北京京城明鉴法医学研究院
法医学专业论证意见书
 京法[2015]医论字第024
一、基本情况
委 托 人：X
委托事项：1、XX（以下简称“医方”）对患者FF实施的诊疗行为是否存在医疗过错；2、若存在医疗过错，则其是否与患者目前的损害后果（脑性瘫痪）之间存在因果关系；3、明确医疗过错参与度。
受理日期：2015年5月22日
送检材料：1、2010年7月27日~11月23日XX门诊病历（门诊号：09060630）、2010年11月23日~11月29日住院病历（病案号：112832）复印件各1份；2、2011年7月13日XXX医学会医疗事故技术鉴定书（沪徐医鉴[2011]018号）复印件1份；3、2011年12月6日AA医学会医疗事故技术鉴定书（沪医鉴[2011]154号）复印件1份；4、民事起诉状复印件1份；5、代理词复印件1份。
审查日期：2015年5月22日～2015年6月3日
地 点：北京京城明鉴法医学研究院
患 者：FF，女，出生日期：2010年11月23日，住址：XXX。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据送检材料载：2010年7月27日患者之母HH于医方VIP门诊建卡，2010年11月23日19:00时收治入院待产，20:50娩出一男活婴，初步诊断为新生儿重度窒息等，2010年12月8日患者出院，出院诊断为新生儿重度窒息，缺氧缺血性脑病，头颅血肿等。现委托人认为医方对患者的诊疗行为存在医疗过错，故委托我院对其进行文证审查、论证。
(二)文证摘抄
1、2010年7月27日~11月23日XX门诊病历（门诊号：09060630）摘：
7月29日：胎方位：LOT，胎心142bpm。青霉素过敏史。初步诊断：G6P1，多次人流史。
2010年11月9日彩超报告（超声号：US-ID09060630）示：胎儿颈周见脐血流。
2、2010年11月23日~11月29日XX住院病历（病案号：112832）摘：
主诉：停经39+2周，少量阴道流液1小时。现病史：...实验室检查GBS（+）。
产科检查：胎位：LOA。诊断：孕39+2周，第6胎1产，未临产，胎膜早破，GBS（+）。
产时总结记录：胎膜破裂：2010年11月23日19时30分。胎儿娩出：2010年11月23日20时50分。胎儿先露：头，方位ROT。羊水量300ml。
新生儿：足月产，Apgar评分：3-4-6-7-8。
产时特殊记录：胎窘羊水Ⅱ°，GBS（+）。
剖宫产手术记录：手术指征：胎窘（羊水Ⅲ°）。
手术后诊断：胎窘羊水Ⅱ°，GBS（+），高年孕妇。
手术经过：羊水量300ml，黄绿。头ROT位转到--位。1分钟评分：3-4-6-7-8。GBS（+）,术后加强抗感染治疗。
一般护理记录：新生儿Apgar评分10分。
2010年11月23日21时30分首次病程记录：...母产前2小时胎膜自破，羊水Ⅱ°，母GBS（+）。小儿生后全身皮肤紫，无呼吸，心率慢，反应差。生后10min患儿心率上升。
出院小结：特殊检查及重要会诊：12.8儿科医院头颅MRI增强报告：双侧大脑半球及脑干多发损伤性改变，伴脑软化灶形成。双侧顶叶少许出血。双侧横窦、矢状窦硬膜下血肿，右顶部头皮血肿。
三、检验过程
（一）检验方法
参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。
（二）特邀专家
本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京某三甲医院相关临床专家参与会诊、研讨。
四、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
（一）本例孕产妇曾有多次人流史，客观上，可对其子宫造成不同程度的损害。
一次严格规范的人流往往不会对孕妇子宫造成器质性损害，多次人流可以使子宫内膜变薄，或出现子宫内膜异位、子宫内膜炎症等不良后果。
（二）孕妇产前实验室检查显示GBS（+）,医方未予其足够重视及积极处置，故，不排除孕妇将其垂直感染至胎儿且与胎儿出生后窒息之间存在一定因果关系的可能。
B族链球菌(Group B Streptococcus,GBS)为需氧革兰阳性链球菌，正常寄居于阴道和直肠，属于条件致病菌。在20世纪70年代，GBS已被证实为围产期母婴感染的主要致病菌之一，在围产医学中占有不可忽视的地位，同时它也是婴幼儿败血症和脑膜炎最常见的原因。GBS 对绒毛膜的吸附及穿透力最强,在接种2h 内已吸附于母体组织,继而侵入绒毛膜。GBS富含磷酸酯酶A2，使前列腺素活化，刺激宫颈。且感染部位炎症细胞的吞噬作用及代谢产物直接侵袭胎膜，使局部胎膜拉力降低，引起胎膜过早破裂(PROM)。 PROM是GBS上行性感染的高危因素，是导致胎儿感染及新生儿感染的重要病原菌。病原微生物会入侵宫腔,引起羊水、胎膜、胎盘的感染,称为羊膜腔感染。其中GBS 是重要的病原微生物之一,它对绒毛膜的穿透能力远远大于大肠杆菌,且病情更严重。据统计，GBS引起的新生儿中毒性休克和肺炎均占53% ,脑膜炎占27%，在美国,新生儿GBS 感染后的病死率约为5%。因此，既往GBS（+）者，当发现胎膜早破时，若之前有过筛查并且GBS阳性，则在发生胎膜破裂后立即使用抗生素治疗。GBS培养阳性者，即使之前已经应用了广谱抗生素，一旦临产，应重新给予抗生素治疗。青霉素为首选药物，如果青霉素过敏则用头孢菌素类抗生素或红霉素。送检病历中未见医方有相应的医学处置，对此，医方存在医疗过失行为。
（三）产妇胎膜早破延迟处理可致胎儿感染或因脐带因素致胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的发生
1、医方未按照PROM常规处理原则实施诊疗行为，存在医疗过失行为。
足月PROM 的主要并发症是宫内感染。破膜时间越长，临床绒毛膜羊膜炎的风险越大，进而导致新生儿感染、败血症等。足月PROM 明确诊断后，应评估母胎状况，排除胎儿窘迫、绒毛膜羊膜炎。PPROM 处理原则包括对孕妇和胎儿状况进行全面评估，如准确核对孕周（依据月经周期、受孕时间），是否存在常见的羊水过少（检测羊水指数或羊水最大平面垂直深度）并发症。因为适宜的羊水量是胎儿肺发育的重要条件，羊水过少也是绒毛膜羊膜炎和胎儿窘迫的高危因素。本例而言，医方未按照PROM处理原则进行密切监测羊水平面的最大垂直深度及胎儿是否发生宫内窘迫等排除胎儿宫内窘迫等的存在，故，其存在医疗过失行为。
2、胎儿宫内窘迫主要原因为母体因素、胎盘因素及脐带因素。目前尚无充分证据表明胎儿宫内窘迫系母体因素（除GBS阳性外）、胎盘因素所致；然而，因PROM可使“母胎之间唯一的血流通道--脐带”发生异常变化，故，不能排除胎儿宫内窘迫或新生儿窒息发生与其存在一定因果关系。
（1）母体因素主要由母体高热不退、高血压、严重贫血以及心脏病等各类妊娠期合并症引发，造成血容量匮乏，母体与胎盘之间的营养物质传输以及氧气供给受到影响，引发胎儿缺氧而致胎儿窘迫。胎盘因素则由于过期妊娠、重度子痫前期、胎盘过度成熟、前置胎盘以及胎盘早剥等产科急症所致，造成胎盘血运受阻，营养物质由母体向胎盘输送的通道也随之受阻，同时也导致胎儿处于缺氧状态。本例孕产妇尚不存在上述两种情形。
（2）脐带是母婴间营养物质、气体交换、代谢产物的排除的唯一转运通道，是胎儿的“生命线”。当牵拉、受压等均会导致脐带扭转、缠绕、脱垂、绕颈等脐带不良因素则会导致脐带本身出现功能障碍，胎儿在宫内受到供血障碍的影响，从而出现缺血、缺氧现象，胎儿中枢系统功能受到抑制，从而导致宫内窘迫或新生儿窒息。PROM可导致脐带受压、脐带脱垂并发生，进而引发胎儿宫内窘迫的不良后果。本例孕产妇于2010年11月9日彩超示胎儿颈周见脐血流（彩色多普勒超声见到胎儿颈部有脐带暗区即可诊断脐带绕颈）。 本次入院未见有脐带彩色多普勒超声详细描述，是否存在脐带绕颈及脐带血供情况如何尚不明确，故其存在医疗过失行为。
3、医方对于胎膜早破孕产妇胎心等监护不力及当发现胎儿窘迫时处置措施不力，其存在医疗过失行为。
（1）以电子监测系统连续监测胎心或胎心与宫缩的关系，称为胎心监测。包括NST、CST、OCT（包括的指标为基线率、变异频率、变异振幅、变异增速、变异减速以及胎动次数),有条件者也可在用脐动脉血流S／D 比值。胎儿在宫内有缺氧征象危及健康和生命者称为胎儿窘迫。其中慢性窘迫临床表现为胎动减少或频繁；听诊胎心异常；可行胎盘功能检查，胎心监测NST无反应型或OCT阳性；羊膜镜检查显示羊水混浊，呈现黄染或深褐色。B超生物物理评分小于6分或羊水少。急性窘迫者临床表现为胎动过频继而转弱及次数减少，进而消失。胎心监测显示胎心率大于160次/分，为胎儿缺氧的初期表现；胎心率小于120次/分，尤其小于100次/分，为胎儿危险征。出现胎心率频发晚期减速，或频发重度变异减速，或基线变异小时，胎儿头皮刺激或声刺激试验无反应。胎儿头皮血气分析PH小于7.2，PO2小于20mmHg，剩余碱小于-10。送检资料未见医方有上述详细的病历记载。
（2）临床一旦发生胎儿窘迫，首先应积极采取宫内复苏救治，例如帮助孕妇保持左侧卧位，以有效改善宫内血氧供给以及血流量，或采取间断吸氧。子宫松弛剂；促肺成熟，适时终止妊娠。医方对于上述相应措施采取不力。
（四）由于医方对胎心监护不力，羊水Ⅱ°污染时才发现，不排除其已对患者造成一定损害，故其存在医疗过失行为。
羊水污染是产科常见疾病，严重危及新生儿生命，可发生于产程中的任何阶段。一般认为胎儿发生缺血缺氧时，为了确保人体重要器官能获得足够血液供应，血液会重新分布，此过程导致胃肠道血管痉挛，肠壁痉挛，括约肌松弛导致胎粪排除（胎儿窘迫学说）。对羊水污染的早期诊断与正确处理，是预防新生儿窒息降低缺氧缺血性脑病的关键。若医方严密监测胎心，一般在羊水I°污染时即可发现，同时做出积极应对措施；当Ⅱ°污染时提示胎儿处于急性缺氧状态，此时虽经积极手术，但不可避免的已对患儿造成一定程度损害。
（五）送检资料中12月8日头颅MRI显示患儿颅脑严重损伤，该损伤符合12月8日之前遭受钝性外力作用（如剖宫产伤或意外摔跌、磕碰）所致，且其本身即可导致/加重患儿重度窒息/脑性瘫痪的不良后果。因患儿出生后重度窒息随即转入NICU诊治，故，无论上述何种情形所致损伤，医方均存在医疗过错行为，且与该过错行为之间存在直接因果关系。
12.8儿科医院头颅MRI增强报告：双侧大脑半球及脑干多发损伤性改变，伴脑软化灶形成。双侧顶叶少许出血。双侧横窦、矢状窦硬膜下血肿，右顶部头皮血肿。首先，提示患儿脑损伤广泛、多发；其次，损伤部位为“生命中枢”脑干部位；二者符合重型闭合型颅脑损伤的损伤基础，该类损伤本身可以导致患儿重度窒息或在宫内窘迫基础上进一步加重窒息程度终致脑性瘫痪。再次，右顶部头皮血肿的特点强烈支持原始成伤机制为直接钝性外力作用所致。最后，脑软化灶形成说明损伤已经历一段时间，符合出生时产伤或出生后某种原因致头部遭受强大钝性外力作用，同时说明医方存在延误诊断的医疗过失行为。
（六）其它
1、病历书写明显不符合规范之处：如胎方位：LOA、ROA；病历记录中有手写补充的字样如11月23日病历记录中“查体”前面添加“入院”及“2010-11-23”字迹；无胎心监护图纸等。
2、临床认为高危妊娠可导致胎盘绒毛变性，绒毛间隙容积缩小，绒毛内毛细血管狭窄、微血栓或闭塞形成，绒毛间隙纤维组织等导致母婴间物质交换受到较大影响，最终导致胎盘功能不全的出现，而胎儿感染、缺氧等均会导致胎儿胎盘循环障碍，从而增加新生儿窒息的发生率。孕妇有以下情况时应在高危门诊随访和检查，进行系统监护，并针对各种不同病因进行治疗。早产不良分娩史，羊水过多或过少或宫内感染并发症。
综上所述，XX对患者FF实施的诊疗行为存在医疗过错；该医疗过错与患儿的损害后果（脑性瘫痪）之间存在直接因果关系；其医疗过失参与度理论系数值建议拟75~99%。
五、论证意见
1、XX对患者FF实施的诊疗行为存在医疗过错；
2、该医疗过错与患者死亡的损害后果之间存在直接因果关系；
3、医疗过失参与度理论系数值建议拟75~99%。
论证人：王 鹏 主检法医师
李生兴 法 医 师
刘洪田 副主任医师
李秀林 副主任法医师
北京京城明鉴法医学研究院
二○一五年六月三日
附件：1、部分参考文献；2、特别说明
1、部分参考文献
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2、特别说明
本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见供有关机关参考使用。
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