北京京城明鉴法医学研究院
文证审查意见书
 京法[2014]医论字第057号
一、基本情况
委 托 人：上海市海达律师事务所
委托日期：2014年7月3日
委托事项：从送检的不同病历版本中随机抽选一份，评价上海市XXXX医院（以下简称“医方”）对患者XX的诊疗行为是否存在过失（主要系指2010年12月26日~2011年1月27日）；2、伤残等级；3、护理依赖；4、休息、营养、护理期限；5、后续治疗费用评估。
送检材料：1、上海市海达律师事务所委托函一份；2、上海市XXXX医院院前急救病历复印件1份及住院病历（病案号：132792）复印件34册；3、法庭庭审笔录复印件3份；4、电子病历“说明”复印件2份；5、民事诉状等相关文证资料。
受理日期：2014年7月3日
审查日期：2014年7月3日～7月22日
患 者：XX，女，身份证号：310101192602213665，住址：浦东新区梅园新村街道梅园新村28号303室。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据送检材料载：2010年12月26日患者XX主因无明显诱因下出现呼之不应，家属立即行硝酸甘油及保心丸服用，持续约2分钟，病人逐渐苏醒过来。车到时，病人一般情况可，活动受限，神清、对答切题。被120急救送往上海市XXXX医院。入院诊断为冠心病、室性早搏及脑梗塞，经治疗，目前患者处于近似植物人状态（据委托人称）。现委托人认为医方在诊疗过程中存在过失行为，故委托我院对其过失行为及其它委托事项进行法医学文证审查、论证。
(二)文证摘抄
2010年12月26日~2011年1月27日上海市XXXX医院住院病历（住院号：132792）摘：
主诉：反复胸闷、心悸20余年，加重1天。
初步诊断：1、冠心病：不稳定心绞痛，心律失常，Ⅰ°房室传导阻滞，房性早搏，心功能Ⅱ级（NYHA）；2、脑梗塞；3、高血压病3级（极高危）；4、骨质疏松症；5、慢性胃炎。
诊疗计划：1、完善各项相关检查（三大常规、PT、APTT、心电图、电解质、心肌酶谱、血脂、血糖、胸片、心超、Holter、头颅MRI、血管B超），监测血压。2、扩冠：欣康、硝酸甘油；3、抗血小板聚集：波立维；4、降压：悉君宁；5、小剂量利尿（维持入院前用药）：速尿，安体舒通；6、抗心律失常：倍他乐克、参养心胶囊；7、抑酸：奥克；8、促胃动力：吗丁啉；9、活血化瘀：改善微循环：血栓通、凯时。
2010年12月27日心超：左室舒张功能减低，EF55%。
2010年12月27日：头颅MRI（00141285）：双侧额叶、顶叶、双侧基底节区、半卵圆中心多发腔梗伴部分软化灶，陈旧性，老年脑，脑白质变性。
2010年12月27日心肌酶：肌红蛋白26.96（参考值：25.0~58.00ng/ml）。
2010年12月28日8:30：查体：...双下肢不浮肿，右侧肌力Ⅴ-，左侧肌力正常。
2010年12月29日22:20：患者家属代述患者头痛、胸闷。查体：神萎，气稍促，查体不配合，两肺呼吸音粗。予克感敏对症处理，心电监护监测生命体征。
2010年12月29日动态心电图：窦性心律，频发房性早搏（1053次21h52min），部分成对，短阵房性心动过速，多源性室性早搏（295次21h52min），部分成对，ST-T改变，平均心率73次/分。
2010年12月31日8:30：李莹副主任医师查房：患者目前有一过性反应迟钝，数分钟缓解。查体：精神萎，伸舌居中。两肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿罗音。右侧肌力Ⅴ-，左侧肌力正常。
处理：患者目前嗜睡，精神较萎，入院时有一过性反应迟钝，结合患者头颅MRI及颈部血管B超考虑一过性脑缺血发作。目前以用波立维抗血小板治疗，灯盏花素活血等治疗；患者入院低钠血症，可以引起脑代谢障碍，复查电解质。
2010年12月31日9:35：神经内科胡晖副主任医师会诊考虑代谢性脑病。用脑复康静滴改善脑代谢。
2011年1月1日14:00：患者今日家属诉进食较少，尿量较少，血压偏低92/50mmHg，考虑容量不足，暂停硝酸甘油推泵，给予乐凡命，葡糖糖水适当扩容。医师签名：郝颖。
2011年1月1日18:00：患者诉胸闷不适，查体：稍烦躁，血压160~170/90~100mmHg，两肺地可闻及少量湿罗音，硝酸甘油推泵维持降压减轻心脏负荷，10mg速尿减轻心脏负担。医师签名：郝颖。
2011年1月1日20:00：患者畏寒、寒战，血压160~170/90~100mmHg，量腋温38.5℃，顾宇英主治医师指示立即完善血常规、血培养，并调整硝酸甘油推泵走速，暂停乐凡命补液，考虑患者脑梗后遗症，轻度吞咽困难，可能存在误吸性肺炎，遂经验性选择拜复乐0.4g静滴抗感染治疗，并进一步留取痰标本送检明确病原体。医师签名：郝颖。
2011年1月1日20:30：体温38.5℃，血压170/100mmHg。医师签名：郝颖。
2011年1月1日20:45：患者血压偏低104/56mmHg，减慢硝酸甘油推泵走速。医师签名：郝颖。
2011年1月1日21:00：患者血压86/50mmHg，暂停硝酸甘油推泵。医师签名：郝颖。
2011年1月1日22:00：患者体温39℃，血压110~120/70mmHg，SPO295%。
2011年1月1日22:30：患者体温偏高，目前进食较少，给予葡萄糖盐水适当补液。医师签名：郝颖。
2011年1月2日9:00：张旭敏副主任医师查房录：嗜睡。患者出现右侧肢体偏瘫，考虑急性脑血管意外，立即请神经内科协助诊治。医师签名：朱琛颖。
2011年1月2日10:30：患者家属同意留置胃管。
2011年1月2日11:00：胃管植入术记录：...予以鼻饲饮食。
2011年1月2日15:15：考虑急性丘脑梗塞，同意目前活血、抗渗出、抗血小板聚集等治疗。予以停用所有影响血压的药物（欣康、悉君宁、倍他乐克）。
2011年1月2日15:30：中心ICU会诊后考虑急性脑血管病，可转中心ICU。
2011年1月2日18:45：心电监护提示患者血压74/48mmHg,立即给予0.9%NaCl32ml+多巴胺180mg推泵5.5ml/h后至18:40血压上升至99/52mmHg。建议行深静脉穿刺监测CVP。
2011年1月2日18:45~2011年1月2日19:20第一次抢救记录：抢救效果：成功。患者血压上升至100/60mmHg，心电监护提示心率69次/分，氧饱和度99%。
2011年1月4日12:30：深静脉穿刺记录：操作顺利，静脉补液畅。操作者：麻醉科医师（未签名？），记录着：胡铂。
2011年1月4日14:00：神经内科会诊意见：建议停用凯时。
转出科记录：转出日期：2011年1月5日13时10分。
转入科记录：科别：神经内科，住院号：132792。
目前情况：嗜睡，查体欠配合，左瞳孔不规则，右瞳孔直径0.3cm，对光反射（+）。两肺呼吸音粗，两下肺闻及少量湿罗音。口腔黏膜可见散在白斑。
目前诊断：Bingswanger脑病等。
转入诊疗计划：一级护理，进一步行痰培养，咽拭纸培养；溶栓评估：患者发病超过6小时，年龄大于80岁，无溶栓指征。医师签名：肖亚平。
2011年1月5日痰培养：白色念珠菌。医师签名：肖亚平。
2011年1月6日：患者家属诉患者目前呼之不应，查体：嗜睡-昏睡，左瞳孔不规则。医师签名：肖亚平。
2011年1月6日心电图：Ⅲ异常Q波。
2011年1月6日7:30:患者目前血压90/56mmHg，患者目前频打喷嚏。
2011年1月6日20:50：呼吸内科任涛医师会诊意见：...适量加用大扶康。医师签名：肖亚平。
2011年1月7日9:00：痰较粘稠，无力咳出。右下肢轻度浮肿。...但患者存在严重心功能不全和肺部感染，均可加重患者病情，故仍需积极针对心血管疾病及肺部感染治疗。
2011年1月7日16:00：2011年1月7日电解质报告：钾：3.36mmol/L,予氯化钾口服补钾。打印医师：李颖。（未签名）
2011年1月8日23:17：患者诉胸闷。
2011年1月8日咽拭纸培养：白色念珠菌60%，金黄色葡萄球菌40%。联系呼吸内科会诊指导抗生素。医师签名：肖亚平。
呼吸内科医师会诊意见：建议复查痰培养，继续目前治疗。
2011年1月11日痰培养：金黄色葡萄球菌。目前予拜复乐、舒普深抗感染治疗中。
2011年1月13日14:00：消化内科会诊记录：打印医师：李颖。
2011年1月14日8:30：...患者仍存在以下问题：痰培养MRSA、白色念珠菌阳性，目前予利奈唑胺抗感染治疗中；血压波动，需多巴胺推泵维持血压。
2011年1月14日大会诊记录暨疑难病例讨论记录：于萍副主任医师：长期使用多巴胺可出现药物依赖性，可小量下调多巴胺滴速逐渐撤药。
2011年1月27日阶段小结：目前诊断：1、冠心病，不稳定心绞痛，心律失常，Ⅰ°房室传导阻滞，室性早搏，心功能Ⅲ级（NYHA）；2、肺部感染；3、脑梗塞；4、Bingswanger脑病；5、高血压病3级（极高危）；6、骨质疏松；7、慢性胃炎。
三、检验过程
1、检验方法
参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)、《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。
2、专家会诊
本案特邀请原公安部物证鉴定中心张继宗研究员及中国人民解放军总医院301医院临床医师参与会诊、研讨。
3、查体所见
患者躺于病床上，吸氧状态，双眼紧闭，呼之不应，压眶反应（±），神志不清。右侧肢体肌力1-级，左下肢肌力3+级。四肢肌肉萎缩。右侧巴氏征（+）。
四、分析说明
根据送检病历材料并参照案情及专家会诊意见，分析如下：
（一）患者XX于2010年12月26日入院至2011年1月2日发现右侧肢体偏瘫（急性丘脑梗塞）期间，上海XXXX医院的诊疗过程存在的医疗过失行为。
1、医方使用凯时（前列地尔注射液）不符合药物使说明书规定，存在过失行为。
凯时使用说明书明确记载：用法用量：成人一日一次，1~2ml（前列地尔5~10μg）+10ml生理盐水（或5%的葡萄糖）缓慢静注，或直接入小壶缓慢静脉滴注。
本例临时医嘱记载：2010年12月26日20:53：0.9%氯化钠注射液100ml+凯时2ml。长期医嘱记载：2010年12月26日22:44~2011年1月4日15:24（在神经内科医师建议之下方停用），0.9%氯化钠注射液100ml+凯时2ml，QD。因此，从凯时的日用量及与氯化钠的配伍用量方面均不符合使用说明书规定。据凯时使用说明书记载：对于严重心衰（心功能不全）患者，凯时列为禁用药品，因有加重心功能不全的倾向。本例患者心功能不全Ⅱ级（NYHA），虽未达到严重心衰，但尚需慎用或者尽量选择其他替代药品。
2、医方在使用灯盏花素时不符合药物使用说明书规定，存在医疗过失行为。
灯盏花素使用说明书用法用量记载：一次10～20mg，用10%葡萄糖注射液500ml稀释后使用，一日1 次。
据临时医嘱记载：2010年12月26日21:52：0.9%氯化钠注射液250ml+注射用灯盏花素75.0mg，静滴。据长期医嘱记载：2010年12月26日22:44~2010年12月31日15:31，0.9%氯化钠注射液250ml+注射用灯盏花素75.0mg7，QD。因此，从灯盏花素的日用量（明显过量）及与氯化钠的配伍方法（应为10%葡萄糖）、用量方面均不符合使用说明书规定。不符合规定的治疗行为更容易导致灯盏花素对机体的不良反应（如胸闷、心悸等）的发生。
3、医方在使用倍他乐克时不符合药物使用说明书规定，存在医疗过失行为。
倍他乐克使用说明书载：（1）失代偿性心功能不全，II度房室传导阻滞，禁用该药。（2）治疗室上性快速型心律失常时，收缩压小于110mmHg的患者不宜采用倍他乐克静脉给药。未得到适当治疗的无症状或有症状性心功能不全患者，不应使用倍他乐克。（3）不良反应有传导阻滞、血压降低、心衰加重等。
据长期医嘱记载：2010年12月28日病程记录中的治疗原则记载：抗心律失常：倍他乐克。2010年12月26日22:44~2011年1月2日16:30：倍他乐克6.25mg，BID。首先，本例患者存在心功能不全及Ⅰ°房室传导阻滞，使用本药应慎重。其次，2011年1月1日14:00、20:45、21:00及1月2日9:00、13:00~15:00患者BP 分别为92/50mmHg、104/56mmHg、86/50mmHg、110/70mmHg、96/39mmHg、100/65mmHg、98/57mmHg、104/61mmHg、109/67mmHg（收缩压均小于110mmHg）等时，医方仅暂停了硝酸甘油推泵(虽2011年1月1日14:00病程记录记载：暂停硝酸甘油推泵，但在长期医嘱上并未反应出停用硝酸甘油推泵治疗)，仍未停用倍他乐克，违反了使用说明“收缩压‹110mmHg时不宜使用本品”的规定。因此，不能排除因其未按照药物说明规定使用倍他乐克导致患者不良反应如传导阻滞、血压降低及心衰加重，进而诱发或导致缺血性脑梗的损害后果。
4、医方在使用硝酸甘油注射液时不符合药物使用说明书及《中国医师药师临床用药指南》相应的规定，存在医疗过失行为。
硝酸甘油使用说明书、《中国医师药师临床用药指南》记载：（1）心动过速时，小剂量可能发生严重低血压，应慎用于血容量不足或收缩压低的患者，发生低血压时可加重心绞痛；（2）65岁以上的老年患者对本药的反应比年轻人显著，且更易出现不良反应如低血压，故起始剂量宜小。静脉滴注用量应个体化，每个患者须按照所要求的血流动力学确定所需剂量，故须监测血压、心率及其他血流动力学参数（如肺嵌压）；（3）大量或长期使用后需要停药时，应逐渐减量，以防撤药时发生心绞痛反跳；（4）过量可引起严重低血压、心动过速、心动过缓、传导阻滞、心悸、循环衰竭导致死亡、晕厥、颅内压增高等。
首先，患者2011年1月1日心率快时（97次/分），医方未适时调整硝酸甘油推泵走速；其次，据临时医嘱记载：2010年12月26日21:48~12月31日10:49，共执行硝酸甘油注射液10ml×10次=100ml；据长期医嘱记载：2010年12月31日16:59~2011年1月2日12:28，硝酸甘油注射液10mg静脉推泵。2010年12月26日22:44~2011年1月2日12:28，单硝酸异山梨酯缓释片40mg，QD，其总使用量过大。患者年龄大于65岁，起始剂量应低于常规用量；同时最好监测血流动力学参数（如肺嵌压）用以判定是否达合适用量；再次，2011年1月1日14:00病程记录记载患者BP92/50mmHg时，医方未按照规定逐渐减量撤药，而是突然停用硝酸甘油推泵，不排除诱发心绞痛反跳（因为，2011年1月1日14:00病程记录：暂停硝酸甘油，1月1日18:00患者即出现胸闷不适，烦躁）。总之，不能排除因其上述不当医疗行为而诱发或加重该药物的不良反应（如严重低血压、心动过速、传导阻滞、颅内压增高）进而导致之后出现的丘脑梗塞（1月2日查体即见肌力0级）的不良后果。
5、医方在补钠治疗方面存在不妥之处
浓氯化钠使用说明书：高血压为禁忌；老年人用药应严格控制补液量和速度。本例，12月27日查电解质示Na+131稍偏低，12月28日方补充浓氯化钠注射液10ml。首先，次日患者机体是否仍然存在低钠血症，没有测定，医方施行补钠的依据不足；其次，医方是否通过公式（补钠量(mmol)=[142-实际血钠浓度（mmol/L）]×体重（kg）×0.2）计算补钠量以及补液速度如何均未见明确记载。
6、医方在治疗患者多源性室性早搏方面存在过失行为
有器质性心脏病的室性早搏（VPB）应结合具体临床情况进行合理的危险分层，积极治疗预防心脏性猝死并缓解症状。多源性室性早搏是指有多个室性早搏出现，其QRS-T形态有三种或三种以上的形状；如呈二种形状者，称双源性早搏。常见于器质性心脏病、电解质紊乱等，往往需要积极抗心律失常治疗。选择索他洛尔与胺碘酮个体化治疗方案均可达到较好效果。对此，未见病历记载相应的治疗措施。（摘引自：《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南(2008)》）、毛焕元《心脏病学》，人民卫生出版社）
7、医方对于患者病情观察、监护方面存在措施不力之过失行为。
2010年12月29日22:20：代述患者头痛、胸闷。查体：神萎，气稍促，查体已经不配合。12月30日无病程记录。12月31日8:30：患者有一过性反应迟钝，数分钟缓解，提示病情存在变化时，应严密观察患者诸项指标；两肺呼吸音粗提示呼吸运动增强，机体需氧量增加。患者入院后呼吸音持续呈粗。双下肢从无水肿到水肿。均未引起医方的高度注意，直至出现嗜睡。
综上所述，医方在使用前列地尔注射液、灯盏花素、倍他乐克、硝酸甘油注射液、浓氯化钠等药物时，违反其药物使用说明书及《中国医师药师临床用药指南》相关规定，存在医疗过失行为；同时亦存在没有使用胺碘酮等药物积极纠正心律失常及未尽到密切观察患者的医师谨慎的注意义务的医疗过失行为。
（二）患者XX于2011年1月2日发现右侧肢体偏瘫（急性丘脑梗塞）至2011年1月27日期间，上海XXXX医院的诊疗过程存在的医疗过失行为。
1、不能排除医方对于患者急性丘脑梗塞的诊断、治疗方面存在延误之过失行为。
据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会）记载：急性脑梗死的治疗与“时间窗”密切相关。超早期（指发病1~6小时以内）、急性期（1~2周）。要特别重视超早期和急性期的处理。
具体治疗方案：（1）急性期一般治疗：①保持呼吸道通畅，减轻脑缺氧，监测血气，预防和治疗呼吸道感染及尿路感染；②调整血压：急性期慎用降压药。如平均动脉压（收缩压+舒张压×2/3）›130mmHg及收缩压‹220mmHg，参考患者原先血压和治疗情况，可慎用降压药，并应密切观察，注意避免血压过低或血容量不足。③血糖：急性期血糖过高或过低对脑组织皆有害，可参考原先血糖情况予以处理，一般维持血糖在6.7mmol/L（120mg/dl）水平为宜。④颅内高压和脑水肿：脑水肿一般在发病后3~5天达到高峰。脑水肿处理原则：减轻颅内压，维持足够的脑血液灌注，避免缺血恶化。脑梗死急性期应限制液体入量，5%葡萄糖液体可能加重脑水肿，故应慎用。对可能增加颅内压的某些因素（如缺氧、高二氧化碳血症及高热等）应予以纠正。降低颅内压常用的方法有甘露醇、甘油果糖、速尿。皮质激素用于脑梗死后脑水肿及颅内压增高尚有争议。⑤体温控制：无论任何原因引起的体温增高，都应积极处理，维持体温在正常范围之内。⑥加强护理：防治压疮；床头保持30°~45°以防止吸入性肺炎。保证充足的热量及均衡的营养，保持正常地水、电解质及酸碱平衡。
2010年12月31日、1月1日病程记录记载患者已处于嗜睡状态，但却未见检查肢体肌力（是否已经达0级或开始进行性下降）及生理反射、病理征的记录，1月2日9:00医师查体见患者右侧肢体肌力0级，巴氏征（+），1月2日15:15神经内科会诊医师阅片（2011年1月2日摄片，CT放射号：00144683）即见急性丘脑梗塞。首先，在临时医嘱、长期医嘱上并未见有下达2011年1月2日头颅CT片的医学指令；其次，12月31日、1月1日患者已嗜睡，却未见检查肢体肌力，故不能排除12月31日或1月1日患者已发生了丘脑梗塞，若如此，则1月2日14：28方行头颅CT摄片，明显存在延误诊断，延误诊断势必导致延误治疗，而延误治疗将错过急性脑梗溶栓的黄金时期即1~6小时内的“时间窗”。再次，医方对于急性脑梗患者的一般治疗如保持呼吸道通畅（如嗜睡患者或咳嗽无力时[2011年1月7日记载]吸痰、祛痰药物使用）、减轻脑缺氧、监测血气、调整血压、血糖（未监测血糖）、颅内高压和脑水肿、体温控制（体温持续偏高；痰培养回报结果如何）等措施不力。
（2）溶栓治疗：包括静脉溶栓及动脉溶栓，药物有尿激酶和tPA。治疗的时间窗应严格控制在3小时内，并应按照要求严格选择适应证。（中华医学会《神经病学分册》）
2、医方使用盐酸多巴胺不符合药物使用说明书规定，存在医疗过失行为。
多巴胺使用说明书：成人常用量：如危重病例，先按5μg/㎏/分钟滴注，然后以5～10μg/㎏/分钟递增至20～50μg/㎏/分钟，以达到满意效应。或本品20㎎加入5%葡萄糖注射液200～300ml中静滴，开始时按75～100μg/分钟滴入，以后根据血压情况，可加快速度和加大浓度，但最大剂量不超过每分钟500μg。
2011年1月2日23:01临时医嘱：多巴胺注射液180.00mg+10%葡萄糖250ml，不符合使用说明书规定。（2）频繁的室性心律失常时应用本品也须谨慎。本例患者入院后动态心电图（检查号：1012-773）示频发房性早搏，短阵房性心动过速及多元性室性早搏等时，仍持续滴注多巴胺。（3）在滴注本品时须进行血压、心排血量、心电图及尿量的监测。
3、发现患者再次脑梗并意识障碍后，医方采用的康复治疗措施不力。
患者脑梗后应尽早行神经功能障碍的康复治疗。如意识障碍、感觉功能障碍的康复治疗可采用感觉刺激、针灸治疗及高压氧治疗、周围神经刺激治疗等；运动功能障碍的康复治疗包括强制诱导运动治疗、计算机辅助脊髓刺激等。
（三）伤残等级
本例患者于多发脑梗后并软化灶形成（主要系丘脑梗塞后可能损害了脑干网状结构中维持醒觉状态的上行激动系统，使外界的兴奋不能顺利地传入活化大脑皮层），约于2010年12月31日出现意识障碍至今。目前查体见患者（1）认识功能丧失，无意识活动，不能执行命令；（2）保持自主呼吸和血压；（3）存在睡眠-觉醒周期；（4）不能理解和表达语言；（5）下丘脑及脑干功能基本保存。参照1996年《中华医学会急诊学分会-持续性植物状态诊断标准》及迁延性昏迷状态诊断标准，依据《人体损伤致残程度鉴定标准》（试行）第2.1.3条、2.1.6条及《医疗事故分级标准（试行）》相关规定，患者目前损害后果构成一级伤残。
（四）休息、营养、护理期限及护理依赖程度
1、休息期（误工期、医疗休息期）是指人体损伤后，接受医疗及功能康复，不能参加一般工作、学习、活动的时间。本例患者目前病情已基本稳定，依据上海市司法鉴定工作委员会办公室关于印发《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定标准（试行）》（2008）4.4.2条、4.4.3条之规定，休息期应计算至评残前一日或依据临床实际治疗情况而定。
2、营养期（亦称营养补偿期），是指人体损伤后，需要补充必需的营养物质，以提高治疗质量或者加速损伤康复的时间。参照《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定标准（试行）》（2008）第4.3.3条、4.4.3条之规定，本例患者营养期为180天。
3、就目前送检材料所反应患者病情分析，患者护理为终身护理。
4、护理依赖程度
本例患者躯体残疾者日常生活活动能力项目评定分值：进食：0分，床上活动：0分，穿衣：0分，修饰：0分，洗澡：0分，桌椅转移：0分，行走：0分，小便始末：0分，大便始末：0分。根据《人身损害护理依赖程度评定》（GA/T800-2008）4．2．2．3 总分值在20分以下，为完全护理依赖。
（三）后续治疗费用评估
参照卫生部关于印发《综合医院康复医学科建设与管理指南》的通知、《康复医学临床诊疗指南》、《康复医学》（卫生部规划教材）及《临床诊疗指南-物理医学与康复指南》（中华医学会）相关内容，结合本例患者情况（脑梗后恢复期；胃管营养；三肢瘫；防止压疮；智能障碍等）分析如下：
1、若出现二便功能障碍
二便功能障碍，常规需要长期（终身）使用尿不湿、护垫及湿巾，以减轻排尿、排便对局部的污染、浸渍及刺激，改善局部环境，减少泌尿系统、生殖系统得感染几率，预防压疮的形成。参照北京市劳动和社会保障局关于《工伤职工配置辅助器具管理办法》相关内容并结合本例患者实际情况，建议患者使用一次性尿片和一次性尿裤，配置标准为750元/月·人；一次性导尿包配置标准为1440元/月·人。
2、关于患者肢体瘫痪
参照北京市劳动和社会保障局关于《工伤职工配置辅助器具管理办法》，本例患者可考虑配置残疾辅助器具如轮椅，配置标准为4000元/部，更换一次/5年。
3、关于压疮和褥疮
压疮和褥疮主要以预防为主。如减压坐垫、减压床垫（海绵床、气垫床、水床），其中防褥疮床垫1400元/个，更换一次/2年；防褥疮坐垫120元/个，更换一次/2年。一旦发生褥疮后需要消毒、使用促进其愈合的药物、采用物理疗法（紫外线、红外线、氦-氖激光或超短波理疗；每日1次，10次/疗程）以消除炎症、减少渗出和促进局部血液循环，有利于组织修复和再生。
4、脑康复治疗用药、吸氧、胃管或鼻饲营养、肺部感染对症、支持治疗及控制血压药物费用建议以实际发生费用计算为宜。
五、论证意见
1、从送检的不同病历版本中随机抽选一份分析认为：上海市XXXX医院对患者XX的诊疗行为存在医疗过失（主要系指2010年12月26日~2011年1月27日）。
2、患者目前状态达到一级伤残；
3、患者休息期应计算至评残前一日或依据临床实际治疗情况而定；营养期为180天；护理期限及护理依赖程度为终生完全护理依赖。
4、后续治疗费用请参见分析说明诸项。
论证人： 王 鹏 法医学博士（主检法医师）
刘洪田 副主任医师
李生兴 法医学硕士（法医师）
张继宗 研究员（原公安部物证鉴定中心）
北京京城明鉴法医学研究院
二○一四年七月二十二日
附件：1、部分参考文献；2、说明
1、部分参考文献：
[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规,（第四版），人民军医出版社.
[2]中华医学会.临床诊疗指南-护理学分册，人民卫生出版社.
[3]北京市卫生局.临床医疗护理常规-心血管诊疗常规，中国协和医科大学出版社.
[4]中华医学会.临床诊疗指南-心血管学分册，人民卫生出版社.
[5]陆再英, 钟南山. 内科学[M] . 第7 版. 北京: 人民卫生出版社,2008:15.
[6]王维治。神经病学。第五版。北京:人民卫生出版社,zO04,14⒌ 151
[7]吴江。神经病学。第一版。北京:人民卫生出版社,2006,17⒍ 174
[8]北京神经病学学术沙龙。脑血管病临床指南.第一版，北京:人民卫生出版社,2O03,145-151.
[9]饶明俐.中国脑血管病防治指南。第一版.北京:人民卫生出版社,2O07.
[10]崔丽英.神经内科诊疗常规.第一版.北京:人民卫生出版社,⒛ 05.11⒍ 119.
[11]中华医学会心血管病学分会.中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查[J].中华心血管病杂
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[12]卫生部合理用药专家委员会.《中国医师药师临床用药指南》）.
[13]卫生部.成人自发性脑出血诊断标准.
[14]劳翼.长期应用大剂量多巴胺维持血压1例[J] 《实用医学杂志》.
[15]张英，孟艳秋.长期间断泵入小剂量多巴胺治疗高龄顽固性心衰1例.[J] 《西南国防医药》.
[16]李坪.微量注射泵长期静脉注射多巴胺的护理[J] 《西南国防医药》.2010年3期.
2、特别说明:
论证结果仅对委托人送检的文证资料、检材和样本有效；论证意见供有关单位参考使用。 |
