北京京城明鉴法医学研究院
文证审查意见书
 京法[2014]医论字第048号
一、基本情况
委 托 人：上海市海达律师事务所
委托日期：2014年6月11日
委托事项：1、比对送检的不同版本的病历资料，认定其是否存在相互不一致和（或）不规范之处；2、若存在上述情形，其对于认定“医疗过错与损害后果之间的因果关系”是否存在实质性影响。
送检材料：1、上海市海达律师事务所委托函一份；2、上海市XX医院院前急救病历复印件1份及住院病历（病案号：132792）复印件34册；3、法庭庭审笔录复印件3份；4、电子病历“说明”复印件2份；5、民事诉状等相关文证资料。
受理日期：2014年6月11日
审查日期：2014年6月15日～6月28日
患 者：X，女，\。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据送检材料载：2010年12月26日患者X主因无明显诱因下出现呼之不应，家属立即行硝酸甘油及保心丸服用，持续约2分钟，病人逐渐苏醒过来。车到时，病人一般情况可，活动受限，神清、对答切题。被120急救送往上海市XX医院。入院诊断为冠心病、室性早搏及脑梗塞，经治疗，目前患者处于近似植物人状态（据委托人称）。现委托人认为医方在诊疗过程中存在过失行为，故委托我院对其过失行为及其它委托事项进行法医学文证审查、论证。
(二)文证摘抄
1、临时医嘱单
（1）首页左上角标记有“第0版（临时）”的“上海市XX医院同济大学附属XX医院临时医嘱单”摘：
审核医师签名：黄欢、肖亚平、李蝶、侯敏、顾英杰、周芸、王玫等；接收时间：11.01.06:6:45：医嘱名称：多巴胺注射液；医嘱：腕关节正侧位（单侧）DR复制片（数字化医疗影像数据）；无“护士审核签名”的打印字样；医嘱开始时间：11.01.11,10:57：无医嘱内容；11.01.10 01:20~11.01.10 07:10医嘱名称：多巴胺注射液（接收时间：11.01.10 7:12~11.02.14 16:00）；Page28:无；Page5：有；医嘱开始时间：11.01.11,10:57，医嘱名称：尿液分析。
（2）首页左上角标记有“第一版”的“上海市XX医院同济大学附属XX医院临时医嘱单”摘：
接收时间：11.01.06:6:45：医嘱名称：多巴胺注射液；审核医师签名：Page1~4、Page4~56：陈益清；Page5：无；无“护士审核签名”的打印字样；Page39、40、43、44、48、49、55缺如。
（3）首页左上角标记有“第二版”的“上海市XX医院同济大学附属XX医院临时医嘱单”摘：
接收时间：11.01.06:6:45：医嘱名称：盐酸多巴胺注射液；审核医师签名：肖亚平、黄欢、张靖；护士审核签名：有（字迹辨识不清）。
（4）首页左上角标记有“心内科”、右上角标有“第三版”的“上海市XX医院同济大学附属XX医院临时医嘱单”摘：
审核医师签名：胡铂；护士签名：贾慧利。打印执行者：陆柳、陈国梁、卫军、高琴、张慧英。
2、长期医嘱单
（1）首页左上角标记有“第一版”的“上海市XX医院同济大学附属XX医院长期医嘱单”摘：
Page1、2：无“护士审核签名”打印字样；Page1、2：11.01.05:15:15~11.01.05:15:18；Page1、2:开嘱医师：黄东雅，开嘱执行护士：候敏，停嘱医师：肖亚平、王选、高伟明，停嘱执行护士：黄欢，侯敏，蒋蔚蔚、顾英杰、董秀芳；医师审核签名：肖亚平、黄东雅、侯敏。
（2）首页左上角标记有“第二版”的“上海市XX医院同济大学附属XX医院长期医嘱单”摘：
Page1~2：无“护士审核签名”打印字样；Page1~2：无审核医师签名；Page1开始时间：11.01.05:17:55。
（3）首页左上角标记有“第三版”的“上海市XX医院同济大学附属XX医院长期医嘱单”摘：
Page1~5：无“护士审核签名”打印字样； Page1~5：无审核医师签名；Page1开始时间：11.01.05:17:55。
（4）首页左上角标记有“第四版”的“上海市XX医院同济大学附属XX医院长期医嘱单”摘：
Page1~6：无“护士审核签名”打印字样； Page1~5：无审核医师签名；Page1开始时间：11.01.05:17:55。
（5）首页左上角标记有“第五版”的“上海市XX医院同济大学附属XX医院长期医嘱单”摘：
Page1~2：无“护士审核签名”打印字样；Page5缺如； Page1~5：无审核医师签名。
（6）首页左上角标记有“第六版”的“上海市XX医院同济大学附属XX医院长期医嘱单”摘：
Page1~2、Page1~7（重复）：无“护士审核签名”打印字样；Page1~2、Page1~2（重复）、Page6、7：审核医师签名：陈益清（而医嘱单中的开嘱医师、停嘱医师、开嘱执行护士、停嘱执行护士中均非陈益清），其中Page3~5医师审核签名：陈益清、顾晓波；Page1~2：开始时间：11.01.05:15:15，Page1~7：开始时间：11.01.05:17:55；
（7）首页左上角标记有“第七版”的“上海市XX医院同济大学附属XX医院临时医嘱单”摘：
护士审核签名：均为一人签名（字迹潦草)；Page1~18：11.01.05:17:55。 （8）首页左上角标记有“心内科”、右上角标有“第三版”的“上海市XX医院同济大学附属XX医院长期医嘱单”摘：
Page1~4：无“护士审核签名”打印字样； Page1~4：无审核医师签名；Page1：开始时间：10.12.26:20:38；
3、病程记录
（1）首页标有“上海市XX医院入院通知书”、右上角标有“DF-A-G-01”的病程记录摘：
临时医嘱单：Page1打印科室：心血管内科，开嘱医师：胡铂，医师审核签名：胡铂。
（2）首页标有“上海市XX医院同济大学附属XX医院病程记录”的病历摘：
前34也无页码。
（3）首页标有“上海市XX医院同济大学附属XX医院入院记录（一）”的病历摘：
无“心电图检查报告单”、“动态心电图报告单”、“心血管超声报告单”、“超声检查报告单”、“体温单”、“一次性物品单”。
三、检验过程
1、检验方法
依据《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《临床路径病历书写评价标准》，参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)及相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。
2、专家会诊
本案特邀请原公安部物证鉴定中心张继宗研究员及中国人民解放军总医院301医院临床医师参与会诊、研讨。
四、分析说明
根据送检病历材料并参照案情及专家会诊意见，分析如下：
依据《中华人民共和国侵权责任法》（第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：伪造、篡改或者销毁病历资料）、《医疗事故处理条例》（第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料）、《司法鉴定程序通则》（第十六条[二]具有下列情形之一的鉴定委托，司法鉴定机构不得受理：鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的）及《医疗护理技术操作常规》（医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历）等相关规定，分析送检的“不同版本”病历资料认为，其存在诸多不符合病历书写规范情形，且其相互之间存在诸多不一致之处，对于因果关系的评价有着实质性影响，故本例不宜做出“医疗过错”与“损害后果”之间因果关系的评定，具体如下：
（一）根据“不同版本”病历所载内容，如患者姓名等个人信息、病案号、患者病情及诊治情况分析认为，送检病历所载内容符合同一事件（同一患者的医疗行为）的“不同版本”。
（二）病历中存在的不符合相关规定的内容：
医院电子病历必须符合2010年卫生部下发的《电子病历基本规范》（试行）及《病历书写基本规范》相关规定。其中，《电子病历基本规范》（试行）第五条规定：电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。第十条规定：电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。第十三条规定：电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。
所有电子医疗文书必须在规定时间内完成书写，打印后签字。电子病历上凡有印刷签名处均需要医师手写签名确认，否则视为无效。《医疗护理技术操作常规》（卫生部）病区信息管理规定：每个患者须设定三级检诊医师。进修、实习医师需指定带教医师，进修、实习医师签名前带“/”，需带教医师在“/”前签名。上海市XX医院医务部朱亚玲培训课件指出：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
送检病历资料存在如下具体问题：
1、病历存在多处未签名/未填写内容及错误签名之处
如2011年1月13日14:00：消化内科会诊记录：打印医师：李颖。2011年1月18日10:44~10:45 Page10：审核医师签名：赵玫（开嘱医师），顾英杰（接收护士）。没有执行护士陆柳的签名。会诊单中机打会诊医师名为蔡英，签名却为其他名（字迹潦草）；2011年3月1日11时8分、2011年3月10日9时20分、2011年3月21日10时50分、2011年3月29日10时20分、2011年3月18日10时、2011年6月1日16时40分会诊单（院内）：医师：肖亚平未签名，主治或主任医师：赵玫未签名；2011年3月14日9时00分、2011年2月26日11时20分、2011年2月25日9时15分、2011年2月22日23时28分、2011年2月21日10时10分、2011年5月20日9时15分、2011年5月9日12时00分、2011年5月6日9时30分、2011年5月31日8时20分会诊单（院内）医师肖亚平未签名。2011年2月20日9时58分会诊单（院内）：医师安荷娣未签名。会诊医师：许敬人未签名。2011年5月5日16时24分、2011年5月21日3时00分会诊单（院内）：医师高伟明未签名。2011年5月6日18时55分、2011年5月6日22时50分会诊单（院内）：医师郭倩，主治或主任医师安荷娣未签名，会诊医师林利未签名。2011年4月13日9时40分会诊单（院内）：主治或主任医师：顾晓波未签名，会诊医师：姚玮未签名。2011年5月29日1时20分会诊单（院内）：主治或主任医师：黄东雅未签名。2011.05.13:23:49：病程记录中李颖医师未签名。2011.03.31:9:00：病程记录中赵玫未签名。2011年3月10日13时30分：会诊单（院外）会诊意见空白，且无会诊医师签名。2011年3月21日使用特殊、贵重、自费药品告知书中医师签名空白。无页码。深静脉穿刺知情同意书人工填写部分包括操作医师空白。
2、体温数值在病程记录与体温单中不一致
如，2010年12月29日22:20记录的患者体温为37.5℃，体温单同期记载的温度在36.5℃~37.4℃，并没有37.5℃。
3、血压数值在病程记录与体温单中不一致
如，2011年3月27日10时，体温单记录的血压和病程记录血压不一致；2011.04.11:04.03：病程记录中血压记录95/60mmHg，体温记录单中为160/92mmHg。
4、医嘱多项目
在“不同版本”的临时医嘱中其中标有“第0版（临时）”临时医嘱中，医嘱开始时间为11.01.11,10:57的医嘱名称：尿液分析，而其他版本中没有尿液分析项目。
5、医嘱“执行时间”与“开始时间”倒错
如，打印时间为：2011年1月5日13:30的临时医嘱：打印科室：心血管内科，开始时间：10.12.31，23:23、10.12.31，23:53，执行时间：10.12.31，23:00。一次性物品单医嘱：存在“执行时间”早于“开始时间”。如开始日期时间：11.1.2:18:46，执行时间：1.2：18:40。
6、记录不符合医学科学事实
如，（1）2011年1月2日第一次抢救结果记载为“成功”。按照规定，抢救成功是指24小时内生命体征平稳，而本例患者在24h内生命体征仍在异常波动。（2）首页标有“上海市XX医院入院通知书”、右上角标有“DF-A-G-01”的病程记录摘：临时医嘱单：Page1打印科室：心血管内科，开嘱医师：胡铂，医师审核签名：胡铂。而所有其它医嘱中体现的胡铂均系神经内科医师并有其签名。且10.12.26:20:42的医嘱单中，血细胞分析（三分类以上）的医嘱被胡铂于2010.12.26取消，其中“26日”字样有明显涂改痕迹。
7、其它
（1）表述不一致：如11.01.10 01:20~11.01.10 07:10医嘱为盐酸多巴胺注射液，余版本记载为多巴胺注射液；再如接收时间：11.01.14 10:55记载为：DR复制片（数字化医疗影像数据）；余版本却记载为：（数字化摄影）胸部正位；（3）11.04.04 18:28缺少肌内注射（皮下注射）、11.04.08 14:12应为“复尔凯鼻胃管”、11.04.21 00:32缺少“静脉注射”、11.04.27 9:31缺少“静脉输液”、11.04.28 10:40缺少“皮内注射”、11.04.27 1:18缺少PT测定、血浆纤维蛋白原测定、TT测定、APTT测定、11.5.12，8:54缺少“一般细菌培养及鉴定”、11.5.17， 8:22缺少“肌肉注射（皮下注射）”、11.06.09，13:29缺少“肌肉注射（皮下注射）”。
医嘱提交后生成打印医嘱单即不能改动，发现错误必须改动者，须填写改动申请单，由医务科批准，信息科改动，并留下痕迹。临时医嘱必须在规定时间15min内执行。紧急会诊应在申请单左上角以红墨水著名或盖印“急”字。紧急会诊须随时应诊。
五、论证意见
1、比对送检的不同版本的病历资料，认定其存在不规范和相互不一致之处；
2、其对于认定“医疗过错与损害后果之间的因果关系”存在实质性影响，故本例不宜行因果关系评定。
论证人： 王 鹏 法医学博士（主检法医师）
刘洪田 副主任医师
李生兴 法医学硕士（法医师）
张继宗 研究员（原公安部物证鉴定中心）
北京京城明鉴法医学研究院
二○一四年六月二十八日
特别说明:
论证结果仅对委托人送检的文证资料、检材和样本有效；论证意见供有关单位参考使用。 |
