北京京城明鉴法医学研究院
法医学专业论证意见书
 京法[2015]医论字第019号 一、基本情况
委 托 人：北京市大禹律师事务所
委托事项：“2015年1月13日北京通达法正司法鉴定中心所认定的念斌左下肢肌力下降（肌力Ⅳ）”是否与其于“2006年至2014被羁押于福州市看守所”之间存在因果关系
受理日期：2015年4月2日
送检材料：1、2006年5月20日海斯达医院体检报告（编号：059120060517085）复印件1份；2、2006年8月9日拘留证（2006[162]号）复印件1份；3、2014年8月22日福建省高级人民法院（2012）闽刑终字第10号刑事附带民事判决书复印件1份；4、2014年8月22日释放证复印件1份；5、2014年9月2日~9月28日北京长安中西医结合医院住院病案（0009）复印件1份；6、2014年12月22日首都医科大学宣武医院肌电图/诱发电位报告单复印件1份；7、2015年4月1日首都医科大学附属朝阳医院MRI诊断报告单复印件1份；8、2014年12月24日北京通达法正司法鉴定中心司法鉴定意见书（京通法鉴[2014]临鉴字第229号）复印件1份（以下简称“通达鉴定”）；9、念斌情况说明复印件1份、念斌羁押期间的彩色照片8张；10、载有“念斌视频”字样的光盘一张。
论证日期：2015年4月2日～2015年5月2日
地 点：北京京城明鉴法医学研究院
患 者：念斌，男，身份证号：350128197607224216，住址：福建省平潭县澳前镇澳前村澳前54-1号。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据委托人称及送检材料载：2006年8月9日念斌因涉嫌投放危险物质罪被刑事拘留并羁押于看守所，2014年8月22日福建省高级人民法院终审宣判无罪并将其释放，2015年1月13日北京通达法正司法鉴定中心出具的鉴定意见认为念斌左下肢肌力下降（Ⅳ级）为八级伤残。现委托人委托我院就“念斌左下肢肌力下降（Ⅳ级）”与其于“2006年至2014羁押于福州市看守所”之间是否存在因果关系进行法医学专业审查、论证。
(二)文证摘抄
1、2006年5月20日念斌海斯达医院体检报告（编号：059120060517085）摘：
体重：75kg。外科（如脊柱、四肢关节、泌尿生殖器）、内科（如神经系统）、肾功能、肝功能、尿常规、前列腺B超及心电图等均显示正常。
2、2006年8月9日拘留证（2006[162]号）及念斌彩色照片：
...送平潭县看守所羁押。照片显示念斌戴有“工字”手铐和脚镣的状态。
3、2014年8月22日福建省高级人民法院（2012）闽刑终字第10号刑事附带民事判决书摘：
上诉人念斌无罪；上诉人念斌不承担赔偿责任。
4、2014年9月2日~9月28日北京长安中西医结合医院住院病案（病案号：0009）摘：
主诉：乏力7年，加重半年。
现病史：患者2006年8月因“刑事案件”被关押至当地看守所，期间被“限制活动、强迫体位，睡眠极差”，2007年9月患者出现“乏力、腰痛、头痛、胃胀、返酸”等症状并逐渐加重。半年前患者上述症状较前明显加重，出现“走路不稳，头痛、腰痛频繁”等症状。
体格检查：精神较差，被人搀扶缓慢步入病室。四肢肌力Ⅳ级。
2014年9月23日会诊记录单：肌电图：双下肢运动神经及四肢感觉神经传导异常。
出院诊断：中医诊断：萎证；西医诊断：肌肉萎缩，反流性食管炎，失眠，偏头痛，前列腺肥大，肝内胆管结石，胆囊多发息肉，腰椎间隙狭窄，胃溃疡，浅表性胃炎，抑郁状态。
5、2014年12月22日首都医科大学宣武医院肌电图/诱发电位报告单摘：
结论：右胫神经、左腓总神经运动传导波幅较对侧低（降低幅度均在50%左右）。左正中神经、左胫神经感觉神经均较对侧低50%以上。
6、2015年4月1日首都医科大学附属朝阳医院MRI诊断报告单摘：
诊断：腰椎生理弯曲异常；腰椎轻度骨质增生，L3椎体上缘许莫氏结节；L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出并向后突出，继发多节段椎管狭窄，双侧神经根受压，腰椎间盘退变；腰椎小关节退变。
7、2014年12月24日北京通达法正司法鉴定中心司法鉴定意见书（京通法鉴[2014]临鉴字第229号）摘：
分析说明：被鉴定人念斌四肢长期活动受限，无法正常站立、行走，四肢长期处于失用状态。左下肢肌力下降构成八级伤残。
8、2015年4月13日念斌情况说明摘：
...我戴着25~26斤重的“工”字型死刑铐长达1156天。在我被无辜关押八年期间，2184天每天24小时身戴手铐脚镣。每天生活无法自理。因绝大多数时候中间铁链长度在肚脐以下，我的身体只能是弯曲的。我的脚步跨不开20公分，我的手永远伸不直。
三、检验过程
（一）检验方法
参照《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《临床诊疗指南》(中华医学会)、《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及“伤病因果”理论等，并结合临床及鉴定实践，全面分析，综合审定。
（二）特邀专家
本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京某三甲医院相关临床专家参与会诊、研讨。
四、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
（一）“医院病历”及“通达鉴定”分别证实了患者念斌存在左下肢肌肉萎缩、肌力下降之客观事实。
肌电图是记录静息及收缩时肌细胞电活动和给予神经刺激后肌细胞电活动的一种客观的神经电生理检查方法之一，用以评价神经（周围神经）与肌肉（神经肌肉接点及肌肉本身）的功能状态。据统计，运动单位损失60~70%时临床上呈中度瘫痪（摘引：《法医临床司法鉴定实务》P60~63）。
2014年9月北京长安中西医结合医院病历载明：患者念斌被人搀扶缓慢步入病室，四肢肌力Ⅳ级。肌电图检查示：双下肢运动神经及四肢感觉神经传导异常，并诊断为“肌肉萎缩”。2014年12月首都医科大学宣武医院肌电图/诱发电位示：左胫神经感觉神经较对侧低50%以上。同月“通达鉴定”分析认为念斌四肢长期活动受限，无法正常站立、行走，四肢长期处于失用状态致左下肢肌力下降并构成八级伤残。上述多次主、客观检查结果相一致，故支持患者念斌左下肢肌肉萎缩、肌力下降存在的客观事实。
（二）依据“废用性肌肉萎缩的形态学表现（大体和微观）特点、发生机理、废用状态下肌肉力学特性的变化及废用性肌肉萎缩的防治”理论，结合患者念斌被羁押前、羁押过程中及释放后的状态综合分析认为：患者念斌左下肢肌力下降（Ⅳ级）符合废用性肌肉萎缩，其长时间制动和（或）运动量减少可以形成。故此认为，“2015年1月13日北京通达法正司法鉴定中心所认定的念斌左下肢肌力下降（肌力Ⅳ）”与其于“2006年至2014被羁押于福州市看守所”之间存在直接因果关系。
1、入看守所之前念斌体检报告未见其存在左下肢肌力下降的病变
2006年5月20日念斌于海斯达医院体检报告显示其脊柱、四肢关节、神经系统等均正常。
2、废用性肌肉萎缩的成因、形态学表现（大体和微观）特点、发生机理、废用状态下肌肉力学特性的变化及废用性肌肉萎缩的防治理论。
（1）废用性肌肉萎缩的成因、形态学表现（大体和微观）特点
②废用状态下肌肉形态结构最直接的变化是肌肉萎缩，表现为肌肉重量和体积的减小、肌纤维横截面积的减小以及肌纤维类型的改变；微观结构主要表现为慢肌纤维(I型）数量减少，快肌纤维(Ⅱ型)和混合型纤维数量增多，即出现I型向Ⅱ型的转变（摘引：张扬.废用性肌萎缩的研究进展，中华物理医学与康复杂志，2012，34）。对航天飞行17 d的宇航员进行比目鱼肌活检，发现其粗肌丝的密度和间距没有发生变化，而细肌丝的密度在暗带重叠区降低了26％，细肌丝密度的减少可促使初始状态下横桥分离，使收缩速度加快。这些变化使每个细肌丝所承受的力量增加了23％，萎缩肌纤维在再负荷时更易发生“离心样”肌节损伤”（摘：Riley DA，Thompson JL，et a1．Decreased thin filament density and length in human atrophic sohus mule fihem after spacenigllt． J Appl Fhysiol，2000，88：567-572）。对卧床休息30天的健康男性比目鱼肌行肌肉活检发现肌肉内出现波动样Z线，肌原纤维蛋白排列顺序紊乱，细胞水肿，细胞间隙偶可见线粒体，表明肌纤维细胞膜破裂。上述理论说明废用性肌肉萎缩后肌肉确存在器质性改变。
（2）发生机理
废用性肌萎缩发生的本质是蛋白质合成速率减慢和／或降解速率加快（摘引自：HerBhko A，Cieehanover A．The ubiquitin systerm for protein degradation．Annu Rev Biochem．1992，61：761-807）。其原因可解释为：①神经营养障碍（正常情况下运动神经对其所支配的骨骼肌具有“营养作用”，其末梢经常释放某些物质，持续地调整被支配的肌肉组织的内在代谢活动，影响其持久性的结构、生化和生理的变化。因此，当肌肉失去其运动神经的营养性作用时将逐渐发生萎缩，切断运动神经后，肌肉内的糖原合成减慢，蛋白质分解加速，肌肉逐渐萎缩；如将肌肉缝合再生，则肌肉内糖原合成加速，蛋白质分解减慢而合成加快．肌肉逐渐肥大；②神经冲动减退（肌肉废用时运动神经冲动的降低，可引起肌肉萎缩）；③氧化应激反应（在废用的开始如瘫痪、骨折、活动量减少等，由于氧化应激的作用，体内产生的分子氧和自由基可使膜内不饱和脂肪酸大量氧化，形成过氧化脂质，从而破坏膜系统的正常功能，导致线粒体肿胀，溶酶体膜通透性增强等。线粒体功能减退使氧化磷酸化障碍，能量产生不足，因而蛋白质合成降低；溶酶体膜破坏释放各种水解酶，可使蛋白质分解加强。二者共同作用使肌肉蛋白质净含量减少，于是肌肉发生萎缩。
（3）废用状态下肌肉力学特性的变化
①在废用状态下，骨骼肌的运动减少，肌力明显下降。长期的航天飞行(90~180d)，使宇航员跖肌的等长收缩力下降17％。如本例患者。
②废用状态还可导致肌肉疲劳性增加。由于作功时肌肉内糖原、三磷酸腺苷（ATP)等迅速消耗，乳酸含量增加，脂肪酸氧化能力下降，比目鱼肌I型肌纤维中肌糖原的利用率相应增高，使局部组织中乳酸产生增多，这些变化使肌肉迅速疲劳（摘引自：Fitts RH，Riley DR，Widrick JJ Functional and structural adaptations of skeletal muscle to microgzavity．J Exp Biol，2001，204：3201-3209）。如本例患者。
（4）从废用性肌萎缩的防治方法分析，其亦反证废用可致肌肉萎缩。
运动及适宜的功能训练可以增强肌肉的有氧代谢能力，加速肌梭及梭内肌纤维形态和ATP酶含量的恢复。常用的功能训练包括耐力训练、阻力训练、被动运动等，耐力训练可以通过增加肌肉的线粒体、氧化酶活性及毛细血管的数量而增强肌纤维的氧化能力。
（三）念斌长期处于某种被动体位时，不能排除其诱发/加重腰椎间盘膨出后压迫相应神经根致左下肢肌力下降的可能性。
L4/5、S1/2脊髓节段支配腓总神经，腓总神经由大退下1/3处坐骨神经分出，支配腓骨长肌、腓骨短肌、胫骨前肌及拇长伸肌、拇短伸肌和趾短伸肌。L4/5、S1-3脊髓节段支配胫神经，系坐骨神经的直接延续，分别支配腓肠肌、比目鱼肌、腘肌、跖肌等。腰椎间盘膨出压迫脊神经根可致周围神经和（或）所支配肌肉病变，进而导致肌力下降。
2015年4月1日首都医科大学附属朝阳医院MRI诊断念斌腰椎生理弯曲异常；L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出并向后突出，继发多节段椎管狭窄，双侧神经根受压等。2014年12月22日首都医科大学宣武医院肌电图/诱发电位显示左胫神经、腓总神经异常结果，其符合上述椎间盘膨出压迫脊髓所致的后果。故此，不能排除其左下肢肌力下降系与椎间盘膨出压迫脊髓的可能性。
综上所述，本例患者念斌长期处于某种特殊体位，肢体活动量较常人明显减少，同时亦不能排除其诱发/加重腰椎间盘膨出后压迫相应神经根致左下肢肌力下降的可能性。依据上述“废用性肌肉萎缩的相关理论，结合患者念斌被羁押前、羁押过程中及释放后的状态综合分析认为：患者念斌左下肢肌力下降（Ⅳ级）符合废用性肌肉萎缩，其长时间制动和（或）运动量减少可以形成。故此认为，“2015年1月13日北京通达法正司法鉴定中心所认定的念斌左下肢肌力下降（肌力Ⅳ）”与其于“2006年至2014被羁押于福州市看守所”之间存在直接因果关系。
五、论证意见
“2015年1月13日北京通达法正司法鉴定中心所认定的念斌左下肢肌力下降（肌力Ⅳ）”与其于“2006年至2014被羁押于福州市看守所”之间存在直接因果关系。
论证人：王 鹏 主检法医师
李生兴 法医师
刘洪田 副主任医师
胡志强 副主任法医师
麻永昌 主任法医师
庄洪胜 主任法医师
北京京城明鉴法医学研究院
二○一五年五月二日
附件：1、部分参考文献；2、特别说明
1、部分参考文献
[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规,（第四版），人民军医出版社.
[2]中华医学会.临床诊疗指南-内科学分册，人民卫生出版社.
[3]北京市卫生局.临床医疗护理常规-内科诊疗常规，中国协和医科大学出版社.
[4]卫生部医政司.临床路径，人民卫生出版社.
[5]陆再英, 钟南山.内科学[M].第7 版.北京: 人民卫生出版社.
[6]陈灏珠.实用内科学.（12版）.人民卫生出版社.
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[9]南登昆.康复医学临床指南,科学技术出版社.
[10]Fitts RH;Riley DR;Widrick JJ Physiology of a microgravity environment invited review:microgravity
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[11]Bricout VA;Serrurier BD;Bigard AX Effects of hindlimb suspension and androgen treatment on
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[12]Riley DA;Rain JL;Thompson JL Decreased thin filament density and length in human atrophic soleus
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[13]Fitts RH;Riley DR;Widrick JJ Functional and structural adaptations of skeletal muscle to
microgravity 2001.
[14]Lambertz D;Pérot C;Kaspranski R Effects of long-term spaceflight on mechanical properties of
muscles in humans 2000.
[15]岳文浩．神经肌电 原理．第l版.北京科学出版社.1983.112．
2、特别说明
本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见供有关机关参考使用。 |
