状病毒等仍然存在（尚未自限），病因尚未根除，此项可被“2013年8月28日复诊记录：粪常规检见轮状病毒阳性”予以佐证。
（2）据病历记载：患儿2013年8月9日2013年8月27日因“化脓性脑膜炎、支气管炎、轮状病毒肠炎”我科住院治疗好转后出院。表明患儿第一次出院时，疾病并未“治愈”，仅为“好转”。
（3）据病历记载：2013年8月28日复诊时体格检查示双肺呼吸音粗，提示肺部感染存在；查血常规：WBC:3.14×109/L，N4.5%，提示病毒感染可能，此时若不积极纠正病因，因其机体免疫力下降，易致细菌和/或病毒在体内扩散而导致败血症。L88.5%，CRP15.8mg/L（参范围0~10），提示细菌感染。以上提示患儿处于混合感染状态之下，且其免疫力开始下降。
综上所述，不排除患儿因第一次就诊时医方未予疾病彻底根治，病情未能得到及时、有效控制而致死亡的可能。
2、轮状病毒肠炎治疗方案：消化道隔离至腹泻缓解；根据临床表现和实验室检查纠正脱水和电解质酸碱紊乱。对于腹泻持续时间较长者可使用肠道菌群调节剂。
患儿第二次入院后，即，8月29日解黄稀便6次，食纳差等，医方未行电解质检查（仅8月28日入院时检查电解质），因此，不能排除其存在电解质紊乱酸碱失衡。对此，医方存在医疗过失行为。
3、婴幼儿期化脓性脑膜炎主要致病菌为肺炎链球菌和流感杆菌。抗生素治疗化脓性脑膜炎的原则：选用抗菌作用强、毒素低、易透过血-脑屏障的抗菌药物。剂量足、疗程长，在临床症状消失、脑脊液恢复正常后按照不同致病菌继续用药5~7日。经验性治疗时如考虑为肺炎链球菌化脑，首先青霉素，对青霉素过敏者使用氯霉素或氨苄西林。对于流感杆菌化脑，氨苄西林及氯霉素作为首选。效果不佳时选用头孢呋辛。病原菌不明化脑。先用青霉素联合氯霉素或氨苄西林静滴，无效可改用头孢噻肟或头孢曲松钠。
本例患儿入院后诊断为化脓性脑膜炎等，医方仅于第一次住院期间，即，8月10日~8月12日使用头孢曲松钠，其在治疗药物选择方面欠妥，不符合诊疗常规，存在过失行为；该医疗过失行为与患儿病情未能得到及时、有效控制之间存在一定因果关系。
4、中华医学会《临床技术操作规范-儿科学分册》载：淋巴结肿大，临床诊断不明确，须了解淋巴结病理改变者，尤其对化脓性感染的诊断，是淋巴结穿刺的适应证。本例患儿颈部淋巴结肿大（B超显示）时，医方可考虑行穿刺以进一步明确其病理改变。
（二）关于尸检鉴定意见“R系因肺水肿致呼吸衰竭而死亡”的分析
1、鉴定书所载：“R系因肺水肿致呼吸衰竭而死亡”，其中，肺水肿为直接死因，呼吸衰竭为死亡机制，但是引起肺水肿的根本（主要）死因（原因），鉴定书并未阐明。
2、肺内正常的解剖和生理机制保持肺间质水分恒定和肺泡处于理想的湿润状态，以利于完成肺的各种功能。如果某种原因引起肺血管外液体量过度增多甚至渗入肺泡，引起生理功能紊乱，则称之为肺水肿。输液速度过快、感染（如细菌感染、病毒感染）、麻醉剂过量、心肌炎及房颤或房扑等多种因素均可导致肺水肿。
从医学一般理论结合本例患儿疾病特征分析认为，引起本例患儿肺水肿的根本原因（死因）考虑应与轮状病毒、细菌混合感染未得到及时、有效控制并发高热、心功能受损及败血症（不排除）等相关。
（三）其它
1、首先，尸检见患儿右侧“项部”9.5×8.0cm皮下血肿，是否系临床B超所示的不同解剖部位的“颈部”肿大的淋巴结？其次，尸检报告未对该血肿出血原因（是否系医源性还是其他原因）及病理改变予以描述。
2、尸检报告未对临床诊断的正确性予以验证。
五、论证意见
1、X大学附属儿童医院对R的诊疗行为存在医疗过失；
2、该医疗过失行为与R损害后果（死亡）之间存在一定因果关系；
3、从医学一般理论结合本例患儿疾病特征分析认为，引起本例患儿肺水肿的根本原因（死因）考虑应与轮状病毒、细菌混合感染未得到及时、有效控制并发高热、心功能受损及败血症（不排除）等相关。
论证人： 王 鹏 法医学博士（主检法医师）
李生兴 法医学硕士（法医师）
刘洪田 副主任医师
张继宗 原公安部物证鉴定中心(研究员)
北京京城明鉴法医学研究院
二○一四年五月七日
附件：1、部分参考文献；2、说明
1、部分参考文献：
[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规,（第四版），人民军医出版社.
[2]中华医学会.临床诊疗指南-小儿内科学分册，人民卫生出版社.
[3]北京市卫生局.临床医疗护理常规-内科诊疗常规，中国协和医科大学出版社.
[4]中华医学会.临床诊疗指南-呼吸病学分册，人民卫生出版社.
[5]陆再英, 钟南山. 内科学[ M ].第7 版. 北京: 人民卫生出版社,2008:15.
[6]陈灏珠.实用内科学.[M].第13版.上海科技出版社.
2、特别说明:
论证结果仅对委托人送检的文证资料、检材和样本有效；论证意见供办案单位参考使用。 |
