北京京城明鉴法医学研究院
法医学专业论证意见书
 京法[2015]医论字第025
一、基本情况
委 托 人：X（1977年5月8日出生）
委托事项：1、XX妇幼保健院（以下简称“医方”）对患者XXX实施的诊疗行为是否存在医疗过错；2、若存在医疗过错，则其是否与患者目前的损害后果（脑性瘫痪）之间存在因果关系；3、明确医疗过错参与度。
受理日期：2015年5月27日
送检材料：1、2012年5月23日～5月25日XX妇幼保健院住院病案（病案号：201206970）复印件1份；2、2013年6月27日～2013年8月13日司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书（司鉴中心[2013]病鉴字第185号）、（司鉴中心[2013]病鉴字第186号）复印件各1份；3、2013年9月16日～2014年4月8日XXXX医学会医医疗损害鉴定意见书（沪医损鉴[2014]082号）复印件1份；4、XX人民法院民事判决书（2013）浦民一（民）初字第41614号复印件1份；5、XXXX第一中级人民法院民事判决书（2014）沪一中民一（民）终字第3013号复印件1份；6、陈述意见、代理词等复印件各1份。
审查日期：2015年5月27日～2015年6月20日
地 点：北京京城明鉴法医学研究院
患 者：XXX，女，身份证号码：GG，住址：HH队。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据送检材料载：2012年2月26日患者XXX就诊于医方并首次建卡，2012年5月23日晚8时许入院待产，5月25日11时许医方放弃抢救。2013年8月13日司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书（司鉴中心[2013]病鉴字第185号）、（司鉴中心[2013]病鉴字第186号）分别认为患者XXX死因为肺羊水栓塞、其胎儿系宫内窘迫窒息死亡。2014年4月8日XXXX医学会医医疗损害鉴定意见书（沪医损鉴[2014]082号）认为本例不属于对患者人身的医疗损害，医方不承担死者死亡的责任。现委托人认为医方对患者的诊疗行为存在医疗过错，故委托我院对其进行文证审查、论证。
(二)文证摘抄
1、2012年5月23日～5月25日XX妇幼保健院住院病案（病案号：201206970）摘：
孕39（3/7）周第3胎1产。入急诊室时间20:23，入修养室时间21:00。预产期2012年5月27日。
主诉：停经39（3/7）周。
过去史：既往体健。05年6月腹式宫外孕手术，11年6月腹腔镜下输卵管再通。生育史：2000年顺产。
胎儿估计：3500g。诊断：经产妇。
诊断：孕39（3/7）周，第3胎1产，未临产，胎位：LOA。
2012年5月23日20:45:病程记录：家属告知：孕妇无正规产前检查，可能存在潜在的疾病和风险，如DIC、前置胎盘导致大出血、猝死等。
5月24日彩超：单胎头位，胎盘2+级A/B1.96。
5月25日8：00：产妇由病房步入产房，予以待产。处理：可阴道试产，予胎心连续监护（间断走纸）。
5月25日9:30：患者突发性出现胸闷，大汗淋漓，口唇青紫，大便失禁，胎心减慢至90次/分，宫缩30秒/3-4分，轻度弱+，予吸氧。BP测不出。意识不清，呼之不应。目前诊断：G4P2，孕39+5周，羊水栓塞？过敏性休克。
治疗计划：面罩加压吸氧；抗过敏治疗，予地塞米松20mg静推，纠正休克，开放静脉通道。
2、2013年6月27日～2013年8月13日司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书（司鉴中心[2013]病鉴字第185号）、（司鉴中心[2013]病鉴字第186号）摘：
尸体解剖记录：...胎盘子宫后壁附着部位近宫颈处轻度剥离，局部母体面可见灶性暗红色变。分析说明：...符合宫内晚期妊娠及胎盘早剥的病理学特征。符合肺羊水栓塞的法医病理学改变。
...该胎儿各项发育指标均已达成熟儿标准，未见胎儿先天发育畸形病变。符合宫内窘迫窒息的病理学特征。
3、2013年9月16日～2014年4月8日XXXX医学会医医疗损害鉴定意见书（沪医损鉴[2014]082号）摘：
根据产程记录：9:30以前孕妇宫缩及胎心监测均在正常范围之内。医方不存在延误诊断胎盘早剥的过错。
三、检验过程
（一）检验方法
参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。
（二）特邀专家
本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京某三甲医院相关临床专家参与会诊、研讨。
四、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
（一）患者既往有多产史、近高龄产妇、瘢痕子宫（剖宫产史）及无规律产检，应列为高危孕产妇，有必要予以严密观察、护理，但医方在患者发病前近40小时未对患者进行护理、观察，存在医疗过失行为。
应群芳在“发生胎盘早剥的危险因素调查与分析”中报道：高龄孕妇、无规律产检均为胎盘早剥的高危因素。高龄受孕对孕妇本身和胎儿两者都比较容易出现问题，如胎盘早剥、高血压、糖尿病、子痫前症、自然流产、难产、产后出血等，这说明高龄孕产妇容易发生胎盘早剥等并发症，高龄孕妇应引起高度重视。研究显示无规律产检发生胎盘早剥的风险性是有规律产检的4.2倍。医方应严密观察产妇血压、心率、脉搏、呼吸、血氧饱和度等生命体征以及面色、意识等情况变化。
本例患者时年34岁，接近高龄产妇35岁；5年前曾有宫外孕剖宫产史；医方2012年5月23日20:45病程记录载明:孕妇无正规产前检查，可能存在潜在的疾病和风险，如DIC、胎盘早剥、猝死等，表明医方已明知该例孕妇存在分娩高危因素。送检病历显示：自5月23日21:00至5月25日9:30患者发病期间，护理病程为空，也即，患者在发病之前长达近40小时医方未对患者进行相应级别的护理措施，未尽到谨慎的注意义务，不排除因此而出现胎盘早剥的延误诊断并致患者羊水栓塞死亡的可能。
（二）不能排除医方对于本例可能发生胎盘早剥高危患者的诊断存在延误的医疗过失行为
胎盘早剥为产科急症之一，发病突然，进展快，处理不当可严重威胁母婴生命，故在产前检查中应加强高危排查，以及时发现，并实施严密观察和护理，最大程度地保证母婴的生命安全，提高其生存质量。产妇出现持续性、无间歇的腹部疼痛时（此系剥离面坏死蜕膜组织激活前列腺素引起子宫收缩疼痛所致），应与间歇性的临产宫缩痛相鉴别，将手轻置于产妇腹部，记录宫缩强度、持续及间歇时间，注意感受产妇腹部张力情况，如张力持续增加，且子宫压痛时应考虑胎盘早剥的可能。
胎盘早剥面积小，阴道出血量少，症状体征亦不典型，容易漏诊。医师需仔细、认真甄别。不典型胎盘早剥诊断参考指标：附着于子宫后壁的早剥（如本例），腹部体征不明显，产前无胎盘早剥的典型表现，仅有腰骶部酸胀、轻度腹胀或下坠感，不规律宫缩样腹痛等表现，宫缩有间歇，腹部压痛不明显（除外先兆早产及先兆临产），特别要注意子宫张力的变化，表现为子宫有不规律宫缩、张力稍大、易激惹，宫缩过频过强、子宫间歇期放松欠佳，胎心监护表现为无应激试验无反应型或基线平直等。
漏诊原因分析：患者无明显的临床症状、胎盘剥离面积小、局部底蜕膜出血量少或隐性出血时，胎盘与宫壁之间常因小量液性暗区而未探及到造成漏诊，因而临床工作中要动态观察病情变化。
本例，5月23日产程记录患者有腹胀，5月24日NST无反应型（±），5月25日凌晨2:00~6:00间歇不规则宫缩，先露下降缓慢，6:00开始腹痛并伴有心慌、胸闷等（送检材料记载），应引起医方高度注意并积极行相应检查如彩色多普勒超声动态复查（典型胎盘早剥超声影像图主要表现为：胎盘增厚，胎盘后血肿，胎盘边缘血肿，胎盘后血肿伴羊水中光团，胎心变异或消失。超声动态观察可发现胎盘厚度增加，胎盘与宫壁间的低或强回声区扩大，羊水内出现强回声光点或光团；彩色多普勒正常显示的广泛的彩团样血流信号<胎盘内螺旋状动脉>及静脉血流声像发生变化）等，以排除胎盘早剥的可能。对此，医方对于患者不典型胎盘早剥未尽到高度注意义务，存在医疗过失行为。
（三）患者在5月25日发病前，医方未予胎心监测，不排除其失去了可能提示胎盘早剥的典型胎心监护图。
胎心监护异常常常可作为胎盘早剥的提示依据。典型的胎心监护图表现为低幅频发的宫缩，官缩间歇期不明显，伴胎心基线变异减低，变异减速，重复晚期减速，胎儿心动过缓甚至正弦波形等。对于原因不明的胎心异常，尤其伴胎盘早剥发病高危因素者，如本例，当出现胎心率增快、减慢，胎心监护呈无反应型，同时伴胎动减弱，需要动态监测，警惕胎盘早剥的发生。
（四）医方对于患者发病后的抢救措施不力，存在医疗过失行为。
羊水栓塞治疗方案及原则：
1、初步诊断、辅助检查、初级ABC急救措施同时进行。送检病历中未见医方第一时间进行初级A（开放气道）、B（建立人工呼吸）、C（建立人工循环）急救的相关记载。
2、正压给氧（100%浓度氧气），必要时气管插管或气管切开。本例给予4L/min面罩吸氧（21+4×氧流量=37%）不符合上述治疗常规。
3、抗休克：至少两条静脉通道积极扩容，首选晶体液。血管活性药物首选多巴胺静点。本例于9:30血压测不出至9:50长达20min后，使用血管活性药物多巴胺，存在延误。
4、缓解肺动脉高压：用罂粟碱30~60mg小壶，100~200静点维持，每日总量不超过300mg，氨茶碱250mg静滴。医方使用罂粟碱30mg静推，不符合上述诊疗常规。
5、产科处理：尽快结束分娩，宫口未开全者立即剖宫产。医方始终未行剖宫产术。
6、心力衰竭、肺源性心脏病者忌用垂体后叶素。患者发病后心力衰竭，羊水栓塞（肺动脉高压，肺源性心脏病），10:25医方使用垂体后叶素升压/引产明显存在不妥。
（五）其他相关问题
1、医方B超报告提示胎盘位于子宫左侧壁的解剖位置与尸检所见胎盘位于子宫后壁不一致，其解剖位置表述不清，加之图像等级为“乙级”，提示该份B超报告内容的客观性、科学性存疑。
2、住院病案首页除了患者基本信息外，其与基本均为空缺。产程记录时间记载错误，如第2页中5月24日应为5月25日。
3、5月12日10:00会诊单中会诊意见空白且没有会诊医师签名，意味着并没有取得会诊意见。医方在10:05及之后对患者家属的病况告知中所述的外院专家到场参与抢救是否属实，尚无客观证据证明。
4、2012年3月1日抹片报告、2月26日凝血系列化验单、血型报告单、尿常规报告单记载的患者XXX的年龄均为23岁，与身份证号码显示年龄不相符合。
5、2012年5月24日彩超医学影像报告单中患者名字为“代桓甜”与“XXX”不一致，没有患者住院号，没有记录者的签名。
6、长期医嘱单中日期填写有涂改如5月23日20:00中的20:00、5月24日14:20中的14:20，不符合病历书写规范。医嘱停止时间空白，且没有医生、护士签名。
7、5月25日9:35、4:40临时医嘱中已经执行的重要的凝血项目D-二聚体检验结果如何，未见有化验报告单。
综上所述，XX妇幼保健院对患者XXX实施的诊疗行为存在医疗过错；该医疗过错与其损害后果（死亡）之间存在一定因果关系；其医疗过失参与度理论系数值建议拟40~60%。
五、论证意见
1、XX妇幼保健院对患者XXX实施的诊疗行为存在医疗过错；
2、该医疗过错与患者死亡的损害后果之间存在一定因果关系；
3、医疗过失参与度理论系数值建议拟40~60%。
论证人：王 鹏 主检法医师
李生兴 法 医 师
刘洪田 副主任医师
李秀林 副主任法医师
北京京城明鉴法医学研究院
二○一五年六月二十日
附件：1、部分参考文献；2、特别说明
1、部分参考文献
[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规,（第四版），人民军医出版社.
[2]中华医学会.临床诊疗指南-妇产科学分册，人民卫生出版社.
[3]北京市卫生局.临床医疗护理常规-妇产科诊疗常规，中国协和医科大学出版社.
[4]卫生部医政司.临床路径，人民卫生出版社.
[5]乐杰．妇产科学[M]．６版．北京:人民卫生出版社,２００４:１４３－１４４
[1]余关佳，李俊男，王琳等．119例胎盘早剥的临床分析[J]．实用妇产科杂志，2011，27 (2)：146—148
[2]杨春雪．胎盘早剥52例临床诊疗分析[J]．现代中西医结合杂志，2013，22 (8)：827—828．
[3]吴亚丽．B超在胎盘早剥诊断中的价值分析[J]．现代诊断与治疗，2013，24(5)：1161．
[4]施坚．4o例胎盘早剥的B超诊断及分析I-j]．中国高等医学教育，2012(11)：138—142．
[5]乐杰．妇产科学[M]．7版．北京：人民卫生出版社，20o8：118-l19．
[6]Lindqvist PG，Happach C．Risk and risk estimation of placental abruption[J]．Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2006，126(2)：160一l64．
[7] Hossain N，Khan N，Sultana SS．Abmptio placenta and adverse pregnancy outcomef J 1．JPMA，2010，60(6)：443446．
[8] Nath CA，Ananth CV，Smulian JC，et a1．New Jersey-Placental Abruption Study Investigators．Histologic evidence of inflammationand risk of placental abruption[J]．Am J Obstet Gynecol，2007，197(319)：.
[9] Pitaphmm A，Sukcharoen N．Pregnancy outcomes in placental abmp．tionl J 1．J Med Assoc Thai，2006，89(10)：1572-1578．
[10] Matsaseng T，Bagratee JS，Moodley J．Pregnancy outcomes in patients with previous history of abruptio placentae[J]．Int J Gynaecol Obstet，2006，92(2)：253-254．
[11] Allred LS，Batton D．The effect of placental abmption on the shonterm outcome of premature infants[J]．Am J Pefinatol，2004，21 (3)：157—162．
[12] 范玲，黄醒华．胎盘早剥漏诊原因分析[J]．中国围产医学杂志，1999，2(2)：86-88．
[13] 杨微涛．44例不典型胎盘早剥的II盎i床分析[J]．中国生育健康杂志，2010，21(2)：74_77．
[14]Oveleae Y，Ananth CV．Placental abruption[J]．Obstet Gynecol，2006，108(4)：1005—1016．
[15]周一萍．4l例不典型胎盘早剥的早期诊断与临床处理研究[J]．中国医药指南，2012．10(27)：245—246．、
[16]杨微涛．44例不典型胎盘早剥的I临床分析[J]．中国生育健康杂志，2010．21(2)：74—77．
[17]陈娟，盖铭英．前置胎盘及胎盘早剥的超声诊断[J]．实用妇产科杂志，2010，26(7)：488—490．
[18] 罗红等．子宫后壁胎盘早剥的早期识别与预后分析【J]．中国妇幼保健，2007，22(20)：2789-2791．
[19]李航，马润玫．胎盘早剥的临床处理 ．实用妇产科杂志，2014，30(8)：574—577．
[20]段文艳．不典型胎盘早剥26 例的『临床分析[J】．中国社区医师(医学专业)，2012，308：99—100．
2、特别说明
本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见供有关机关参考使用。
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