北京京城明鉴法医学研究院

法医学专业论证意见书

      京法[2015]医论字第031

     一、基本情况

委 托 人：X

委托事项：伤者X于2012年4月28日受伤致脊髓损伤（主要为T4、圆锥马尾神经）是否与其性功能障碍、大小便功能障碍及生精功能障碍之间存在因果关系。

受理日期：2015年8月20日 

送检材料：1、2012年4月28日湖北省医疗机构门（急）诊通用病历复印件1份；2、2012年5月18日～5月31日、7月4日～7月14日洛阳市第三人民医院住院病案（病案号：0000173081）复印件各1份；3、2013年4月10日～5月8日、2013年5月8日～6月7日、2013年7月6日～8月5日、2013年9月4日～10月4日、2015年3月2日～3月20日郑州大学第五附属医院住院病案：225380）复印件1份；4、2013年11月3日郑州市第一人民医院肌电/诱发电位检查报告复印件1份；5、2014年4月12日郑州大学第二附属医院尿流报告复印件1份；6、2014年4月17日郑州大学第一附属医院NPT报告单复印件1份；7、2013年12月24日鉴定结论书（XX劳鉴2013年78号）复印件1份；8、2014年4月14日鉴定结论书、再次鉴定结论书（XXX劳鉴2014年12号）复印件各1份。 

审查日期：2015年8月20日～2015年8月26日

    地    点：北京京城明鉴法医学研究院

    患    者：X，男，出生日期：1970年，住址：洛阳龙安小区。

   二、检案摘要

   (一)案情摘要

据送检材料载：2012年4月28日16时许，在襄北公寓进行预备性工作时，不慎摔伤。2014年4月14日XX劳动能力鉴定委员会认为伤者腰骶部软组织损伤、圆锥马尾损伤构成七级伤残；双下肢运动障碍与腰骶部软组织挫伤、圆锥马尾损伤有因果关系，性功能障碍与其无因果关系。现委托人对于性功能与损伤之间是否存在因果关系及上述其它委托事项存有异议，故委托我院对其进行文证审查、论证。

    (二)文证摘抄

1、2012年4月28日湖北省医疗机构门（急）诊通用病历摘：

外伤后骶尾部疼痛不适半小时。

2、2012年5月18日～5月31日洛阳市第三人民医院住院病案（病案号：0000173081）摘：

门诊诊断：腰部外伤。主诉：腰骶部疼痛，功能受限3周余。

现病史：患者于三周前因地滑不慎摔倒，当时臀部先着地，而致腰骶部疼痛，功能受限。...在家休息后疼痛不减轻，不能行走。

既往史：...否认手术及外伤史。

专科情况：腰1、4、5棘突压疼，叩击疼阳性。

出院诊断：腰骶部软组织损伤；腰椎间盘突出症。

3、2012年7月4日～7月14日洛阳市第三人民医院住院病案（病案号：0000173081）摘：

主诉：尿失禁2月余，加重3天。

出院记录：入院诊断：腰椎外伤后腰椎马尾神经损伤。入院情况及诊疗经过：双下肢肌力v-，腰椎MRI：腰5/骶1椎间盘突出，腰4/5椎间盘膨出。出院诊断：腰椎外伤后圆锥马尾损伤。

4、2013年4月10日～5月8日郑州大学第五附属医院住院病案：（225380）摘：

主诉：外伤后腰痛伴双下肢痛麻、鞍区麻木1年。

现病史：患者于2012年4月28日摔伤腰骶部。伤后出现腰痛，同时双下肢痛麻、鞍区麻木，伴有尿失禁及勃起功能障碍，大便控制能力差。精液分析：精子活率：8.11%，畸形比率27.03%。

婚育史：一子一女，均健康。

初步诊断：腰椎外伤后疼痛综合征；外伤后圆锥马尾神经损伤；神经源性ED；生殖能力损伤。

2013年4月11日肌电/诱发电位报告：结论：双胫神经运动波幅降低；双胫神经F波未引出波形；双胫神经H反射潜伏期延迟。下肢（SEP）：右侧潜伏期延迟。

5、2013年5月8日～6月7日郑州大学第五附属医院住院病案：（225380）摘：

主诉：外伤后腰痛伴双下肢痛麻、鞍区麻木1年。

出院诊断：脊髓损伤；腰椎外伤后疼痛综合征；神经源性ED；生殖能力损伤。

出院时情况：左侧下肢肌力3级，右侧下肢肌力3+级，双侧臀部、下肢肌肉萎缩，右侧尤重。

6、2013年7月6日～8月5日、9月4日～10月4日郑州大学第五附属医院住院病案：（225380）摘：

主诉：外伤后腰痛伴双下肢痛麻无力、大小便障碍1年余。

初步诊断：胸4不完全性脊髓损伤；双下肢感觉运动障碍；大小便障碍；性功能障碍；生殖能力损伤；ADL部分依赖；社会生活能力减退。

7、2014年4月17日郑州大学第一附属医院NPT报告单摘：

勃起频度2（参考值：大于2），最大硬度49（参考值：70-100%），平均勃起时间14（参考值：大于10min），累计勃起时间28（参考值60min）。

8、2015年3月2日～3月20日郑州大学第五附属医院住院病案：（225380）摘：

主诉：外伤后腰痛3年伴双下肢痛麻约3年，加重半月。

现病史：...大小便控制性有所提高。

出院诊断：腰椎外伤后疼痛综合征；脊髓损伤；神经源性ED；生殖能力损伤。

出院时情况：...仍偶有大小便失禁。左下肢肌力3级，右下肢肌力4-

级。双侧臀部、下肢肌肉萎缩，右侧尤重。鞍区感觉减退，运动不能，双侧浅感觉减退。双下肢膝腱反射消失，跟腱反射减弱，提睾试验阴性。

9、2013年12月24日XX劳动能力鉴定委员会鉴定结论书（XX劳鉴2013年78号）摘：

腰骶部软组织损伤；圆锥马尾损伤，六级。

10、2014年4月14日XX劳动能力鉴定委员会鉴定结论书、再次鉴定结论书（XXX劳鉴2014年12号）摘：

腰骶部软组织损伤；圆锥马尾损伤，七级。双下肢运动障碍与腰骶部软组织损伤、圆锥马尾神经损伤有因果关系；生殖能力损伤、性功能障碍与腰骶部软组织损伤；圆锥马尾损伤无因果关系。

    三、检验过程 

   （一）检验方法

    参照《男子性功能障碍法医学鉴定规范》（SF/Z JD0103002-2010）、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及“伤病因果”理论，并结合临床实践，全面分析，综合审定。

   （二）特邀专家

本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京某三甲医院相关临床专家参与会诊、研讨。

    四、分析说明

根据现有送检材料，结合临床专家会诊意见，现分析如下：

    伤者X于2012年4月28日受伤致脊髓损伤（主要为T4、圆锥、马尾神经）与其性功能、生精功能障碍及大小便功能障碍之间存在直接因果关系，理由：

     1、从解剖、生理学角度分析，脊髓（T4、圆锥、马尾神经）损伤后性功能障碍、大小便功能障碍有其充分、客观的理论基础。

胸腰段脊髓（圆锥以上脊髓）、圆锥及马尾神经根损伤均可导致不同程度的肢体运动障碍、感觉障碍、性功能障碍、二便功能障碍及神经反射异常改变。

其中，胸、腰段水平脊髓损伤，临床表现为损伤平面以下瘫痪，感觉障碍，肛门括约肌收缩无力、逼尿肌与括约肌失去协调性；心源性勃起、排精障碍及生精功能障碍。如本例T4损伤。

圆锥、马尾神经根损伤表现为固有肌对称丧失迟缓性瘫痪，会阴部肌肉感觉对称丧失；肛门括约肌无收缩，充溢性尿失禁，弛缓性膀胱；反射性勃起丧失，心源性勃起丧失，无排精或射精、无性高潮，无生育；无肛门收缩；足底与鞍区感觉丧失，大小便障碍，臀肌萎缩。

病历所载的本例伤者损伤当时、经治疗后直至目前（据委托人自述）的临床表现（勃起功能障碍、性欲减退，生精功能障碍及大小便功能障碍等）均符合胸髓、圆锥及马尾神经损伤后的临床表现。

      2、本例伤者从损伤部位、病情发展及演变过程的特点分析，其符合圆锥、马尾神经损伤后相应的临床表现，如性功能障碍、生精功能障碍及大小便功能障碍。

 2012年4月28日外伤后骶尾部疼痛不适、功能受限，不能行走。7月4日主诉尿失禁2月余，诊断为腰椎外伤后腰椎马尾神经损伤。后行MRI显示腰5/骶1椎间盘突出，腰4/5椎间盘膨出，T4不完全性脊髓损伤（外伤可致椎间盘突出或者在原有退行性改变、膨出基础上诱发或加重椎间盘突出程度）。2013年4月10日现病史记载患者于2012年4月28日摔伤腰骶部后出现双下肢痛麻、鞍区麻木，伴有尿失禁及勃起功能障碍，大便控制能力差。同时做了精液分析显示为精子活率小、畸形比率较大。4月11日肌电/诱发电位报告显示双胫神经及下肢（SEP）均异常，5月8日出院诊断为神经源性ED；生殖能力损伤。查体见双侧臀部、下肢肌肉萎缩。2014年4月郑州大学第一附属医院NPT报告单显示勃起功能异常。2015年3月诊断为神经源性ED；生殖能力损伤。故此可见，本例伤者从损伤部位、病情发展及演变过程的特点分析，其符合圆锥、马尾神经损伤后相应的临床表现，如性功能障碍、生精功能障碍及大小便功能障碍。

 3、现有材料尚无证据证明伤者在此次受伤之前存在性功能、生精功能及大小便障碍的证据

据委托人称，伤者系火车司机，体检报告显示其伤前体健；病历记载伤者既往否认手术及外伤史。且育有一子一女，均健康。

综上所述，被鉴定人X有明确的外伤史（椎间盘突出、T4、圆锥及马尾神经损伤可作为损伤基础）；外伤后短时间内（符合勃起功能能障碍常规主诉时间）主诉勃起功能障碍；整体看，临床表现及诊治过程基本连续；伤者经临床治疗病情基本稳定后（6个月以上），男科实验室特殊检查显示其勃起功能障碍（ED），排除了心理性勃起功能障碍，符合外伤性神经源性性功能障碍的病变过程；目前，尚无其他器质性原因（如血管性、内分泌性）可予以合理解释伤者性功能障碍，且无证据证明此次受伤之前其患有ED。故认为，伤者X于2012年4月28日受伤致脊髓损伤（主要为T4、圆锥、马尾神经）与其性功能、生精功能障碍及大小便功能障碍之间存在直接因果关系。

   五、论证意见 

    伤者X于2012年4月28日受伤致脊髓损伤（主要为T4、圆锥、马尾神经）与其性功能、生精功能障碍及大小便功能障碍之间存在直接因果关系。

                 论证人：王  鹏  主检法医师

                         李生兴   法  医 师

                         刘洪田  副主任医师

                         李秀林  副主任法医师

                             北京京城明鉴法医学研究院

                                     二○一五年八月二十六日  

附件：1、脊髓圆锥、马尾神经损伤示意图；2、部分参考文献；3、特别说明

1、脊髓圆锥、马尾神经损伤示意图

2、部分参考文献

[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规,（第四版），人民军医出版社.

[2]中华医学会.临床诊疗指南-神经内科学分册，人民卫生出版社.

[3]北京市卫生局.临床医疗护理常规-神经内科科诊疗常规，中国协和医科大学出版社.

[4]卫生部医政司.临床路径，人民卫生出版社.

[5]秦启生.临床法医学.人民卫生出版社.

[6]柏树令.系统解剖学.人民卫生出版社.2008.

[7]姚泰.生理学，人民卫生出版社.

2、特别说明

    本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见供有关机关参考使用。北京鉴定，北京司法鉴定，北京法医司法鉴定，司法鉴定专家论证，人身损害司法鉴定,医疗纠纷司法鉴定,医疗过错司法鉴定，医学司法鉴定，交通事故司法鉴定,伤残司法鉴定，工伤事故鉴定，伤害司法鉴定，伤情司法鉴定，打架斗殴司法鉴定，伤病因果关系司法鉴定，误工护理营养司法鉴定，后续治疗费用司法鉴定、护理依赖司法鉴定，劳动能力司法鉴定，性功能司法鉴定，视力司法鉴定，听力司法鉴定，平衡功能司法鉴定，强奸，虐待司法鉴定，尸体解剖，死亡原因司法鉴定，死亡方式司法鉴定，死亡性质司法鉴定，死亡时间司法鉴定，致命伤司法鉴定，致伤物推断，致伤工具推断，尸检见证监督，疾病司法鉴定，精神病司法鉴定，行为能力司法鉴定，DNA司法鉴定，亲子鉴定，亲缘关系司法鉴定，同一认定，毒物司法鉴定，骨灰司法鉴定，溺水司法鉴定，窒息司法鉴定，掐死，勒死，打死司法鉴定，高坠司法鉴定，京城明鉴法医学研究院

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