北京京城明鉴法医学研究院

法医学专业论证意见书

      京法[2015]医论字第035

     一、基本情况

委 托 人：X（身份证号：R） 

委托事项：1、XX医院（以下简称“医方”）对患者X实施的诊疗行为是否存在医疗过失；2、若存在医疗过失，则其是否与患者目前的损害后果之间存在因果关系；3、明确医疗过失参与度（责任程度）。

受理日期：2015年9月13日 

送检材料：1、2014年4月6日S县人民医院DR诊断报告书（检查号：1401185828）复印件1份；2、2014年4月8日~4月18日XX医院门诊病历（门诊号：1404081930）复印件1份；3、2014年5月12日~8月20日中国中医科学院望京医院门诊病历复印件1份；4、2014年5月26日~2015年6月22日S县人民医院病历复印件1份；5、上海交通大学附属瑞金医院X门诊病历复印件1份；6、上海市第六人民医院X门诊病历复印件1份；7、上海交通大学附属仁济医院X门急诊病历复印件1份；8、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院X门急诊就医记录复印件1份；9、复旦大学附属中山医院X门诊病历复印件1份；10、上海交通大学医学院附属第九人民医院X门急诊病历复印件1份；11、南昌大学第一附属医院X门诊病历复印件1份；12、江西省中医院X病历记录复印件1份；13、广州中医药大学第一附属医院X门诊病历复印件1份；14、北京大学第三医院X门诊病历复印件1份；15、北京协和医院MR影像报告单复印件1份；16、北京安贞医院门诊病历、超声心动报告单、B超诊断报告单复印件各1份；17、DD司法鉴定中心鉴定意见书（赣天剑司鉴[2014]法医鉴字第14721号）复印件1份。

审查日期：2015年9月13日～2015年11月26日

    地    点：北京京城明鉴法医学研究院

患    者：X，女，出生日期：1967年3月20日，住址：江西省上饶市婺源县。

   二、检案摘要

   (一)案情摘要

据送检材料载：患者X主因误食“百草枯”污染的竹笋于2014年4月8日就诊于医方，医方诊断为百草枯中毒并行激素等药物治疗。后相继就诊于婺源县人民医院、齐鲁医院、上海交通大学附属瑞金医院、复旦大学附属中山医院、华山医院、上海市第六人民医院及北京安贞医院、北京协和医院等进行有关疾病诊治。现委托人认为医方对患者的诊疗行为存在医疗过失行为，故委托我院对其进行文证审查、论证。

    (二)文证摘抄

1、2014年4月6日、5月8日S县人民医院DR诊断报告书（检查号：1401185828）、MR诊断报告书（MRI号：25670）摘：

检查所见：两下肺纹理增多、增粗，间隙稍模糊，右肺门稍浓。

诊断意见：双侧髋关节腔积液，考虑滑膜炎性改变。

2、2014年4月8日~4月18日XX医院门诊病历（门诊号：1404081930）摘：

科别：中毒科。

误食“百草枯”污染蔬菜10天。患者于10天前误食百草枯污染“竹笋”，当日出现左上腹灼热，伴咽部不适，未行特殊治疗。

PE：一般情况可，心、肺（-），腹部（-），余（-）。

4月8日放射科CT报告单：双肺少许纤维灶。

Imp：百草枯中毒。

Rx：5%GS250ml+甲强龙200mg：ivdrip st；韦迪40mg+NS100ml：ivdrip st。

4月9日：Rx：5%GS250ml+甲强龙200mg，ivdrip st；韦迪40mg+NS100ml：ivdrip st。

4月10日：Rx：5%GS250ml+甲强龙160mg，ivdrip st；韦迪40mg+NS100ml：ivdrip st。联苯双酯10粒，tid。

4月11日：Rx：5%GS250ml+甲强龙120mg，ivdrip st；韦迪40mg+NS100ml：ivdrip st。

4月12日：患者诉腹部烧灼感。PE：双肺呼吸音粗。Imp：百草枯中毒观察。Rx：甲强龙80mg，ivdrip st；韦迪40mg+NS100ml：ivdrip st。

4月13日~4月18日：甲强龙40mg。Imp：百草枯中毒观察。

门诊收费明细：2014年4月18日西药、中成药、彩色多普勒等共计7笔：退费。

3、2014年5月12日~8月20日中国中医科学院望京医院门诊病历摘：

全身关节疼痛20天。MRI：双髋、膝关节可见少量积液。诊断：滑膜炎。

4、2014年5月26日~2015年6月22日S县人民医院病历记录摘：
    2014年4月7日在外院用甲基强的松龙10天960mg后出现心悸、胸闷，心电图显示心动过速。

2014年6月2日~6月3日24小时全息动态心电图分析报告：室上性异位心搏、室性异位心博、室上速。

2014年9月13日诊断：牙槽骨吸收。

2014年12月27日~12月28日24小时全息动态心电图分析报告：室上性异位心搏、室性异位心博。

2015年2月12日：腰椎MR：L5-S1间椎盘膨出、轻度突出，L4-5椎间盘膨出，腰椎退行性变。

2015年4月18日左脚骨密度检测：骨量正常。

2015年6月22日肘关节MR诊断报告书：左肘关节间隙少量液体信号。

2014年12月24日、2015年2月17日、3月31日、5月27日AST/ALT：1.93、1.77、1.44、1.38（参考值：0.8~1.15）。

5、2014年5月30日上海交通大学附属瑞金医院检验报告单：25-羟基维生素D39.81（参考值：>50nmol/L），尿游离皮质醇160.70（21-111ug/24h尿）。2014年6月11日上海交通大学附属瑞金医院超声检查报告单：双侧下肢动脉点状斑块形成。7月21日25-羟基维生素D47.3（参考值：>50nmol/L）。

6、2014年7月28日~2015年7月30日上海市第六人民医院门诊病历（门急诊号：0234558）摘：

2014年7月28日、2015年3月16日检验报告单：钙2.02、2.21（参考值：2.08~2.60mmol/L）。

2014年7月28日、2015年3月16日总25-羟基维生素D：17.90（参考值：20.00~32.00ng/ml）、18.67（参考值：<20.00ng/ml 不足）。

2014年7月30日诊断：低磷骨症。

2014年12月8日主诉：全口牙不适近半年。

2015年3月17日：PE双膝关节压痛（+）。少量积液。

7、2014年7月17日、7月23日、9月26日、12月8日、12月15日、12月16日及2015年7月9日复旦大学附属中山医院门诊病历、入院记录：诊断：撤药性肾上腺轴功能紊乱？甲状腺小结节，餐后血糖异常，白细胞下降；左手乏力；颈椎病；焦虑症。入院诊断：骨痛（疑似）、低磷血症（疑似）、膝关节积液、高血压病。

8、2014年10月27日南昌大学第一附属医院MRI检查报告单（MRI号：NR201410240893）：双膝关节内侧半月板后角及右膝外侧半月板前角退变（2级异常信号），双膝髌上囊及关节腔内少量积液。

2015年1月29日生化报告单：钙2.13（2.15~2.57mmol/L）。

9、2015年4月29日、4月24日广州中医药大学附属第一医院门诊病历摘：

MRI诊断报告：双膝关节及右膝内侧半月板退行性变；双髋关节退行性变。

10、2014年10月28日~11月10日DD司法鉴定中心司法鉴定意见书（赣天剑司鉴[2014]法医鉴字）摘：

鉴定意见：医方的医疗过失与X的损害后果有直接因果关系。

11、2015年11月17日北京协和医院MR影像诊断报告单摘：

右侧小脑半球微出血灶；左侧桥臂、小脑半球静脉畸形；双侧侧脑室周围及额顶颞叶白质多发斑点状异常信号，非特异性改变。

    三、检验过程 

   （一）检验方法

    参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。

   （二）特邀专家

本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京某三甲医院相关临床专家参与会诊、研讨。

   （三）阅片所见

1、2014年4月6日胸部X线正侧位片（片号：1401185828）示：两下肺肺纹理增粗。

2、2014年4月7日胸部CT平扫片（片号：1404043247）示：右肺中叶、左肺下叶少许条索影（纤维灶），左上肺可见一小灶状结节，边缘模糊。

3、2014年4月17日胸部CT平扫片（片号：00224294）示：右肺中叶、左肺下叶少许条索影（纤维灶）较前无变化，为陈旧性变病；左上肺小灶状结节未见，右肺上叶见一小结节。

    四、分析说明

根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：

   （一）委托人称医方诊断其为“百草枯中毒”的依据之一-胸部影像学片系他人之片，若经查证属实，则医方所做“百草枯中毒”诊断显然缺乏依据，且根据《侵权责任法》相关规定可推定医方存在过错责任。

百草枯中毒的胸部X线表现可滞后临床表现，随病程进展而改变。肺部CT改变视中毒程度不同而表现各异，极重度中毒以渗出为主，数天内即可侵犯全肺野；轻度中毒者仅表现为肺纹理增多、散发肺纤维局灶性改变、少量胸腔积液等，随时间迁移，病灶可完全吸收；中重度中毒呈渐进性改变，中毒早期(1周内) 表现为肺纹理增粗叶间裂增宽，渗出性改变或实变以肺底及外带为主可有胸腔积液，中毒后1～2周为快速进展期，呈向心性进展，肺渗出样改变或毛玻璃样改变范围迅速扩大，如不能终止，可侵犯全肺。

   （二）假定委托人送检影像学片确系患者本人，结合送检文证资料分析认为，医方诊断患者为百草枯中毒缺乏依据，其存在医疗过失行为。

百草枯中毒诊断要点：（1）确切的百草枯接触史（空瓶、残留液）及临床表现（恶心、呕吐，口腔黏膜烧伤）；（2）尿定性、定量测定和血浆百草枯浓度测定可明确诊断，判断预后。“百草枯中毒专家共识”载明：以下情况不一定引起严重危害：食用了喷洒过百草枯稀释液的植物；服用了喷洒过百草枯的土壤；误服一口喷雾器喷出的百草枯稀释液。

首先，病历记载本例患者仅有主诉（误食“百草枯”污染蔬菜10天）、现病史（当日出现左上腹灼热，伴咽部不适，没有腹痛、腹泻、恶心、呕吐或呕血、便血消化道及中枢神经系统、心脏等脏器常见的临床表现）等主观表述中涉及百草枯及可疑阳性体征，查体及实验室检查均未见百草枯中毒相对特异性的客观阳性体征、结果。

其次，血浆百草枯的定性、定量分析不但有助于确诊诊断，并可用于评估病情的严重程度和预后。目前可通过放射免疫测定法、固相提取和硫代硫酸钠浓缩后的分光光度测定法、液相色谱-质谱联用方法定量检测、碱和硫代硫酸钠试管法定性可测出尿中2mg／L以上的百草枯，简便易行。因目前尚不清楚百草枯的人体毒代动力学，故，毒物是否在体内有蓄积、残留尚不清楚，血、尿百草枯浓度随着时间推移，逐渐降低甚至难以测出，但需要试验性检测为宜。对此，未见送检病历中有此记载及医方对患者的相关告知。

再次，肺纤维灶并不完全可以称之为“病”，它是肺组织损伤部位（病灶）机体组织重构（纤维化）的结果，纤维灶本身不会扩展，是病变痊愈、疾病终结的表现,其病因可由肺部挫伤、结核、手术、感染等引起。少量的肺纤维灶一般没有临床症状，对身体没有影响。而肺纤维化是一类独立的疾病，也叫慢性间质性肺炎或纤维化肺泡炎。美国胸科协会和欧洲呼吸病学会按照组织病理学将其分为普通间质性肺炎、机化性肺炎、弥漫性肺泡损伤、淋巴细胞性间质性肺炎。劳力性进行性呼吸困难为其主要临床表现，爆裂音是其独特的体征，影像学改变多表现为毛玻璃状、网格状或结节状阴影。百草枯中毒早、中期肺部可以出现肺泡结节、部分“肺纤维化”，后期可呈局灶或弥漫性网状“纤维化”。送检病历及我院影像专家会诊均认为其符合肺“纤维灶”，且该纤维灶已为陈旧、固定（连续摄片对比示其病灶无变化），其并不符合一周前可疑“百草枯”中毒的肺部损害特点。

    最后，患者自4月8日就诊至12日，医方查体均未见患者胃部有明显不适，4月12日之后患者主诉胃部烧灼感，此点在时间上不符合百草枯中毒后胃部表现；结合患者既往存在活动性胃炎病史及此次就诊后服药史，不排除其系胃部本身疾患。

综上，医方诊断患者为百草枯中毒缺乏依据，其存在医疗过失行为。

   （三）医方对于本例患者百草枯中毒程度未分型，缺乏对治疗方案的指导性，其存在不足。

百草枯中毒分为轻型（患者除胃肠道症状以外，其他症状不明显，多数患者能够完全恢复）；中-重型：除了胃肠道症状外了出现多系统受累表现，1~4天内出现肾功能、肝功能损伤，数天至2周内出现肺部损伤，多数在2~3周内死于肺功能衰竭；爆发型：1~4天死于多器官功能衰竭。本例，送检材料中未见有上述分型记载。

   （四）医方在“治疗”过程中存在的医疗过失行为：

1、防治毒物损伤应及早应用自由基清除剂，如维生素C、维生素E、A等；应用竞争剂普萘洛尔可能与结合于肺组织的毒物竞争，使其释放出来；保护胃黏膜，防治感染等。送检病历中未见相应记载。

2、关于激素（如本例中的注射用甲泼尼龙琥珀酸钠）治疗是否存在适应证？

注射用甲泼尼龙琥珀酸钠使用说明书载明：冲击疗法用于疾病严重恶化和/或对常规治疗无反应的治疗。

    本例，首先，患者就诊后，未见有明显的百草枯中毒的临床表现，血液生化检查显示转氨酶正常、肾功能等均无明显异常，如前所述的“诊断依据不充分”，或者该患者就诊时的病情已然属于“轻型以下”或“轻型”。

其次，中华医学会《诊疗指南-急诊医学分册》（P367）载明：早期应用糖皮质激素和免疫抑制剂对部分中、重型患者有效。

综上所述，医方在对患者诊断缺乏充分依据及未对病情严重程度进行明确分析的情况下，使用大剂量激素连续冲击治疗，不符合药物使用规定，显属不当。

3、送检材料中未见医方关于糖皮质激素替代治疗的风险告知

    甲强龙使用说明书记载不良反应包括：感染、机会性感染；免疫系统异常（心脏停搏、支气管痉挛等）；内分泌异常（类库欣综合征、类固醇停药综合征等）；代谢和营养异常（低钾性碱中毒、血脂异常等）；精神异常（精神病性异常、焦虑、失眠等）；心律失常；皮肤和皮下组织异常（皮肤萎缩、皮肤色素减退等）；肌肉骨骼和结缔组织异常（骨坏死、病理性骨折、肌肉萎缩、肌病、骨质疏松症[激素使成骨细胞成骨活力减少， 肠内钙吸收障碍，引起甲状旁腺功能亢进，从而使骨质减少]、关节病、肌肉痛等）；月经失调。甲泼尼龙琥珀酸钠具有上述诸多不良反应，医方在选择该药物时应充分告知并获得患者知情同意，现有资料未见有相关告知证明，故其存在告知义务履行不充分的医疗过失行为。

4、目前患者所患如下疾病应与糖皮质激素的使用之间存在直接因果关系

本例患者在用药后经多家医院相继主诉并被诊断的疾患包括：感染、侵染（滑膜炎、关节积液等）；免疫系统异常（胸闷、气喘、呼吸困难等）；内分泌异常（骨质疏松[影像+低血钙+低25-羟基维生素D，椎间盘突出]、类固醇停药综合征（全身乏力、疲倦、食欲不振、恶心、肌肉痛、关节疼痛不适、糖皮质激素性肌病等）；代谢和营养异常（低血钾、低磷骨症、高血脂、下肢动脉粥样斑块等）；精神异常（焦虑、失眠等）；心律失常（心动过速、上性异位心搏、室性异位心博、室上速等）；皮肤和皮下组织异常（皮肤色素减退等）；肌肉骨骼和结缔组织异常（颈椎病，骨质疏松症，双髋关节、膝关节、肘关节积液、膝关节半月板退变，牙槽骨吸收，肌肉痛、骨痛等）；生殖系统异常（卵巢囊肿）；AST/ALT升高，血凝状态改变；脑出血（激素替代治疗为脑卒中可能的危险因素、糖皮质激素可致药源性脑病、脊髓病变）；电解质紊乱（如激素引起甲状旁腺功能亢进可致低磷血症）等。

    上述主诉或临床诊断特点为：（1）接收大剂量糖皮质激素冲击疗法后；（2）用药与上述诊断/主诉在时间上存在合理的相关性；（3）患者接收此次激素治疗之前的体检结果未显示其既往存在上述病症；（4）上述病症符合糖皮质激素对多器官损害的不良反应的特点。故此认为，上述病症可由医方2014年4月8日~4月18为患者所用的甲泼尼龙琥珀酸钠导致，二者之间存在直接因果关系。

综上所述，XX医院对患者X实施的诊疗行为存在医疗过失；该医疗过失与患者的损害后果（主要为如上述所列）之间存在直接因果关系；其医疗过失参与度建议拟全部责任为宜。

   五、论证意见 

1、XX医院对患者X实施的诊疗行为存在医疗过失；

2、该医疗过失与患者的损害后果（主要为如上述所列）之间存在直接因果关系；

3、其医疗过失参与度建议拟全部责任为宜。

                 论证人：王  鹏  主检法医师

                         李生兴   法  医 师

                         刘洪田  副主任医师

                         李秀林  副主任法医师

                             北京京城明鉴法医学研究院

                                   二○一五年十一月二十六日  

附件：1、部分参考文献；2、影像学片；3、特别说明

1、部分参考文献

[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规,（第四版），人民军医出版社.

[2]中华医学会.临床诊疗指南-急诊医学分册，人民卫生出版社.

[3]北京市卫生局.临床医疗护理常规-内科诊疗常规，中国协和医科大学出版社.

[4]卫生部医政司.临床路径，人民卫生出版社.

[5]中国医师协会急诊医师分会.急性百草枯中毒诊治专家共识 ( 2 0 1 3 ) [ J ] ．中国急救医学，2 0 1 3，3 3( 6 ).

[6]李海娜，兰超 ．急性百草枯 中毒肺损伤的激素治疗 [ J ] ．中国全科医学，2 0 1 4，1 7 ( 5 ) ：5 6 3.

[7]宁宗．急性百草枯中毒不同预后患者院前急救影响因素分析[J].中国全科 医学，2 0 1 0，1 3 ( 2 7) ：307.

2、影像学片

3、特别说明

    本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见供有关机关参考使用。