北京京城明鉴法医学研究院
法医学专业论证意见书
 京法[2015]医论字第022
一、基本情况
委 托 人：XX（X）
委托事项：患者XX2014年确诊罹患慢性粒细胞性白血病是否与其于2012年1月14日被殴打后因伤情诊治需要而多次拍摄影像学片之间存在因果关系
受理日期：2015年4月15日
送检材料：1、常住人口户口登记表复印件1份；2、退伍义务兵安置工作介绍信复印件1份；3、离婚协议书复印件1份；4、介绍信复印件1份；5、工伤职工转诊转院申请表复印件2份；6、XXX市汉台区东大街街道办事处“证明”复印件1份；7、XXX市人力资源和社会保障局“认定工伤决定书（汉人社伤险认决字[2012]37号）”复印件1份；8、2012年1月14日~5月23日XXX市中心医院住院病历（住院号：00234218）复印件1份；9、2013年2月28日解放军第四军医大学唐都医院PET/CT诊断报告、神经外科癫痫治疗中心脑电监测报告单、2013年3月2日~3月5日、2014年6月27日~7月4日解放军第四军医大学唐都医院住院病案（病案号：712379）复印件各1份；10、2012年9月7日北京恒兴医院长程视频脑电检测报告复印件1份；11、2012年9月11日第四军医大学附属西京医院视频脑电图（24小时）检查报告复印件1份；12、2012年1月14日~2013年1月30日、2013年1月9日~8月28日XXX市中心医院门诊病历、2014年6月17日~6月27日XXX市中心医院住院病案（病案号：00357696）复印件各1份；13、2014年6月20日XXX市中心医院动态脑电图工作站复印件1份；14、2014年3月18日~4月8日西安交通大学第一附属医院住院病案复印件1份；15、北京协和医院证明书复印件1份；16、北京天坛医院诊断证明书复印件1份；17、首都医科大学宣武医院诊断证明书复印件1份；18、2013年7月31日XXX市汉台区公安司法鉴定中心法医学人体损伤程度鉴定书（陕）公（汉台）鉴（伤）字[2013]80号复印件1份；19、2013年6月19日中国法医学会司法鉴定中心司法鉴定意见书复印件1份；20、XXX市劳动能力鉴定委员会初次（复查）鉴定结论书复印件2份；21、XXX市汉台区人民法院刑事判决书、刑事附带民事调解书、刑事附带民事判决书复印件各1份；22、影像学片54张（ 2014年7月之前拍摄的CT及X线片（含PET-CT）共28张，MRI片26张）。
审查日期：2015年4月15日～2015年5月16日
地 点：北京京城明鉴法医学研究院
患 者：XX，男，身份证号：F，出生地：陕西省XXX市汉台区。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据送检材料载并委托人称：2012年1月14日下午17时，汉台区西环路新世纪建材城保安XX在工作中规却三棵树油漆店老板女儿王绘规范使用生火取暖设备，并制止其行为时，双方发生纠纷。王绘方召集多人将XX打伤。2013年7月31日XXX市汉台区公安司法鉴定中心出具了重伤的鉴定意见，并评定为六级伤残。2014年7月2日中国人民解放军第四军医大学唐都医院诊断XX患有慢性粒细胞白血病。现委托人认为其所患“慢性粒细胞白血病”与“2012年1月14日因故被殴打后因诊治需要而接受多次放射拍片”之间存在因果关系，故委托我院对其进行文证审查、论证。
(二)文证摘抄
1、2012年1月14日~5月23日XXX市中心医院住院病历（住院号：00234218）摘：
主诉：被人打伤后头痛、头晕伴恶心1小时余。
既往史：...否认血液病、精神创伤史，否认有毒有害物质接触史及类似病史发生。
出院诊断：1、急性闭合性颅脑损伤：弥漫性脑肿胀；2、双肺挫伤，双侧胸腔积液；3、臂丛神经损伤。
2、2013年2月28日解放军第四军医大学唐都医院PET/CT诊断报告及2013年3月2日~3月5日、2014年6月27日~7月4日住院病案（病案号：712379）摘：
诊治经过：入院后完善相关检查，积极行颅脑MRI及PET-CT检查...。出院诊断：癫痫。
3、2014年3月18日~4月8日西安交通大学第一附属医院住院病案摘：
出院诊断：功能性癫痫。
4、2014年6月17日~6月27日XXX市中心医院住院病案（病案号：00357696）摘：
出院诊断：症状性癫痫（全面强直阵挛发作）。
5、2014年6月27日~7月4日解放军第四军医大学唐都医院住院病案（病案号：712379）摘：
2014年7月2日骨髓细胞检查报告：考虑CML。
2014年7月3日血液学检验报告单：WBC60.2（参考值：3.2-9.7）。
2014年7月4日白血病微小残留病变检测报告：融合基因实时定量RT-PCR：阳性。BCR-ABL/ABL=0.510。
出院诊断：慢性粒细胞白血病。
6、2013年7月31日XXX市汉台区公安司法鉴定中心法医学人体损伤程度鉴定书（陕）公（汉台）鉴（伤）字[2013]80号摘：
鉴定意见：...头部外伤导致的器质性精神障碍属重伤。
三、检验过程
（一）检验方法
参照《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《临床诊疗指南》、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)、《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及“因果关系理论”等，结合临床实践，全面分析，综合审定。
（二）特邀专家
本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京某三甲医院相关临床专家参与会诊、研讨。
四、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
（一）X线片、CT片形成的本质均系X放射线投照，一定剂量的X射线直接、反复照射人体组织会对其产生潜在的严重损害如基因突变并诱发各类恶性肿瘤如慢性粒细胞性白血病。
1、X射线本质上属于电磁辐射中的电离辐射波，具有波粒二像性，具有一定波长和频率，同时有穿透作用（穿透物体时不被吸收）、电离作用及抑制、损伤生物细胞（可致增殖细胞坏死）的特性。
2、CT图像的成像过程使用X线束对人体某一区域进行扫描后，由对应的探测器收集穿过该区域层面的X线吸收信息成可见光后，由光电转器转变成电信号，后经模拟/数字转换器转换成数字，输入计算机处理获得像素并按照矩阵排列即呈CT图像。
3、白血病是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病，作为造血系统恶性肿瘤是从轻微的骨髓造血细胞异常增生到克隆性增生并发生恶性转变(癌变)而来的，属于放射性肿瘤之一。放射性肿瘤是指接受电离辐射照射后发生的与所受该照射具有一定程度病因学联系的恶性肿瘤，电离辐射可诱发恶性肿瘤，已得到大量的动物实验和人类流行病学研究的证实。日本原子弹爆炸后幸存者的调查，可以证实电离辐射具有致白血病作用，且其作用大小与放射剂量大小和照射部位有关。研究认为电离辐射可引起染色体异常和DNA损伤，在放射诱发白血病中起重要作用，即使< 10cGy的照射也能出现染色体的损伤，甚至存在多年。国内外已有大量实验研究证实电磁场可影响细胞增殖和导致DNA损伤，流行病学调查资料表明极低频和极高频的电磁场可对人体有致癌性。在环境危险因素的研究中，暴露放射线与白血病发生的相关关系，已得到多项研究的肯定（张娟.白血病环境危险因素与易感基因的研究进展环境与职业医学，2004年）。Villeneuve PJ研究认为白血病的发病风险与暴露的磁场强度及持续时间呈明显相关，并存在一定的剂量效应关系。Park等人的研究发现，暴露于高频电磁场中，白血病的死亡率较非暴露人群增高，其标化死亡比为1.70（95%CI为0.84~3.45）。在普通人群中，诊断性X射线照射是最大的辐射来源，一项研究（Berrington de Gonzalez A，Darby S. Risk of cancer from diagnostic X-rays：estimates for the UK and 14 other countries［J］. Lancet，2004，363（9406）：345-351）发现，在英国等14个发达国家，75岁以前因诊断性X射线照射导致癌肿发生的累积风险为0.6%~1.8%，而在年照射频率最高的日本，该风险值高达3.2%，由此导致白血病发生的归因危险度增加。主任医师罗光荣认为北京每年约数百人因拍摄CT、X线片而诱发白血病。研究显示：CT扫描对人体的损伤是普通摄片的100多倍，做一次全身CT扫描体检，会使受检者辐射致癌的危险性增加8%。检索数据库可见有不少从事放射科医务工作者虽经保护，数年后患各类白血病的报道。
（二）依据中华人民共和国国家职业卫生标准《放射性肿瘤判断标准》（2002）的规定，结合本例患者XX在2014年7月确诊为慢性粒细胞白血病之前所摄各类影像学检查参数等计算得知，其“患恶性肿瘤起因于所受照射的病因概率(probability of causation，PC)>50%，符合放射性肿瘤的判断标准。
1、国际防辐射委员会（ICRP）研究证实，辐射致癌及遗传性疾患是剂量线性无阈的。也就是说受放射线照射次数越多，患者致死性癌症的可能性越大。因此，ICRP也相应提出辐射防护遵循三原则（使用辐射正当化、防护最优化和个人剂量限值）。且其认为，每增加1mSv X射线照射剂量，将增加5110万恶性肿瘤发病率。我国卫生部亦制定并出台了防护标准《医用X线诊断的合理应用原则》（WS/T-1996）。
2、PC是指所发生的某种癌症起因于既往所受照射的概率，它是一定剂量照射后癌症概率增加额与癌症总概率之比，用癌症相对危险增加值R表示，PC＝R／(1+R)，R=F×T×K， F=F(D): 为照射因子，是吸收剂量D的函数。白血病符合线性平方模型，F＝D+D2／116，T＝T(Y)：为潜伏期校正系数，是受照经Y年后被诊断的可能性。慢性粒细胞白血病的T(Y)由附件表格给出。 K＝K(A1，S)：是在年龄A1受照，性别S(男m，女f)，发生该癌症的相对危险增加系数。当F＝1，T＝1时K＝R。白血病的K值还取决于诊断时的年龄A2，要从公式K＝E／I算出。E＝E(Al，S)是性别S在年龄A1受到F＝1的照射时的癌症增加概率；I＝I(A2，S)是性别S在被诊断年龄A2时该癌症的基线发生率。E(A1，S)和I(A2，S)在A2.2和A2.3给出。
一次X射线胸透所受剂量为0.02mSv。对比CT和胸片的辐射量，一次头部CT相当于大约100次胸片，一次腹部CT相当于大约400次胸片。Gunnar报道1次PET-CT（注射18F-FDG 370MBq）扫描受检者接受的剂量当量平均为7mSv(mGy)。
就送检影像学片统计并计算本例患者PC值，头颅CT片7张（未按照断层层数计算），接受剂量为0.1×7=0.7mSv；腹部CT16张（未按照断层层数计算）接受剂量为16×8=128mSv；X线片1张，接受剂量为0.1mSv，PT-CT接受剂量为7mSv，总计为136mSv。（1）F＝D+D2／116=F（136）=136+1362/116=295.4，（2）T（Y）=0.0146，（3）K=E/I=E（Al，S）[1.55]/I(A2，S)[1.61]=0.96,R=F×T×K=4.253,PC=R/(1+R)=80.9%>50%。
应用《放射性肿瘤诊断标准》(GBZ97-2O02)（中华人民共和国国家职业卫生标准）的判断依据(1)有接受一定剂量X射线照射的历史和受照剂量资料；(2)接受X射线或X射线照射经一定潜伏期后发生白血病并且得到临床确诊；(3)按照GBZ 97-2002方法计算PC值均大于50％。因此，本例患者XX罹患白血病符合放射性肿瘤的诊断标准。
（三）目前尚无证据证明本例患者存在与其所患的白血病高度相关的家族遗传疾病
在文献中也常可见到一个家庭或同一家族中发现2例或多例白血病患者及双生子同患白血病的报道。另外，Down综合征、Bloom综合征、Schwachman综合征、神经纤维瘤病、先天性再生障碍性贫血、共济失调毛细血管扩张症等遗传病被发现与白血病高度相关。据本例患者送检材料（否认血液病、精神创伤史，否认有毒有害物质接触史及类似病史发生）及委托人诉称（家族无同类患者等），目前尚无证据证明本例患者存在与其所患的白血病高度相关的家族遗传疾病。
综上所述，2014年患者XX被确诊罹患慢性粒细胞性白血病与其于2012年1月14日被殴打后因伤情诊治需要而多次拍摄影像学片之间存在直接因果关系。
五、论证意见
2014年患者XX被确诊罹患慢性粒细胞性白血病与其于2012年1月14日被殴打后因伤情诊治需要而多次拍摄影像学片之间存在直接因果关系。
论证人：王 鹏 主检法医师
李生兴 法 医 师
刘洪田 副主任医师
李秀林 副主任法医师
北京京城明鉴法医学研究院
二○一五年五月十六日
附件：1、部分参考文献；2、参考表格；3、特别说明
1、部分参考文献
[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规,（第四版），人民军医出版社.
[2]中华医学会.临床诊疗指南-急诊病学分册，人民卫生出版社.
[3]北京市卫生局.临床医疗护理常规-内科诊疗常规，中国协和医科大学出版社.
[4]卫生部医政司.临床路径，人民卫生出版社.
[5]王桂林．一例亚急性放射病人演变成急性白血病的临床观察[J]．中华放射医学与防护杂志，1996，16.
[6]邵松生，冯嘉林，许荣．一例事故诱发的白血病[J]．中华放射医学与防护杂志，1995，15(5)：337．340．
[7]J Fry SA，Lushbaugh CC，et a1．Follow-up 0f suⅣiv0rs of se 0us rMiion accidents in me Umted S{ates
L Aj．In： cks R，FrySA，eds．111e II．edical basis f0r r~iation accident prep edIless l M J．
2ndition．New Y0rk：El~ er~ience PllblishiI1g Co Inc，1990．373-396．
[8]毛秉智，陈家佩．急性放射病基础与临床[M]．北京：军事医学科学出版社，2002．260．261．
[9]GBZ卯一2002，放射性肿瘤诊断标准[S]．
[10]美国国立卫生研究院特别工作组报告(NIH85-27~)．放射流行病学表[R]．北京放射医学研究所，译．北京：卫
生部卫生防疫司，1987．
[11]孙世荃．人类辐射危害评价[M]．北京：原子能出版社，1996．273．276．
[12]孙世荃．GB 16386-1~ 《放射性肿瘤判断标准及处理原则》编制说明和讨论[A]．见：周继文，孟德山，谭绍智．放
射性疾病诊断标准应用手册[M]．北京：中国标准出版社，2002．134—137．
 2、参考表格
3、特别说明
本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见供有关机关参考使用。 |
