北京京城明鉴法医学研究院
法医学专业论证意见书
 京法[2015]医论字第12号 一、基本情况
委 托 人：AA
委托事项：1、北京市FF医院对患者SSS实施的诊疗行为是否存在医疗过错；2、若存在医疗过错，则其与患者目前的损害后果之间是否存在因果关系；3、患者2009年2月~3月于北京市FF医院住院治疗期间，是否可能处于类风湿关节炎的发病期。
受理日期：2015年2月20日
送检材料：1、2001年4月9日~4月26日山东省文登整骨医院住院病案（病案号：67964）复印件1份；2、烟台毓璜顶医院SSS门诊病历复印件1份；3、2009年2月17日~3月10日北京市FF医院住院病案（病案号：J000652）复印件1份；4、烟台市烟台山医院/泰山医学院附属医院SSS门诊病历复印件1份；5、2010年6月18日~7月16日首都医科大学附属北京儿童医院住院病案（病案号：515730）复印件1份；6、烟台经济技术开发区第一初级中学“证明”复印件1份。
论证日期：2015年2月20日～2015年3月20日
地 点：北京京城明鉴法医学研究院
患 者：SSS，女，出生日期： 14-4-8。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据送检材料载及委托人称：2008年12月5日患者SSS出现右侧脚跟肿胀、疼痛、右腿无力等现象，随后相继就诊于当地烟台市福山区人民医院、烟台市毓璜顶医院及北京市FF医院。北京市FF医院入院诊断为脑瘫（右偏瘫痉挛型），于2009年2月25日行右跟骨外侧柱延长取髂骨植骨，髌骨下移，髌韧带紧缩术。现委托人认为医方对患者的诊疗行为存在医疗过错，故委托我院对其进行文证审查、论证。
(二)文证摘抄
1、1996年4月15日~4月24日烟台毓璜顶医院住院病案摘：
最后诊断：缺氧缺血性脑病（中度）；新生儿窒息后；呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒；新生儿硬肿症（轻）。
2、1997年2月27日~3月3日烟台毓璜顶医院住院病案摘：
出院诊断：疱疹性口炎。
3、1998年8月8日中国人民解放军第一O七医院MR检查报告单（MR号1331）摘：颅脑平扫未见器质性病变。
4、2001年4于9日~4月26日山东省文登整骨医院住院病案（病案号：67964）摘：
入院诊断：脑瘫（右胫前肌瘫）。右下肢跛行3年。专科情况：跨越步态，右足尖内侧着地，右足轻度外翻位，足内翻力弱，外翻好，背伸力弱，右下肢较左下肢短1cm。手术名称：右胫后肌前移术。
5、2008年12月19日烟台毓璜顶医院SSS门诊病历摘：
发热、咳嗽20余天前出现发热、咳嗽，无咳痰，以夜间为著，热前有畏寒，同时伴有右足疼痛，抗炎效果不佳，既往有足外翻、已手术。PE：咽充血，扁桃体大，右腕关节肿胀，活动不受限，ESR99mm/h。RX：类风湿检验：HF<9.81,ASO224;IgG16.1。
2008年12月21日：20余天无诱因出现发热、有畏寒。体温达39.8℃，伴有关节疼痛，静滴热毒宁、其仙，效果不佳。PE：贫血貌，双颈部可触及较多肿大淋巴结，质软，无触痛。WBC：6.91×109/L，Hb100g/L，MCV79.5+LMCV295g/L，PLT292×109/L，ESR99mm/h。
2008年12月18日检验报告单：科别：呼吸内科门诊。血红蛋白102g/L（参考值：110-170）,红细胞压积33.4%（参考值：35-54），平均血红蛋白量24.5pg（参考值：27-35），平均血红蛋白浓度305g/L（参考值：320-360），红细胞分布宽度SD36.6fl（参考值：39-46），血小板总数396×109/L，血小板比积0.37%（参考值：0.11-0.28），血沉99mm/h（参考值：0-23），白细胞总数5.66×109/L（参考值：4-10），单核细胞百分比20.3%（3.0-9.0），嗜酸细胞百分比0.2%（0.5-5），单核细胞绝对值1.15×109/L（参考值：0.12-0.8），嗜酸细胞绝对值0.01×109/L（参考值：0.05-0.5）。
2008年12月19日检验报告单：科别：风湿科门诊。IgG16.10G/L（参考值：7-16），血清总补体活性（CH50）55.4u/ML（参考值：23-46），类风湿因子RF<9.81IU/ml（参考值：0-15），抗链球菌溶血素（ASO）224.0IU/ml（参考值：0-200）。
2008年12月22日检验报告单：单核细胞百分比16.8%（3.0-9.0），嗜酸细胞百分比0.3%（0.5-5），血红蛋白100g/L（参考值：110-170）,红细胞压积30.4%（参考值：35-54），平均血红蛋白量23.1pg（参考值：27-35），红细胞平均容积79.5fL（80-98）平均血红蛋白浓度295g/L（参考值：320-360），红细胞分布宽度SD32.5fl（参考值：39-46），血小板比积0.30%（参考值：0.11-0.28）。
6、2009年2月17日~3月10日北京市FF医院住院病案（病案号：J000652）摘：
现病史：患儿出生时难产，10个月时发高热，并引起抽搐，经治疗一周后好转，随后其家属发现患儿右侧肢体运动不灵活，并不能在正常发育期内行走爬行、站立和行走，逐渐出现右下肢屈膝挛缩畸形，右手持物不稳，2岁半学会行走，呈屈膝点足步态，行走不稳。4岁时曾在当地医院行矫形手术治疗一次，术后功能改善，但行走时仍呈屈膝平足外翻畸形。既往史：...否认过敏史。
2009年2月25日手术记录：手术名称：右跟骨外侧柱延长取髂骨植骨，髌骨下移，髌韧带紧缩。手术医师：秦泗河，焦绍峰，陈建文。手术护士：王永娜。
2月17日临时医嘱：血常规+血型；肝功+乙肝五项；尿十项+镜检；ECG；胸正位片；关节活动度+步态检查。
7、2009年9月21日~10月10日烟台经济技术开发区医院住院病案（病案号：060979）摘：
入院查体：脊柱生理曲度正常存在，无侧弯及后凸畸形。入院诊断：右股骨中上段骨折。
8、2010年6月18日~7月16日首都医科大学附属北京儿童医院住院病案（病案号：515730）摘：
主诉：关节肿痛1年半，加重3天。现病史：入院前1年半（2008年12月5日），患儿发现右侧脚跟肿胀、疼痛，右腿无力，不伴发热、皮疹。...入院前1年4月（2009年2月），患儿双膝、双踝、双腕关节肿胀、疼痛进一步加重。...入院前9月至前6月（2009年9月至12月）4个月期间，患儿渐出现双手指间关节、掌指关节肿胀，压痛阳性，活动轻度受限...。
健康状况：4岁行右侧跟腱延长术。13岁行膝关节肌腱紧缩术。一般情况：不能站立，不能行走，不能独自上下床。右侧腰部可见一2×2cm大小圆形褥疮。2008年12月5日右足超声（烟台市福山区人民医院）：右足疼痛部位软组织内未见肿块及积液。
入院诊断：关节炎性质待查：幼年类风湿性关节炎，遗传代谢病伴关节病变。住院诊治经过：根据患儿系学龄期女孩，进行性关节痛...。回顾患儿生长发育史，并请神经内科会诊考虑脑瘫诊断依据不足，患儿出现进行性活动障碍系关节炎所致。患儿查血红蛋白98-100g/L，属小细胞正色素性轻度贫血，考虑与原发病相关。住院期间化验回报：类风湿因子阴性。
9、2012年5月8日证明信摘：...2009年3月10日在北京FF管庄医院因女儿患骨病住进301病房，住院期间与山东烟台SSS同一病房，主治医师焦绍峰，见到李庆琪领女儿SSS看病时，孩子双膝疼痛不愿走路，李庆琪总逼着孩子走，走路和常人无异，手术后一直躺在床上不能下床行走，出院时救护车送至火车站。证明人：周百兴。
10、2014年12月8日烟台经济技术开发区第一初级中学“证明”摘：
SSS于2008年12月以后由于发烧、咳嗽、右脚跟、右腕等肿胀、疼痛，请假去医院治疗，期间我们学校老师安排去看望她，并给她送去校服和课本，鼓励她战胜疾病再回校园。很可惜，他从北京手术回来后就一天不如一天，后来就瘫痪在床了。
三、检验过程
（一）检验方法
参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)、《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。
（二）特邀专家
本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京某三甲医院相关临床专家参与会诊、研讨。
四、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
（一）北京市FF医院（以下简称“医方”）为患者诊断为脑瘫（右偏瘫痉挛型）不符合现行诊疗常规，存在过错。
临床诊疗指南-小儿内科学（中华医学会）（P53、P366）载明：缺氧缺血性脑病系指围生期窒息（主要是产前和产时）导致的脑缺氧和（或）缺血后的严重并发症。重症患儿可遗有脑瘫、癫痫、智力低下等。脑性瘫痪（脑瘫）是指出生前到生后1个月期间，各种原因所致的非进行性脑损伤，主要表现为中枢性运动障碍，有时可伴有智力低下、癫痫、行为异常或感觉障碍。这些运动障碍的症状在婴儿期以后出现则不应诊断为脑瘫。正常小儿暂时性运动发育落后不应诊断为脑瘫；病变部位在脊髓前角或脑干运动神经元及其周围神经所致的非中枢性瘫痪均不应诊断为脑性瘫痪；肌肉、骨骼及结缔组织疾病所致的运动障碍也不属于脑瘫。
患儿1996年出生后诊断为“缺氧缺血性脑病”，10个月时（1个月以后）发高热经治疗好转后才出现右下肢屈曲挛缩畸形，右手持物不稳等。从脑瘫定义看其诊断时机为出生前到生后1个月期间，而时隔13年后FF医院将其诊断为脑瘫（右偏瘫痉挛型）显然不符合该诊疗常规之规定。正如北京儿童医院所认为的“诊断脑瘫的依据不足”。
（二）医方在治疗过程中存在的过错行为
1、医方违反了髌韧带紧缩术的手术适应证
（1）髌韧带紧缩术适应证为：髌韧带松弛，髌骨向上移位。膝关节可被动伸直，但不能主动伸直，膝关节差10~20°者。本例患者膝关节是否能被动伸直，未见病历记载。因为如果被动伸直不能，则手术预期效果差。
（2）该类手术的手术禁忌症为膝关节屈曲挛缩畸形未矫正。本例患者病历（体格检查、专科情况）均记载其存在右屈膝平足外翻畸形，此次行髌韧带紧缩术前并未见矫正。
2、因手术记录的主要内容不完整，故不排除其存在手术操作不规范之处，且其与患者术后预后较差之间存在因果关系。
（1）该类手术手术常规操作为横断髌韧带，向下拉髌骨，使髌韧带重叠缝合，且膝关节可被动屈曲90°为好（摘：中国人民解放军总后勤部卫生部主编.《手术学全集：矫形外科卷》.P1497）。若屈膝不足(屈膝<90°)将使屈膝活动变得困难，如上下楼梯、在椅子上坐下或坐起、长时间坐位等并发症的产生有关。摘：（美）巴洛克.《人工髋膝关节置换》,人民军医出版社,2009.09,第291页。本例手术在重叠髌韧带缝合时，并未记载膝关节被动屈曲状态（是否为90°，能否达到90°），故不能排出因松紧度调整不适宜而直接影响到术后功能恢复。
（2）该类手术，常规撑开截骨间隙，延长跟骨“至足外翻矫正为止”，即，足外翻畸形消失，取自身髂骨块植入截骨间隙内（摘：《小儿麻痹后遗症外科康复手册》、《新编临床骨科学 （下册）》）。本例手术记录仅记载撑开跟骨外侧柱约8mm，其是否达到“矫正程度”未予说明，故其存在过失行为。
（3）手术中，取全厚楔形髂骨块植入间隙，钢针内固定，同时将腓骨肌外移，重建肌力平衡（毕天敬.中国矫形外科.2001），必须同时延长跟腱和腓骨短肌腱，而且常必须矫正前足的旋后畸形（戴克戎译,现代骨科学,科学技术文献出版社,2003年02月第1版,第518页）。本例患者手术记录中并未有上述操作过程的记录，其存在过失行为。
（三）分析本例患者2008年12月及2010年（6月~7月）分别于毓璜顶医院、北京儿童医院就诊病历认为，本例患儿于2009年2月~3月期间，应处于幼年类风湿关节炎的发病期，理由为：
1、患者于2008年12月就诊于毓璜顶医院时，医方通过其临床表现及各项实验室检查已高度怀疑其为“类风湿关节炎”。
幼年类风湿关节炎女孩多见，本病缺乏特异的实验室诊断指标，活动期多数患者有轻至中度正细胞性贫血，白细胞大多正常，多数患儿中性粒细胞增高，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血浆白蛋白降低，球蛋白升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60~80%患者有高水平类风湿因子（RF）。抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体对类风湿关节炎有较高的诊断特异性。血培养阴性，血沉快，C反应蛋白阳性。X线检查为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄双腕关节和手及（或）双足X线片，以及其它受累关节的X线片。RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。“中华医学会临床诊疗指南-风湿病学分册”载明该病的诊断标准：主要依靠临床表现、自身抗体及X线表现。全身症状或关节病持续6周以上，能排除其他疾病者，及应考虑本病。典型病例诊断并不困难，但以单关节炎为首发的某些不典型、早期类风湿关节炎，常被误诊或漏诊。对这类患者除了血、尿常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子等检查外，还可以做核磁共振，以求早期诊断。对可疑类风湿关节炎患者要定期复查，密切随访。
根据类风湿关节炎诊断标准（临床表现、自身抗体及X线）分析本例患者：
首先，①临床表现：发热，同时伴关节疼痛（右足），右腕关节肿胀（提示多关节病变），贫血貌，均符合类风湿关节炎临床表现。②血液化验结果：ESR99mm/h（血沉增加符合类风湿关节炎）、IgG（16.1）升高、WBC正常（因为如果一般的炎症时，WBC往往升高）、Hb降低、血小板总数（396×109/L）升高、血小板比积（0.37%）增加、血清总补体活性（CH50）升高、抗链球菌溶血素（ASO）（224.0IU/ml）升高（提示感染后免疫反应性疾病如类风湿）均符合类风湿病变的病理性反应。虽HF呈阴性，但医师特意检测该“非常规”指标表明其已考虑到类风湿关节炎。但HF诊断本病并不具有特异性，其阴性亦不能排除本病。③治疗效果：毓璜顶医院予以抗炎治疗，但效果不佳，提示其并非普通类型炎症，如幼年类风湿性关节炎经普通抗炎并不见效。
其次，送检材料中未见毓璜顶医院对患者行“抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）”等自身抗体的检测。
再次，送检材料中未见毓璜顶医院对患者行双腕、双踝等关节的X线片。
综上可见，诊断类风湿性关节炎的三大项中的后两项（自身抗体及影像学检查）未见记载，仅有临床表现及实验室检查，且其基本符合类风湿性关节炎的特征，故，患者在毓璜顶医院期间，完全不能排除其已罹患此病，只是检查（自身抗体、影像学）尚未完善而未予确诊而已。
2、2010年6月~7月首都医科大学附属北京儿童医院确诊患者为“幼年类风湿性关节炎”
患者由毓璜顶医院出院后转诊至（委托人称系毓璜顶医院经治医师介绍，家属待春节后随即转至北京）北京FF医院住院手术（该手术治疗系与类风湿关节炎无关的偏瘫痉挛型脑瘫所致的关节畸形矫形术）治疗1月许，观察其效果不佳（委托人称），即又转入北京儿童医院。北京儿童医院确诊为幼儿类风湿关节炎，并予对症、支持等治疗后，疗效显著，客观上业已证明患者确系幼年类风湿性关节炎。
3、北京儿童医院部分病历内容、同室病友证言及患者所在学校证据材料等均佐证其在2009年2~3月期间已经出现了肢体关节异常（如类风湿关节炎所致疼痛）的临床表现。
（1）北京儿童医院病历记载：主诉：关节肿痛1年半，加重3天。现病史：入院前1年半（2008年12月5日），患儿发现右侧脚跟肿胀、疼痛，右腿无力，不伴发热、皮疹。入院前1年4月（2009年2月），患儿双膝、双踝、双腕关节肿胀、疼痛进一步加重。入院前9月至前6月（2009年9月至12月）4个月期间，患儿渐出现双手指间关节、掌指关节肿胀，压痛阳性，活动轻度受限。以上内容首先客观的反应了患者在2009年2月左右已经出现了幼年类风湿性关节炎的临床表现；其次反应了幼年类风湿性关节炎疾病发展、演变的一般规律。
（2）同室病友证明信及学校“证明”：如，孩子双膝疼痛不愿走路，李庆琪总逼着孩子走；手术后一直躺在床上不能下床行走，出院时救护车送至火车站。SSS于2008年12月以后由于发烧、咳嗽、右脚跟、右腕等肿胀、疼痛，请假去医院治疗；很可惜，他从北京手术回来后就一天不如一天，后来就瘫痪在床了。
综上所述，从患者在北京FF医院治疗前不久（2月许）毓璜顶医院对患者罹患类风湿关节炎的“高度怀疑”，到患者在北京FF医院治疗（与类风湿关节炎毫无关系，且疗效甚差[北京儿童医院病历所载的“13岁行膝关节肌腱紧缩术，不能站立，不能行走，不能独自上下床”证实]后15个月许（手术后的合理等待），在北京儿童医院“确诊为幼年类风湿性关节炎”的过程及其它证据材料（病历、病友及学校），结合幼年类风湿关节炎诊断标准、疾病特点（慢性炎症）分析认为，完全有理由怀疑/推断患者在2009年2~3月在医方住院治疗期间，其处于幼年类风湿性关节炎的发病期。
（四）病历存在诸多明显不符合病历书写规范之处
1、住院病案首页没有科主任、主（副主）任医师及质控医师、质控护士签名，日期为空。
2、主治医师和住院医师包括手术记录签名同为焦绍峰，而住院病案首页中明确记载术者秦泗河，1助为焦绍峰。
3、入院诊断和确定诊断均无日期；住院病案首页记载的病室307-5，手术记录中的病区床位号为301-4，而2月18日临时医嘱记载“导入301-5床”。
4、4岁时曾在当地医院行矫形手术治疗一次，门（急）诊诊断为脑瘫右偏瘫痉挛型，而在“现病史”中并未体现出此次入院时详细情况。
5、体格检查中记载双上肢正常，而在专科情况中记载患者右手运动不灵活，持物乏力、不稳，右上肢肌张力增高，Ashworth'sⅢ级。
6、送检材料中未见有病程记录主观病历及护理记录、麻醉记录、知情同意书、麻醉前访视记录等病历。
综上所述，北京市FF医院对患者SSS实施的诊疗行为存在医疗过错；该医疗过错与患者目前的损害后果之间存在一定因果关系;从患者在北京FF医院治疗前不久（2月许）毓璜顶医院对患者罹患类风湿关节炎的“高度怀疑”，到患者在北京FF医院治疗（与类风湿关节炎毫无关系，且疗效甚差[北京儿童医院病历所载的“13岁行膝关节肌腱紧缩术，不能站立，不能行走，不能独自上下床”证实]后3个月许（手术后的合理等待），在北京儿童医院“确诊为幼年类风湿性关节炎”的过程及其它证据材料（病历、病友及学校），结合幼年类风湿关节炎诊断标准、疾病特点（慢性炎症）分析认为，完全有理由怀疑/推断患者在2009年2~3月在医方住院治疗期间，其已处于幼年类风湿性关节炎的发病期。
五、论证意见
1、北京市FF医院对患者SSS实施的诊疗行为存在医疗过错；
2、该医疗过错与患者目前的损害后果之间存在一定因果关系；
3、从患者在北京FF医院治疗前不久（2月许）毓璜顶医院对患者罹患类风湿关节炎的“高度怀疑”，到患者在北京FF医院治疗（与类风湿关节炎毫无关系，且疗效甚差[北京儿童医院病历所载的“13岁行膝关节肌腱紧缩术，不能站立，不能行走，不能独自上下床”证实]后15个月许（手术后的合理等待），在北京儿童医院“确诊为幼年类风湿性关节炎”的过程及其它证据材料（病历、病友及学校），结合幼年类风湿关节炎诊断标准、疾病特点（慢性炎症）分析认为，完全有理由怀疑/推断患者在2009年2~3月在医方住院治疗期间，其已处于幼年类风湿性关节炎的发病期。
论证人：王 鹏 主检法医师
李生兴 法医师
刘洪田 副主任医师
李秀林 副主任医师
北京京城明鉴法医学研究院
二○一五年三月二十日
附件：1、部分参考文献；2、特别说明
1、部分参考文献
[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规,（第四版），人民军医出版社.
[2]中华医学会.临床诊疗指南-急诊病学分册，人民卫生出版社.
[3]北京市卫生局.临床医疗护理常规-外科诊疗常规，中国协和医科大学出版社.
[4]卫生部医政司.临床路径，人民卫生出版社.
[5]陆再英, 钟南山.内科学[M].第7 版.北京: 人民卫生出版社.
[6]林庆．小儿脑瘫的定义、诊断条件及分型[J]．中华儿科杂志，1989，27(3)：162 163．
[7]陈秀洁．小儿脑性瘫痪的定义、分型和诊断条件[J]．中华物理医学与康复杂志，2007，29(5)：309—310．
[8]陈灏珠.实用内科学.（12版）.人民卫生出版社.
2、特别说明
本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见供有关机关参考使用。 |
