北京京城明鉴法医学研究院
法医学专业论证意见书
 京法[2015]医论字第03号
一、基本情况
委 托 人：上海市海达律师事务所
委托事项：1、XX人民医院（以下简称“医方”）在2014年5月13日至2014年5月20日期间，对患者XXX两次住院过程中实施的诊疗行为是否存在过错；2、若存在医疗过错，则其是否与患者目前的损害后果之间存在因果关系；3、明确过错参与度。
受理日期：2015年1月20日
送检材料：1、上海市海达律师事务所委托书1份；2、民事起诉状复印件1份；3、陈述报告复印件1份；4、2014年9月26日SS市医学会医疗损害鉴定书（甬医学鉴[2014]150号）复印件1份；5、要求重新鉴定申请书复印件1份；6、上海德济医院出院记录及病人费用清单复印件1份；7、2014年5月20日~6月2日、2014年8月5日~8月11日SS市第一医院/浙江大学SS医院住院病历（住院号码：00742392、00754725）复印件各1份；8、2014年7月4日~7与30日SS大学医学院附属医院住院病历（病案号：367493）复印件1份；9、2014年5月13日~5月18日、2014年5月19日~5月20日浙江省SS市鄞州人民医院住院病历（住院号码：1417694）复印件各1份；10、2014年6月2日~7月4日SS市医疗中心李惠利医院住院病历（住院号码：201423064）复印件1份；11、2014年7月30日~8月5日SS市康复医院住院病历（病案号：20140457）复印件1份；12、影像学片（电子版）。
审查日期：2015年1月20日～2015年1月28日
地 点：北京京城明鉴法医学研究院
患 者：XXX，女，身份证号：，住址：浙江省。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据送检材料载：患者于2014年5月13日在SS市鄞州人民医院经剖宫产分娩单活婴，5月18日出院。2014年5月19日患者突发瘫软并被“120”急送于医方，诊断为多发性脑出血、蛛网膜下腔出血、继发性癫痫等。后转诊外院治疗。现委托人认为医方在2014年5月13日至2014年5月20日对患者的诊疗行为存在医疗过错，故委托我院对其进行文证审查、论证。
(二)文证摘抄
1、2014年5月13日~5月18日、2014年5月19日~5月20日浙江省SS市鄞州人民医院住院病历（住院号码：1417694）摘：
2014年5月13日~5月18日：
主诉：停经40+1周，要求待产。
现病史：...未见血糖、血压等明显异常。平素无头痛、眼花，无胸闷、气急，无视物模糊。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病史，否认心、肺、肝、肾、脑及内分泌等重大脏器疾病史。
2014年5月13日剖宫产谈话记录：拟施（诊疗手术）名称：子宫下段剖宫产术。
2014年5月14日麻醉前访视记录单：拟行手术方式：子宫下段剖宫产术。胸部X线片：无。麻醉计划：椎管内麻醉。术前评估医师：丁一。
2014年5月14日手术护理记录单：入室时间：9时00分。导尿管：有。离室时间10时10分。
手术安全核对表：麻醉方式：腰麻。麻醉开始时间：9时15分。手术开始时间：9时25分。手术结束时间：10时05分。手术医师签名：施君。
手术风险评估表（试行）Ⅱ类手术切口（清洁-污染手术）。手术在3小时内完成。手术医师签名：施君。
手术情况知情书：术前诊断：1、巨大儿？2、G2P0孕40+2周，头位待产。术后诊断：1、巨大儿2、G2P1孕40+2周，头位剖宫产活婴。手术经过：产妇麻醉成功后，...，钝性分离子宫切口至足够大，徒手于9时27分以枕横位助娩一成熟女活婴。医师签名：施君。
产前记录：5月14日8：40：胎动：4次，胎心：143次/分，宫缩：无。
麻醉记录：时间：9:25~10:25。麻醉药：%利，%布。（字迹不清）。麻醉期用药/用药理由用量及用法：9:27...（字迹不清）。麻醉方法：腰麻。施手术者：蒋盛菊，施君。
手术记录：手术日期：2014年5月14日9时25分~2014年5月14日10时05分。手术者：蒋盛菊，一助：施君。麻醉方法：腰麻。手术经过：...，徒手于9时27分以枕横位助娩一成熟女活婴。
2014年5月14日病程记录：该孕妇今因“1、巨大儿？2、G2P0孕40+2周，头位待产”于今日在腰麻下行子宫下段剖宫产术。
护理记录单：2014年5月14日10:10：该产妇在腰硬联合麻醉下行剖宫产于10：10分平车返病房。
2014年5月15日9:56：蒋盛菊主刀医师查房。
2014年5月16日9:01：施君副主任医师查房：入院后化验报告：D-二聚体偏高，考虑妊娠高凝状态。
2014年5月13日15:13：化验报告单：纤维蛋白原5.23（参考值：1.96~4.69），D-二聚体2449（参考值：0~278.0），部分凝血酶原时间24.6（参考值：25.4~40.9）。
出院记录：诊治经过：...于2014年5月14日在腰麻下行子宫下段剖宫产术。
费用汇总清单：盐酸布比卡因注射液5ml（37.5mg）*5，盐酸曲马多注射液100mg/2ml 支。盐酸利多卡因注射液5ml：0.1g*5。神经阻滞电刺激定位。麻醉费：椎管内麻醉；联合或复合麻醉加收。总预交：3000.0，总费用：7210.55。
2014年5月19日~5月20：
主诉：产后疼痛3天，晕厥一次伴左侧肢体偏瘫。
现病史：...于3天前无诱因下出现头痛，遍及全颅，中等程度，胀痛。于2小时前上厕所后突发昏厥数十秒后肢体活动障碍，站立不稳，摔倒在地，左侧肢体麻木无力，右下肢间隙性抽搐，无大小便失禁，有恶心，无呕吐。查颅CT示“右侧额顶叶及左侧顶叶多发出血灶、蛛网膜下腔出血”。
入院诊断：多发性脑出血；蛛网膜下腔出血；继发性癫痫。
2014年5月20日病程记录：...患者年轻女性，产后3天颅内出血，需注意排除颅内血管畸形、动脉瘤、凝血功能机制障碍等可能。
2、2014年5月20日~6月2日SS市第一医院/浙江大学SS医院住院病历（住院号码：00742392）摘：
入院诊断：右侧顶叶脑出血。出院诊断：右顶叶脑出血，左下肢深静脉血栓，吸入性肺炎。
3、2014年6月2日~7月4日SS市医疗中心李惠利医院住院病历（住院号码：201423064）摘：
入院诊断：右顶叶脑出血开颅术后；左下肢深静脉血栓形成；吸入性肺炎。左侧肢体偏瘫，肌力1级。
4、2014年7月4日~7与30日SS大学医学院附属医院住院病历（病案号：367493）摘：
出院诊断：脑出血术后，下肢深静脉血栓形成，癫痫。出院情况：...左上肢肌力3级，左下肢肌力3+级。
5、 2014年7月30日~8月5日SS市康复医院住院病历（病案号：20140457）摘：
康复诊断：左侧肢体肌力：上肢3级，下肢3级，肌张力正常。
6、2014年8月5日~8月11日SS市第一医院/浙江大学SS医院住院病历（住院号码：00754725）摘：
出院情况：左侧肢体肌力上肢3级，下肢4级。
7、2014年9月26日SS市医学会医疗损害鉴定书（甬医学鉴[2014]150号）摘：
...麻醉方式为腰麻，出院后发作晕厥伴左侧肢体偏瘫的原因是其本身脑血管疾病所致，与医方剖宫产术和麻醉无因果关系。医方麻醉记录单上手术开始时间及用药的记录是正确的，手术记录单上的手术开始时间记录有错误。
三、检验过程
（一）检验方法
参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)、《中国麻醉学指南与专家共识》（人民卫生出版社）、《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。
（二）特邀专家
本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京某三甲医院相关临床专家参与会诊、研讨。
四、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
（一）SS市医学会鉴定书（甬医学鉴[2014]150号）所载的“出院后发作晕厥伴左侧肢体偏瘫的原因是其本身脑血管疾病所致”的结论缺乏客观、充分的依据。
妊娠期和产褥期并发脑出血、蛛网膜下腔出血较非妊娠高1~3倍。妊娠期生理性的血液高凝、低纤溶状态及某些并发症对其发生有诱发及促进作用，需要及时确诊并积极救治。子痫、脑血管畸形、血液系统疾病以及导致小动脉血管痉挛、血管内皮细胞受损、血管通透性增加的其他原因为妊娠并发脑出血的常见原因。
本例，首先，患者既往体健，“否认高血压、糖尿病”，2014年5月13日入院时查体BP不高（106/66mmHg），可基本排除其在生产时存在因子痫前期/子痫并发脑出血之病因。其次，SS市医疗中心李惠利医院选择性脑血管造影未见有血管性变病（血管性变病一般包括动-静脉畸形、海绵状血管瘤等）；SS市人民医院开颅术中直视下及术后未见有脑血管增生、扩张，管腔粗细不均，壁厚薄不均等反应脑血管畸形的记载，故，目前尚无证据证明患者系因自身脑血管畸形并发脑出血的情形。再次，从目前送检的病历包括血液化验报告等资料分析，尚无证据证明患者患有血液系统疾病如血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等诱发妊娠后脑出血的高危因素存在。综上所述，SS市医学会所述的“出院后发作晕厥伴左侧肢体偏瘫的原因是其本身脑血管疾病所致”的结论缺乏客观、充分的依据。
（二）围产期孕妇可能出现脑内出血可能，医方若在出院医嘱中将此风险（如，当出现头痛等症状应及时就诊）积极予以告知患者，则更为妥当。
孕期由于心搏出量的增加，周围循环、内分泌及新陈代谢的改变，使脑表面毛细血管增多和扩张，毛细血管床扩大，通透性显著升高。妊娠期血液处于生理性高凝血、低纤溶状态,在产后几天内有可能尚未来得及恢复至正常,此时在外界因素如情绪激动、排便的作用下,通过某种机制导致脑部小血管血流量突然增加、血流速度加快、管腔压力增大,进而管壁结构受损甚至破坏,最终导致脑出血（摘：王晓军.产后脑出血2例.2008）。另据报道，分娩中过度用力对动脉的损伤也可导致脑血管疾病。（杜吉林.孕产妇的脑血管意外[J]．实用妇科与产科杂志，1989，5(4)：179）。该并发症虽其发病率较低，但近年来国内文献常有报道，产褥期脑出血的发病率为1.8％。国外学者已提出对每位孕妇制定妊娠期脑卒中预防策略值得借鉴。（Pathan M,Kittner SJ.Pregnancy and stroke [J].Curr Neurol Neurosci Rep,2003,3 (1):27231）
首先，本例孕产妇5月13日血液化验报告显示D-二聚体显著升高、纤维蛋白原升高、部分凝血酶原时间下降，均提示患者血液处于高凝状态，理论上存在并发脑出血的可能。其次，患者第二次就诊于医方前3天即出现了全颅疼痛，不排除已经出现了少量蛛网膜下腔出血，但仍可耐受，倘若此时患者已被医方告知有关此方面的风险而及时就诊，其损害后果可能会更小。因此，医方若在出院医嘱将此种风险（如出现头痛等症状及时就诊）予以告知将更为妥当。
（三）医方的麻醉记录单“格式”及“书写内容”不符合现行“《麻醉记录单》（中华人民共和国卫生行业标准，WS329-2011）”标准样式及书写要求，其存在缺项、漏项及记录不完整、不详细之过失行为，客观上影响对其麻醉过程是否符合诊疗常规的判断。
依据《麻醉记录单》有关规定分析医方麻醉记录单认为，其中，缺项内容为：术前情况、术中情况、离室信息。患者术前访视前最近一次测量的身高,单位应采用厘米表示。是否为急诊手术。术前禁食情况。记录术前麻醉用药名称、给药途径及剂量,若无术前麻醉用药,则记录为无。术前特殊情况麻醉记录中应简明扼要地列出与麻醉风险密切相关的术前异常情况,包括病史、体格检查、辅助检查等。术中规律、多次使用药物的剂量和给药途径。例如:2%利多卡因5mL经硬膜外注入。连续泵入药物起止时间、剂量(包括浓度)和给药途径。麻醉期间所有并发症、特殊事件或突发情况及处理均应详细、准确、真实记录。若麻醉期间未出现并发症、特殊事件或突发情况,应记录为:无特殊情况。患者离开手术间之前,应逐项填写离室信息。勾选项中未包括的内容,应据实填写在备注中。例如:持续泵人的血管活性药物、镇静药物、胰岛素等。
其中，记录错误、不规范或不详细、不完整的包括：科别应为术前所在科室，如心血管外科，而非病历记载“04”。在所有麻醉方式下，均应持续记录定量评估氧合数据，如脉氧饱和度。应至少15min记录一次血液氧合数据。每例接受麻醉的患者从麻醉开始直到准各离开手术间均应连续监测心电图。每例接受麻醉的患者都应至少每5min记录一次脉搏和血压。而送检麻醉记录单中以上项目绝大部分没有记录结果。麻醉开始应标记为“×”，但是送检麻醉记录单中未见有此标记，无从判断其何时开始麻醉。手术开始时间应标记为⊙，但未见有此标记。上述均属于麻醉记录单中关键的信息缺失或不完整，直接影响对其麻醉过程的判断，其存在医疗过失行为。
（四）因病历记载的“麻醉方式”前后多处不一致，故目前尚难确认医方当时所实施的麻醉方式，其存在过失行为。
椎管内麻醉/阻滞包括蛛网膜下腔和硬膜外麻醉/阻滞。腰麻/脊麻是指将局麻药物注入蛛网膜下腔阻滞，硬膜外麻醉是将局麻药注入硬膜外间隙产生阻滞作用，将二者同时使用成为蛛网膜下腔-硬膜外联合麻醉/腰硬联合麻醉。腰麻和腰-硬联合麻醉均可以作为剖宫产术麻醉方式之一。
本例患者，手术记录记载麻醉方法为“腰麻”，2014年5月14日病程记录记载为“腰麻”，产妇术后（剖宫产）评估表麻醉方式记载为“连续硬膜外+腰麻”，护理记录单2014年5月14日10:10记载为腰硬联合麻醉，麻醉记录记载的“腰麻”，费用汇总清单记载：麻醉费：椎管内麻醉；联合或复合麻醉加收，等。其病历记载的麻醉方式（腰麻/腰-硬联合麻醉）前后多处不一致，对于判断医方采取何种麻醉方式及该麻醉过程（如用药量、浓度）是否符合诊疗常规存在明显影响，其本身存在瑕疵。
（五）因麻醉记录单中未详细记录麻醉药物使用浓度、剂量等，故，尚难确认其是否符合《产科麻醉临床指南》之相关规定，其存在医疗过失行为。
《产科麻醉临床指南》（2008）：孕妇对局麻药的敏感性增高。由于孕妇硬膜外血管怒张，因此硬膜外阻滞时对局麻药的需要量减少。利多卡因多用于剖宫产的麻醉，近年来有研究认为2%以上浓度的利多卡因溶液可能引起短暂而轻微的神经刺激，应该引起注意。1.5～2％的利多卡因用于硬膜外麻醉，对母婴安全有效。布比卡因是一种酰胺类长效的局麻药，通常用于产科蛛网膜下腔阻滞或硬膜外分娩镇痛。布比卡因具有较高的蛋白结合率，胎盘的转运率较低（脐血和母血的浓度比为0.3 左右），从硬膜外进入母血的布比卡因只有极少量进入胎儿。因此，临床常用的低浓度布比卡因用于分娩镇痛对胎儿没有影响。布比卡因低浓度时有明显的运动－感觉神经阻滞分离的特点，因此较早地应用于分娩镇痛。现在临床上分娩镇痛常用的布比卡因的浓度为0.0625/0.07～0.125%的布比卡因与1～2μg/ml芬太尼混合液，对运动神经影响轻微且对产程影响小，对母婴安全可靠。
本例中，费用汇总清单记载：盐酸布比卡因注射液5ml（37.5mg）*5，盐酸利多卡因注射液5ml：0.1g*5。其实际用法用量如何，尚需进一步调查、确认。
（六）盐酸曲马多注射液常用于癌性疼痛、骨折、手术后等，本例，费用清单中记载盐酸曲马多注射液100mg/2ml支，但是未见有医嘱，故该药何时用药，适应证如何均不明确。
（七）患方指出手术医生在麻醉未生效情况下，即进行切皮手术，造成产妇剧痛，该情节若查证属实，则不能排除手术剧痛与患方脑出血之间存在一定因果关系。
（八）患者于二次住院时复查D-二聚体，结果显示指数高达“危急”，第二次危急，可能与第一次检验“危急”后未经处理、未经复查相关，包括其它血象指数升高等未予积极处理或留观，对此，医方未尽到谨慎的注意义务。
（九）记录时间等难以解释之处
①2014年5月14日手术护理记录单：离室时间10时10分。而麻醉记录时间：9:25~10:25。②手术安全核对表：麻醉开始时间：9时15分。
麻醉记录记载的时间：9:25~10:25。③手术医师签名：施君，2014年5月15日9:56病程记录记载主刀医师蒋盛菊。手术开始时间9时25分，9时27分徒手娩出一女活婴。
综上所述，XX人民医院在2014年5月13日至2014年5月20日对患者XXX两次住院过程中实施的诊疗行为存在过错；该医疗过错行为与患者目前的损害后果之间存在一定因果关系；过错参与度建议拟40~60%。
五、论证意见
1、XX人民医院在2014年5月13日至2014年5月20日对患者XXX两次住院过程中实施的诊疗行为存在过错；
2、该医疗过错行为与患者目前的损害后果之间存在一定因果关系；
3、过错参与度建议拟40~60%。
论证人：王 鹏 法医学博士（主检法医师）
李生兴 法医学硕士（法医师）
刘洪田 副主任医师
北京京城明鉴法医学研究院
二○一五年一月二十八日
附件：1、部分参考文献；2、特别说明
1、部分参考文献
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2、特别说明
本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见供有关机关参考使用。
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