北京京城明鉴法医学研究院
文证审查意见书
 京法[2014]伤论字第68号
一、基本情况
委 托 人：X（身份证号：S）
委托事项：对送检的“XX公安局刑事科学技术鉴定书法医学人体损伤程度鉴定书盐公刑技（活体）字第2010-38号”（以下简称“XXX鉴定”）进行法医学文证审查、论证。
受理日期：2014年8月28日
送检材料：1、2010年6月10日~2010年6月11日XX公安局刑事科学技术鉴定书法医学人体损伤程度鉴定书[盐公刑技（活体）字第2010-38号]复印件1份；2、2011年12月23日XX人民法院刑事判决书[（2011）盐刑初字第101号]复印件1份；3、2012年2月29日XXX县人民检察院起诉书[盐检刑诉（2012）18号]复印件1份4、2012年5月16日XX人民法院刑事附带民事判决书[（2012）盐刑初字第48号]复印件1份；5、2012年5月18日XXX县人民法院取保候审决定书[（2012）盐刑初字第48号]复印件1份；6、2012年5月18日D市XXX县看守所释放证明书[盐公守（2012）第7号]复印件1份；7、2012年5月23日XXX县人民检察院刑事抗诉书[盐检刑抗（2012）4号]复印件1份；8、2012年7月17日HHH回族自治区D市中级人民法院取保候审决定书[（2012）吴刑终字第89号]复印件1份；9、2012年10月12日HHH回族自治区D市中级人民法院刑事附带民事裁定书[（2012）吴刑终字第89号]复印件1份；10、2013年1月30日XX人民法院刑事附带民事判决书[（2013）盐刑初字第3号]；11、2013年2月5日刑事上诉状复印件1份；12、2013年5月6日HHH回族自治区D市中级人民法院刑事裁定书[（2013）吴刑终字第45号]复印件1份；13、2013年5月14日XXX县人民法院退回保证金通知书[（2013）盐刑初字3号]、解除取保候审决定书[（2013）盐刑初字第3号]复印件各1份；14、HHH回族自治区D市中级人民法院驳回申诉通知书[（2013）吴刑申字第2号]复印件1份；2014年4月9日HHH回族自治区高级人民法院驳回申诉通知书[（2013）宁刑监字第29号]复印件1份；15、落款载有“2012年4月12日证明人：李勇”的陈述复印件1份；16、2014年4月30日X陈述意见复印件1份；17、HHH医科大学总医院卢京伟门诊病历、HHH回族自治区精神卫生中心门诊病历、西安市精神卫生中心门诊病历及北京地区医疗机构门急诊病历手册复印件各1份；18视频录像拷贝件1份。
审查日期：2014年8月29日～2014年9月17日
地 点：北京京城明鉴法医学研究院
伤 者：AAA，男，40岁（时年），住址：XXX。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据送检材料载：2010年2月20日伤者AAA因故被他人打伤双上肢及右手，XX公安局刑事科学技术鉴定书评定其伤情为重伤、九级伤残。现委托人对伤者AAA的损伤程度、伤残等级存有异议，故委托我单位对其进行法医学文证审查、论证。
(二)文证摘抄
2010年6月10日~2010年6月11日XX公安局刑事科学技术鉴定书法医学人体损伤程度鉴定书[盐公刑技（活体）字第2010-38号]摘：
受理日期同检验开始日期：2010年6月10日。
案情摘要：自述2010年2月20日被他人无故打伤，现双上肢僵直残废，右手啥也不能干了。
检验：关于医院病历材料摘要：据HHH区人民医院2010年5月10日诊断证明：AAA双肱骨髁上粉碎性骨折。该院住院病历（216014号）记录：双肱骨髁上粉碎性骨折伴严重移位，右手掌骨3、4、5骨折。该院于2010年3月4日行双侧肱骨髁上骨折、右手3、4、5掌骨骨折切开复位内固定术。该院X光片示（2010.2.21日44828号、3.1日、3.8日、4.16日228387号，3.3日229554号）报告：双肱骨髁间粉碎性骨折移位，右手3、4、5掌骨骨折轻度移位。
检查所见：检查见左、右肘部分别有纵行长14×0.3cm、12×0.3cm愈合瘢痕，双肘活动功能明显受限，处半功能位，双肘三角关系消失畸形，左肘可屈曲70%度，前臂内旋稍受限，外旋明显受限，右肘可屈曲60%度，前臂内、外旋转明显受限，已（应为“以”）内旋受限为重，右臂不能举臂，上抬感觉似有嵌顿。右手背有两条纵行长5×0.3cm、4×0.4cm的愈合瘢痕，拇指活动良好，拇指能与食指指腹相对，不能与中、无名、小指指腹相对，右手呈半握拳状，右手背皮肤发青，余未见异常。
分析说明：据《人体轻伤鉴定标准》第二十三条四款、第二十五条之规定，AAA双肱骨骨折、掌骨骨折，三处骨折均为轻伤。根据《人体重伤鉴定标准》第八条二、八款、第九十三条之规定，AAA的伤情应综合评定为重伤情；根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》Ⅸ（九）级4.9.a.i，AAA的三处骨折伤残程度均属九级。落款日期：2010年6月11日。
三、检验过程
（一）检验方法
依据《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）(中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《法医学人体损伤检验规范》(SJB-C-2-2003)及《人体损伤程度鉴定标准（适用指南）》（司法部司法鉴定管理局），并参照《司法鉴定程序通则》（司法部）相关规定，进行检验、审查。
（二）特邀专家
本案特邀请原公安部物证鉴定中心麻永昌主任法医师、蒯应松主任法医师、张继宗研究员，原最高人民检察院庄洪胜主任法医师共同参与研讨、会诊。
（三）活体检查
缺席查体。
（四）阅片所见
未提供伤者影像学资料。
（五）视频资料
送检录像视频一段（大小为15MB，格式为.3gp），系统自动显示的录像时间为2012-3-2下午9：29:22。录像内容为四人打麻将场景，其中委托人所称的伤者AAA的画面较为清晰，可清晰辨识其双上肢及右手活动过程。经仔细观察、分析伤者的一系列动作认为，其双侧肘关节活动功能（屈曲、伸展）未见明显受限（与正常人肘关节活动无明显差异）；右手握牌、抓牌等动作可反映其拇指对指、对掌功能无明显障碍。
四、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
（一）送检资料中所载的诊断（肱骨髁上骨折/肱骨髁间骨折）前后不一致；从常规临床理论及临床实践分析，无论上述哪一类型的骨折，经积极、正确的临床治疗及康复后，预后尚佳，均不会遗留有明显的关节功能障碍；本案，尚无充分的证据证明伤者具有肘关节活动功能明显障碍（达到“XXX鉴定”所载的活动受限程度）的损伤病理基础。
1、肱骨远端（近肘关节及构成肘关节）处的骨折包括肱骨外髁骨折（属于关节内骨折）、肱骨内髁骨折（系指累及肱骨内髁包括肱骨滑车及内上髁的一种损伤，亦属于关节内骨折）；肱骨内上髁骨折（分为I~Ⅳ°，多为撕脱骨折）；肱骨小头骨折（属于肱骨远端关节面骨折，可合并肱骨外上髁骨折）；肱骨髁间骨折（系指肱骨内、外髁分裂、移位）；肱骨髁上骨折（系指肱骨远端内外髁上方的骨折）。 显然，肱骨髁间骨折与肱骨髁上骨折属于完全不同的两个概念，骨折分属不同的解剖部位且骨折严重程度、预后也完全不相同的两个类型、性质的骨折。前者属于关节内骨骺骨折，而后者是关节外的骨髁骨折（内上髁）。（摘：胥少汀《实用骨科学》）
送检的“XXX鉴定”记载：据HHH区人民医院2010年5月10日诊断证明：AAA双肱骨“髁上”粉碎性骨折。该院于2010年3月4日行双侧肱骨“髁上”骨折切开复位内固定术。该院X光片示（2010.2.21日44828号、3.1日、3.8日、4.16日228387号，3.3日229554号）报告：双肱骨“髁间”粉碎性骨折移位。以上内容前后分别记载的“髁上”、“髁间”骨折，前后诊断不一致。对此，尚需进一步阅片核实明确诊断。
2、基于当前医学科学技术水平，无论是肱骨髁上骨折亦或是肱骨髁间骨折，经接受积极、正确的临床治疗后，一般来讲，均不会遗留有明显的肘关节活动功能障碍；本案而言，现有资料不足以证明伤者具有肘关节活动功能明显障碍（即，达到“XXX鉴定”所载的伤残程度）的损伤病理基础，理由如下：
（1）权威骨科专家赵定麟《骨与关节损伤》一书中明确记载：肱骨髁上骨折后预后较好。以上已阐明，肱骨髁上骨折非关节内骨折，传统的治疗方式甚至不强求解剖复位，以对线为准则即可。当施以切开复位内固定术后（尽量减少软组织损伤并积极控制出血、促进血肿及时吸收），一般均可达到良好的临床愈合，不遗留明显的肘关节活动功能障碍。
（2）即便是关节内骨折如肱骨髁间粉碎性骨折伴明显移位，经过积极、正确的外科手术治疗及常规的临床康复锻炼后，若未并发骨化性肌炎/异位骨化、感染致软组织广泛粘连、创伤性肘关节炎时，同样亦不会遗留明显的关节活动功能障碍。本例而言，尚无证据证明伤者存在上述可能导致肘关节强直（活动功能明显丧失）的并发症出现如骨化性肌炎、创伤性关节炎等，理由如下：
①WHO对骨化性肌炎的定义为：骨化性肌炎是一种非肿瘤性病变，病理组织以纤维组织增生为特征，伴有大量的新骨形成，同时还可以有软骨形成。中期为增殖肿块期，X线平片及CT表现为分层状“蛋壳”样骨化，病灶周围呈软组织密度；晚期为骨化修复期，X线平片及CT表现为界限清楚的骨化团块。MRI早期T1WI为中等偏高信号、T2WI以高信号为主，病灶边缘水肿明显，中期T1WI和T2WI信号比早期都可减低。病灶边缘的钙化在MRI上表现为边缘低信号环，纤维化和出血后的含铁血黄素沉着也表现为低信号环，而且这个低信号环在病变的成熟过程中会变得越来越清楚，这是骨化性肌炎的典型表现，尤其在动态观察中它是MRI诊断和鉴别诊断的重要依据。后期T1WI与T2WI上均呈高信号改变，病灶的形态也可变为长圆形和梭形。随着医疗条件的提高，临床基本很少见骨化性肌炎患者，尤其是严重的患者。
“XXX鉴定”中未见有关X线、CT及MRI影像资料证明其存在骨化性肌炎相应的影像学改变或临床诊断。
②创伤性肘关节炎主要表现在关节软骨软化、脱落，软骨下骨质增生、硬化。主要原因为损伤后复位不佳；骨折畸形愈合，关节负重不均。影像学可辅以诊断。王忠诚院士《创伤学》载明：对于关节内骨折，若行切开内固定术，则一般不会出现早期或晚期潜在移位和由于关节面的不平整所导致的不稳定性和创伤性关节炎。对于预后的描述为：在预计最终活动范围时，通常不是骨折类型决定最终结果，而是创伤最初肘关节所吸收的能量。高能量损伤，诸如交通事故、枪伤等引起大面积软组织损伤（“XXX鉴定“关于检查所见”中载明：伤者全身体表无外伤），可能会导致肘关节活动范围减小；而对于低能量损伤经成功疗效后，其活动范围可高达140°。通常在2个月内，屈曲功能先恢复，伸展功能恢复较慢，直到4~6个月才能达到最后效果。旋前旋后功能基本不受影响，尤其是在骨折早期就得到及时治疗者。总体上，在对这类患者的治疗中没有发现创伤后关节炎的发生。
“XXX鉴定”中同样也未见有关于伤者肘关节存在创伤性关节炎的描述或诊断。
③“XXX鉴定”中也未见有关于伤者患侧肘关节存在感染至广泛软组织粘连等并发症的描述和诊断。
④关节活动障碍的损伤病理基础包括骨性关节活动障碍(骨性“强直”)和纤维性关节活动障碍(纤维性“僵直”)。前者系指近关节处骨骼畸形、关节端骨骼变形、增生的骨赘或异位骨化的骨质相互卡阻，或因创伤或炎症损伤关节软骨，关节间隙狭窄，致关节两端骨骼互相愈合成骨性“强直”（而非“僵直”）。后者系指由于受伤肢体长期外固定缺乏功能锻炼时静脉血和淋巴液回流不畅，伤肢组织间隙中浆液性渗出物和纤维蛋白沉积，可使关节内、外组织发生纤维粘连，同时由于关节囊及其周围的韧带、肌腱、肌肉等挛缩，关节活动范围可发生程度不等的障碍，称其为“僵直/僵硬”。对于年龄在40岁以下的关节僵硬的人，因组织内的弹力纤维还比较丰富，经过积极的康复训练，关节功能可以完全恢复正常。所以关节功能僵硬所引起的关节功能障碍原则上不作为鉴定伤情的依据（摘：吴军《人体损伤程度司法鉴定指南》）。
总之，导致关节活动明显障碍时一定具有骨骼/软组织器质性损伤并发症作为病理基础，即，关节损伤并不一定出现关节功能丧失或活动明显受限，换言之，若出现关节功能丧失或活动明显受限，则其一定具有除关节损伤如骨折之外其他并发症如骨化性肌炎、创伤性关节炎等的病理基础。本例而言，XXX县鉴定人查体时，若被鉴定人确实存在患侧肘关节活动功能障碍，则理论上不能排除其系因“纤维性僵直”所致的活动受限，但即便如此，按照“损伤程度鉴定指南”规定，亦不宜评定损伤程度。但无论是“骨性强直”还是“纤维性僵直”，现有送检资料尚不足以证明其存在。此时查体，若伤者仍存在“临床表现”与“损伤病理基础”明显不符合时，应考虑到是否存在“夸大病情”的可能，毕竟，关节活动纯系主观支配。
（二）送检“XXX鉴定”所载“检查所见”作为评定损伤程度的直接依据，存在明显不符合规范之处。
1、尚不明确伤者是否医疗终结（临床症状、体征稳定），即是否达到伤情评定时限。
对于骨折经内固定手术后进行伤情鉴定需要检查肢体关节功能的，原则上应等待内固定物拆除以后。若内固定物尚未拆除，但固定物并不破坏关节结构或影响关节活动的，可以在外伤8个月以后进行伤情鉴定。（摘：吴军《人体损伤程度司法鉴定指南》）
本例伤者内固定物是否已经取出，鉴定书没有表述清楚。若内固定物尚未取出，则显然鉴定时限未到（因为本例内固定物附着于肘关节处，势必会影响肘关节活动度），而且伤后仅3个月20天。此时，不宜行损伤程度评定。
2、“XXX鉴定”所载伤者左、右肘关节屈曲度数表述不清/右手对指握物认定不详，无从判定伤者当时具体活动度数，故，依此引用标准评定伤情明显缺乏科学依据。理由如下：
（1）确定肘关节活动功能障碍时的前提是认定其为关节“强直”而非关节“僵硬/僵直”（前文已述），对此，“XXX鉴定”无任何相应“强直”记载。
（2）假设伤者左、右肘关节均系强直。按照规定，肘关节各方活动度正常值表示为：屈曲：130~150°，伸展：0°~10°，过伸5°，旋前：80°~90°，旋后：80°~90°。若要计算肘关节功能丧失占一上肢功能的百分比，则首先测量一侧患肢活动度并表示为：例如：屈曲100°，伸展5°，旋前：30°，旋后40°；再测另一侧患肢值并表示为：例如：屈曲105°，伸展0°，旋前：30°，旋后50°，则以一侧（前者）为例，计算肘关节功能丧失的方法为（150-100）/150+（5-5）/5+（80-30）/80+（80-40）/80之和，除以4再乘以100%，最终用？%表示，且百分数化的数据后不可出现单位如“度”。
然而，本例鉴定书记载的屈曲70%度/60%度，按照字面理解只能是屈曲0.7°/0.6°，也就是说，左、右肘关节屈曲分别是0.7°、0.6°，这显然是不可能。而且伸直度数亦未测量；若按照语义“牵强”理解为左、右肘关节屈曲分别为70°、60°（假设该度数成立），此时若套用“损伤标准”第八条第二款的前提条件是肘关节活动限制在“伸直位”或“功能位”{肘关节功能位是指肘关节屈曲90°；“损伤标准”所指的肘关节活动限制在伸直位，活动度小于90°，是指肘关节能伸直，但屈曲活动小于90°；限制在功能位，活动度小于10°，是指肘关节活动范围限制在屈曲85°（大于85°）与95°（小于95°）}，而“XXX鉴定”记载的“半功能位”不知何意，因查阅大量相关权威书籍及数据库检索未见有该术语/词汇。故此，引用标准的前提条件都不成立，引用的结果显然缺乏科学性。
（3）掌指骨骨折影响一手功能，不能对指和握物。是指掌骨骨折、畸形愈合，致使掌指关节过伸，一手对指和握物功能完全丧失。
对于本例伤者而言，同样样存在如下问题：①内固定物是否取出，即，是否达到评定时限；②掌骨骨折的具体部位没有详细描述，是掌骨骨干、掌骨近端还是远端、还是近掌指关节，因其对预后有着直接影响；③没有判定其为“强直”还是“僵直”。一般，掌骨若系线性骨折伴轻度移位，无伸、屈指肌腱的损伤，亦未见有支配手功能的神经损伤，经手术切开复位内固定术后，恢复效果均佳，一般不遗留明显的关节功能障碍，对指对掌功能亦无明显影响；④目前临床医学与法医学界公认的一手功能中，拇指占40%，食指、中指各占20%，无名指、小指各占10%。“XXX鉴定”记载的伤者拇指活动良好，拇指能与食指指腹相对，这已然说明右手可以对指（这和标准规定的不能对指相悖）；且拇指、食指能做对指动作，说明一手功能至少存在一半以上，这又与标准所规定的“完全丧失”相悖。同时，“XXX鉴定”明确载明右手呈“半握拳状”，“半握拳状”显然是指除拇指以外其余四肢的状态，显而易见，当食指、中指、无名指及小指处于“半握拳状态”时，而拇指又能活动自如的情况下，拇指却与其余四指不能对指/握物，显然缺乏合理解释及理论支撑。
（三）“XXX鉴定”标准条款适用、理解错误。
《重伤标准》第八章附则第九十三条：三处（种）以上损伤均接近本标准有关条文的规定，可视具体情况综合评定为重伤或者不评定为重伤。第九十三条标准的适用为：本条必须符合四个条件：①损伤在同一人身上；②在同一个人身上的三处（种）以上损伤，必须是同一个犯罪行为所致，如果三处（种）以上损伤是由不同的犯罪行为所致或者由多次性质相同但彼此孤立的犯罪行为所致，则不应相加作为本条所说的三处（种）以上损伤；③同一个人身上的三处（种）以上损伤，是由二个或二个以上的人，出于不同目和故意，在同一时间、同一地点共同所致，那么应当依照有关法律规定对每个人实施侵害行为的后果分别鉴定，分清责任，依法处理；④三处（种）以上损伤分别均接近重伤，且综合伤情已达到《刑法》所规定的重伤情形（各种致伤因素所致肢体缺失或肢体虽然完整但已丧失功能），才可以鉴定为重伤；⑤司法部《法医临床司法鉴定实务》：一般不直接援引本条进行损伤程度鉴定。
“XXX鉴定”明确记载为“...三处骨折均为轻伤”，却援引第九十三条综合评定为重伤显然存在标准条款适用、理解错误。
（四）“XXX鉴定”违反了损伤程度评定的一般原则
吴军（损伤程度标准起草人之一）《人体损伤程度司法鉴定指南》）中关于人身伤害司法鉴定的原则：对于伤情在临界状态的，就低不就高；对于伤情一时不能确定的，先轻后重。
（五）（司法部）《法医临床司法鉴定实务》（P100）载：陈佩章（标准起草人之一）《人体重伤鉴定标准释义》：...按照法律规定，当事人或者代理人不服地方各级人民法院第一审判决时，第二审人民法院依照法律需要对损伤程度进行复核鉴定或者重新鉴定。人民法院对已发生法律效力的判决、裁定，发现新证据、新情况，按照审判监督程序重新进行审理时，需要对损伤程度进行复核鉴定...。
（六）若系统自动显示的视频时间确实可靠，且委托人所称被录者确系伤者AAA，则可断定录像当时伤者左、右肘关节活动功能无明显受限；右手对指、对掌功能无明显障碍。
（七）伤残评定错误
（1）“XXX鉴定”文书不规范。“XXX鉴定”明确记载为“法医学人体损伤程度鉴定书”，损伤程度即为“伤情评定”的专业用语，而非用于伤残。司法鉴定实践中，一般将损伤程度（伤情）鉴定与伤残等级鉴定分别制作鉴定文书。
（2）《道路交通事故标准》附录C.8.2中规定：肢体六大关节中肘关节在一上肢的权重指数为0.12（12%），也就是说，肘关节即便是“强直”固定，完全丧失功能时，相当于一上肢丧失功能12%，仅仅为十级伤残，远远达不到九级伤残（丧失25%以上）。C.4.2规定，一手掌占一手功能的10%，其中第一掌骨占4%，第二、三掌骨各占2%，第四、五掌骨各占1%。因此，即便是第三、四、五掌骨丧失功能，其总和小于10%，尚达不到十级伤残。
总之，“XXX鉴定”所载三处骨折均属九级伤残明显错误。
综上所述，送检的“XX公安局刑事科学技术鉴定书法医学人体损伤程度鉴定书盐公刑技（活体）字第2010-38号”所载鉴定结论“伤情属于重伤”及“三处骨折均属九级伤残”明显缺乏科学、客观依据。
五、审查意见
送检的“XX公安局刑事科学技术鉴定术法医学人体损伤程度鉴定书盐公刑技（活体）字第2010-38号”所载鉴定结论“伤情属于重伤”及“三处骨折均属九级伤残”明显缺乏科学、客观依据，与其客观的损伤程度及伤残等级不符，与相关法医鉴定标准不符。
论证人：王 鹏 法医学博士（主检法医师）
刘洪田 副主任医师
李生兴 法医学硕士（法医师）
麻永昌 主任法医师（原公安部物证鉴定中心）
蒯应松 主任法医师（原公安部物证鉴定中心）
张继宗 研究员（原公安部物证鉴定中心）
庄洪胜 主任法医师（原最高人民检察院）
北京京城明鉴法医学研究院
二○一四年九月十七日
附件：1、部分参考文献；2、说明
1、部分参考文献
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2、特别说明
本论证意见仅针对送检材料有效；供有关机关参考使用。
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