北京京城明鉴法医学研究院
法医学论证意见书
 京法[2015]伤论字第14号 一、基本情况
委 托 人：商X
委托事项：损伤程度
受理日期：2015年3月16日
送检材料：1、X身份证、HHH常住人口登记卡复印件各1份；2、2014年1月10日~2月9日咸阳市中心医院住院病案（住院号：0440853）复印件1份；3、2014年2月14日西安交通大学医学院第二附属医院门诊病历（病案号：000004258613）复印件1份；4、2014年2月17日西安市中心医院门诊病历（ID：M2082483）复印件1份；5、2014年4月23日~5月27日XX大学司法鉴定中心法医鉴定意见书（西法大司鉴中心[2014]临鉴字第306号）复印件1份；6、2014年5月27日陕西省人民医院门诊病历（门诊号：201405273657）复印件1份；7、2015年1月12日四川大学华西第四医院门诊病历（门诊号：0000183522）复印件1份；8、2015年1月13日~1月22日AAA法医鉴定中心法医学鉴定意见书（法临：2015-140）复印件1份；9、2015年3月16日北京同仁医院HHH门诊病历复印件1份；10、HHH彩色照片。
论证日期：2015年3月16日～2015年3月30日
地 点：北京京城明鉴法医学研究院
在场人员：X（HHH父亲）
伤 者：A，男，身份证号：S，出生地：陕西省礼泉县新时乡。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据送检材料载：2014年1月10日于渭滨公园北门内小树林HHH被他人殴打致伤，伤后自称左耳听不见。2014年5月27日XX大学司法鉴定中心法医鉴定意见为“左耳听力障碍符合重伤二级”，2015年1月22日AAA法医鉴定中心法医学鉴定意见为“左耳神经性耳聋无证据证明为机械性损伤所致，其损伤程度为轻微伤”。现委托人对第二次鉴定意见存有异议，故委托我处对HHH损伤程度进行法医学论证。
(二)文证摘抄
1、2014年1月10日~2月9日咸阳市中心医院住院病案（住院号：0440853）摘：
门诊病历：现病史：3小时前患者被多人打伤，当即感头部、面部、胸背部及左大腿疼痛剧烈，并伴鼻部、口唇流血。查体：枕部头皮肿胀，压痛（+），左耳后乳突区肿胀，压痛（+）...。初步诊断：头外伤（头皮血肿）；颌面外伤（1╈松动）；多处软组织损伤；左耳听力下降待查。
入院记录：现病史：约4小时前患者被10多人用木棍打伤头部、颈部、背部及全身多处...。专科情况：左耳听力粗测消失，右耳听力粗测正常。既往史：既往体健，无重大外伤及手术史。家族史：家族中无遗传性疾病和特殊病患者。
2014年1月10日耳鼻喉科影像工作站耳内窥镜显示：左耳鼓膜前上部稍充血，鼓膜完整，标志清。2014年1月10日CT（CT号：216878）诊断意见：右侧枕顶部头皮肿胀。2014年1月10日CT（CT号：217304）检查所见：左侧部分乳突蜂房密度增高，诊断意见：左侧乳突积液。
2、2014年2月14日西安交通大学医学院第二附属医院门诊病历（病案号：000004258613）摘：
主诉：外伤致左耳听力下降1月。2014年2月14日脑干诱发电位：左耳反应阈>100dB，右耳反应阈30dB；2014年2月14日纯音测听：气导（掩蔽）：500Hz：100dB，1kHz：120dB（无响应）。
2014年4月19日ABR：左耳反应阈>97dB，右耳反应阈30dB；2014年2月14日纯音测听：气导（掩蔽）：500Hz：100-110dB，1kHz：110dB,2kHz：100-110dB。
3、2014年2月17日西安市中心医院门诊病历（ID：M2082483）摘：
2014年2月17日CT检查报告单（CT编号：209651）影像所见：左侧中耳腔及乳突蜂房内可见水样密度影。
4、2014年5月27日陕西省人民医院门诊病历（门诊号：201405273657）摘：
2014年5月27日BSR：左：短声主观听阈、短声反应阈、潜伏期（波I、波Ⅴ、I~Ⅴ、ILD）均无反应。纯音测听示左耳全聋，声导抗示左侧耳A型曲线，声反射未引出。耳声发射左侧未引出。诊断：极重度感音神经性耳聋（左侧）。
5、2014年4月23日~5月27日XX大学司法鉴定中心法医鉴定意见书（西法大司鉴中心[2014]临鉴字第306号摘：
左耳听力障碍符合重伤二级。
6、2015年1月12日四川大学华西第四医院门诊病历（门诊号：0000183522）摘：
ABR：左耳重度听力下降。2015年1月8日纯音测听：气导（掩蔽）：500Hz：80dB，1kHz：75dB,2kHz：75dB。左耳双镫骨肌反射1k、2k未引出。纤维电耳镜检查：左耳光锥缩短，锤骨柄后移。
2015年1月9日CT颞骨高分辨率薄层扫描：未见异常。1月9日MRI内耳水成像普通扫描：未见异常。
7、2015年1月13日~1月22日AAA法医鉴定中心法医学鉴定意见书（法临：2015-140）摘：
分析说明：...2014年1月及2月影像片显示的左侧乳突蜂房少许水样密度改变在2015年复查片显示已吸收。综上，HHH于2014年1月10日左耳部曾受到机械外力作用，听力学检查提示HHH存在左耳神经性耳聋（重度）。鉴定意见：HHH左耳神经性耳聋无证据证明为机械性损伤所致。
8、2015年3月16日北京同仁医院HHH门诊病历摘：
2015年3月16日ABR潜伏期：左耳：100dBnHL，阈值：100dBnHL（无反应）。气导（掩蔽）：500Hz：110dB，1kHz：115dB,2kHz：120dB。鼓室声阻抗测试：左耳：曲线类型：A，坡度0.6。声反射阈（ART）：右耳（1kHz）：同侧100，对侧NR；左侧同侧、对侧：NR。 左耳（气导）：500Hz：115dBHL，1kHz：115dBHL,2kHz：110dBHL，4kHz:115dBHL。
三、检验过程
（一）检验方法
依据《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）(中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《法医学人体损伤检验规范》(SJB-C-2-2003)及《人体损伤程度鉴定标准（适用指南）》（司法部司法鉴定管理局）及《司法鉴定技术规范-听力障碍法医学鉴定规范》（SF/ZJD0103001-2010），并参照《司法鉴定程序通则》（司法部）相关规定，进行检验、审查。
（二）活体检查
步入检查室，神清语利，对答切题，查体合作。自述左耳丧失听力，常感眩晕。检查见：双侧外耳廓未见明显畸形，外耳道通畅，未见异常分泌物。牙齿未扪及明显松动。Rinne试验：气导>骨导，Weber试验偏向右耳。未见有明显癔症表现或抑郁性神经官能症症状。转椅试验（±），简易静态平衡试验（±）,存在视觉依赖（已建议行视频眼震电图检查及纯音测听复查）。
（三）照片所见
左耳廓发红，左耳后头皮下及乳突部皮肤可见片状擦挫伤，局部红肿明显。
（四）阅片所见
1、2014年1月10日CT（CT号：217304）检查所见：左侧部分乳突蜂房密度增高，诊断意见：左侧乳突积液。
2、2014年2月17日CT检查报告单（CT编号：209651）影像所见：左侧中耳腔及乳突蜂房内可见水样密度影。
四、分析说明
根据现有送检材料，分析如下：
（一）伤者HHH于2014年1月10日被他人殴打后，左耳听力下降（感音神经性耳聋）客观存在。
1、伤者主诉、医师临床物理查体及实验室主、客观检测均显示伤者左耳听力下降；目前尚无证据表明伤者HHH左耳听力下降系伪聋或夸大。
伪聋又称诈聋，指听觉系统无器质性病变或仅有轻微损害，伤者有意识地夸大听力损失程度。实验室检查可发现声导抗、耳声发射和脑干诱发电位检查正常。
本例患者于2014年1月10日被多人打伤头面部后，随即自觉（主诉）左耳听力下降，医师专科检查显示左耳听力消失，2014年2月14日、4月19日、5月27日及2015年3月16日纯音测听、ABR及声导抗等检查结果均显示伤者左耳听力明显下降。主观描述、客观检测能相互印证。
2、XX大学鉴定意见及华西医科大学鉴定意见均支持其左耳听力下降（神经性耳聋）的客观事实。
（二）目前尚无证据表明伤者HHH伤前即存在耳部器质性疾病（语前聋、慢性化脓性中耳炎、突聋、听神经病、耳硬化症）及功能性听力障碍等常见的可能导致其左耳听力下降的病因。
1、伤者经颅脑CT、MRI等一系列影像学检查均未见有耳廓、外耳道、中耳、内耳及听觉中枢先天“畸形”等阳性改变；案情及病历中未记载其存在听力障碍家族史、母妊娠期内宫内感染史、异常分娩史、婴幼儿期与听力障碍有关的感染、先天性听力障碍高危因素；伤者无耳流脓病史、未见鼓膜穿孔；未见有双耳对称性感音神经性听力障碍、言语识别率与纯音听阈不成比例的严重下降；颞骨薄层CT扫描未见有骨迷路包囊上存在耳硬化病灶或耳蜗骨质疏松“双环征”等。故，不支持伤者左耳听力下降系上述器质性耳部疾病所致。
2、功能性聋又称精神性聋、心理性聋、癔症性聋等，为非器质性聋。其突然发生，多由精神心理性因素引起，如家庭纠纷、工作中的事故等，有癔症倾向的人易患此病。临床表现多为双耳突然或缓慢起病，常伴有明显的精神紊乱或癔症的症状，如四肢震颤、手足麻木、不语症及皮肤、角膜感觉缺失等，可伴外耳麻木、视觉障碍等症状，暗示疗法效果良好。本例伤者病历记载及本次查体等未见有上述情形存在，故，不支持其系功能性聋。
（三）就目前材料分析，“2014年1月10日HHH头面部外伤”可以合理解释其左耳听力下降的原因，即，其符合外伤性听力下降，理由为：
1、伤者左耳听力下降的发病、病情演变特点与2014年1月10日头面部外伤事件之间具有时间上的紧密关联性;其临床表现及临床治疗效果与“创伤性耳聋”具有特征上的吻合性。
（1）2014年1月10日患者被多人打伤，当即鼻部、口唇流血，枕部头皮肿胀，压痛（+），左耳后乳突区肿胀，压痛（+），颌面外伤（1╈松动）。当时患者主诉左耳听力下降，医师粗测左耳听力消失。
（2）临床上，医师采用激素（如泼尼松）、营养神经药物（如注射用腺苷钴胺、银杏叶提取物注射液）以及高压氧等治疗方案，也符合外伤性神经性耳聋的标准治疗方案。经临床积极行对症、支持、康复等治疗后，2015年3月于北京同仁医院检查其听力下降恢复尚不明显，这也符合外伤致内耳（如迷路震荡）或蜗后损伤导致的耳聋特点（耳聋严重、多呈感音神经性耳聋、常不易恢复）。
2、伤者左耳部发红，耳后头皮及左侧乳突部皮下出血、乳突蜂房内异常改变（积液、积水）及右枕顶部头皮肿胀等头部钝性外力作用可以成其为左耳器质性听力下降的损伤/病理基础。
（1）从损伤机制分析，头部较轻外力作用可致内耳迷路震荡，而内耳迷路震荡可导致感音神经性耳聋，如本例。
声波感受和分析径路即内耳、听神经和听中枢病变引起的听力障碍称为感音神经性耳聋。按其病变部位又分为耳蜗性耳聋(感音性耳聋)、神经性耳聋和中枢性耳聋。感音性耳聋病变部位在耳蜗听觉感受器，神经性耳聋病变部位位于听神经，中枢性耳聋病变部位位于蜗核平面以上各级听觉传导通路(摘：王永华.《实用耳鼻咽喉科学》2012）。
创伤可导致内耳出血、迷路震荡、内耳毛细胞和螺旋神经节细胞受损（黄健.《眼耳鼻咽喉口腔科护理技术》2011）。迷路震荡系指内耳膜迷路受到声波频率以下的刺激后出现的震荡性损伤，可不伴有颞骨骨折及明确昏迷或意识障碍史，但合并感音神经性聋（摘：邢英姿.迷路震荡致听力损害的临床探讨）。若头顶部遭受外力作用时，压力波可传至颅底，因听骨惯性引起镫骨足板相对活动度过大，导致迷路震荡、内耳出血，内耳毛细胞、柯替氏器及耳蜗神经受损（Uluq T，Ulubil SA.Contralateral lahinthine concussion in temporal bone fractures．J Otolaryngol，2006，35(6)：380-383）。而上述部位的损伤（除出血）在常规影像学上难以明确显示。王忠诚院士《创伤学》（P2135）载明：内耳（迷路）位于颞骨岩部内，为含液空腔，内侧与脑组织相邻，外侧与中耳相连，内耳对创伤敏感。当打斗时拳掌猛击耳部，空气产生强烈震动，压力波可经鼓膜、听小骨/听骨链增压后传入内耳，可以损伤内耳引发迷路震荡。颞骨CT无骨折，并不能否定迷路震荡。同时，经检索数据库发现有大量关于轻度颅脑外力作用致迷路震荡引起听力下降的临床及法医实际案例报道。听力学检查表现特点有：镫骨肌发射表现为感音神经性耳聋、高频区听力损失明显。Tokui等认为闭合性脑损伤会引起第八脑神经损害或听神经通路损害，亦可引起听力下降。
（2）从实验室检查结果分析，伤者鼓膜、内耳存在异常改变，亦不排除蜗后存在损伤性改变，上述改变在外力作用下可以形成。
①纤维电耳镜检查示伤者左耳鼓膜内陷，表现为光锥变形或消失、锤骨柄后移、锤骨短突相对突出。鼓膜内陷为气压作用所致。本案中，若存在拳击耳部或者掌掴耳部等情形，理论上可以形成鼓膜内陷的结果，鼓膜内陷本身也可导致听力下降。
②乳突积血表现为乳突小房内含有血样高密度影，单侧居多。业界权威专家依伟力认为位于蝶骨和颞骨岩部的骨折常由于骨折线细小，一般扫描较难识别（《法医活体损伤鉴定影像学》P204）。乳突小房积血CT值30HU~65HU，乳突小房内积液、积血是颅底骨折重要的间接征象之一，部分可见气液平面（李强.颅底骨折的CT诊断）。由此表明，若CT片未见有颞骨部位骨折时发现乳突蜂房内有高密度填充影时，辨别其为积液还是积血，需要测量CT值。本案中，因未测该高密度影的CT值，故不能排除所见“积液”实为“积血”的可能性。因其存在与病情逐渐恢复相平行的动态改变，如由所谓的“积液”变为“水样改变”直至“吸收”，故支持其为损伤性改变，如渗出液、漏出淋巴液或细小骨折所致血管破裂。
③ABR测试中I~V波可以反映外周听通路及脑干功能状态。I波主要代表听神经颅外段电位变化；Ⅱ波代表耳蜗核的电活动并与听神经颅内段的电活动有关；Ⅲ波代表脑干上橄榄核的电活动并与耳蜗核的电活动有关；IV波代表外侧丘系的电活动；V波代表桥脑上部或中脑下部的电活动。故以上结构受累均可引起波形异常(张红.耳鸣患者脑干听觉诱发电位检测的价值．临床神经电生理学杂志．2003，215；西安市红十字会医院.外伤性耳聋的脑干听觉诱发电位分析；万红.脑干诱发电位在创伤性耳聋听力功能评估中的应用）。本例伤者多次行ABR客观测试，结果显示其潜伏期、阈值明显异常（>97dB、>100dB或未引出），左镫骨肌反射、耳声发射未引出（提示耳蜗功能异常）；鼓室图为As低峰型异常改变。提示其听觉通路神经冲动传导异常，结合本例情况分析，符合内耳损伤（如迷路震荡）的情形。
综上所述，本例伤者有明确的头部尤其是左耳部外伤史（左乳突部），伤后随即出现左耳听力下降（感音神经性耳聋）并被实验室诸项检查多次证实。其左耳听力下降的发病、病情演变特点与2014年1月10日头面部外伤事件之间具有时间上的紧密关联性;其临床表现及临床治疗效果亦支持其耳聋病因为“创伤性”。伤者左侧乳突部皮下出血、乳突蜂房内异常改变（积液、积水）及右枕顶部头皮肿胀等头部钝性外力作用可导致内耳损伤（如迷路震荡），其可成为左耳器质性听力下降的损伤/病理基础。加之，目前尚无证据表明HHH系伪聋、夸大及伤前存在耳部器质性疾病（语前聋、慢性化脓性中耳炎、突聋、听神经病、耳硬化症）和功能性听力障碍等。故此，就目前材料分析，“2014年1月10日HHH头面部外伤”可以合理解释其左耳听力下降的原因，即，其符合外伤性听力下降。
（四）根据《司法鉴定技术规范-听力障碍法医学鉴定规范》要求，本例伤者基本符合耳蜗或蜗后损伤性听力障碍的鉴定标准。
1、确证头部或耳部外伤史及临床表现（本例符合）；2、颞骨CT检查提示有或无颅底骨折征象（常规影像学检查较难发现颅底细小骨折的直接征象）；3、听性脑干反应有听力障碍，听力障碍严重者，波形可消失（本例ABR波形消失）；4、ABR V波潜伏期延长，两耳V波潜伏期差大于0.4ms；5、排除其他耳部疾病。
（五）损伤程度论证
1、“XX鉴定意见”引用ABR高频率阈值时，宜结合40Hz相关电位的低频率阈值进行平均值计算，同时需要进行数据修正（-15dB）后，再引用标准;其依据当时（2014年4月19日）纯音测听结果（听阈反应最敏感指标）计算左耳丧失听力平均值（>91dB）为宜。
2、本次检查：2015年3月16日ABR潜伏期：左耳：100dBnHL，阈值：100dBnHL（无反应），左耳（气导）：500Hz：115dBHL，1kHz：115dBHL,2kHz：110dBHL。 根据公式计算其左耳纯音气导言语频率听阈级（均值）为113dBHL>91dBHL， 依据《人体损伤程度鉴定标准》第5.3.2a）条之规定，已构成重伤二级。
五、论证意见
1、“2014年1月10日HHH头面部外伤”可以合理解释HHH左耳听力障碍（极重度感音神经性耳聋）的形成原因，即，其符合外伤性听力障碍。
2、HHH左耳听力障碍已构成重伤二级。
论证人：王 鹏 主 检 法医师
刘洪田 副 主 任医师
李生兴 法 医 师
李秀林 副主任法医师
北京京城明鉴法医学研究院
二○一五年三月三十日
附件：1、部分参考文献；2、图例；3、说明
1、部分参考文献
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2、图例
3、特别说明
本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见供有关机关参考使用。
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