北京京城明鉴法医学研究院
法医学专业论证意见书
 京法[2015]医论字第024
一、基本情况
委 托 人：X
委托事项：1、XXXXX医院（以下简称“医方”）对患者X实施的“诊疗行为”是否与其目前临床诊断的“鼻咽狭窄、粘连，咽侧创面、囊袋形成、肝功能异常及食管炎、胃-食管反流病等”之间存在因果关系；2、伤残等级；3、后续治疗方案。
受理日期：2015年9月20日
送检材料：1、2014年9月16日~2015年9月8日XXXXX医院X门诊病历复印件1份；2、2015年1月12日XXX交通大学附属第六医院电子耳鼻咽喉镜报告单（检查号：12-19024）复印件1份；3、2015年2月10~2月17日日XXX市第六人民医院住院病历（住院号：0821697）复印件1份；4、2014年9月26日~2015年9月6日中国人民解放军第四一一医院X门诊病历复印件1份；5、2015年9月9日北京武警总医院X门诊病历复印件1份；6、2015年9月11日中国人民解放军总医院X门诊病历复印件1份；7、2015年9月17日北京同仁医院X门诊病历复印件1份；8、2011年4月8日XXX市医学会医疗事故技术鉴定书（D鉴[2011]041号）复印件1份；9、XXX市虹口区人民法院民事判决书[（2010）虹民一（民）初字第4272号]复印件1份；10、XXX市虹口区人民法院民事判决书[（2013）虹民四一（民）初字第856号]复印件1份；11、申诉陈述书复印件1份。
审查日期：2015年9月20日～2015年12月18日
地 点：北京京城明鉴法医学研究院
患 者：X，女，身份证号码：-1，住址：XXX市虹口区。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据送检材料载：患者主因打鼾憋气数年就诊于XXXXX医院，次日行微创腭咽、悬雍垂成形术、扁桃体切除术。2011年4月8日XXX市医学会医疗事故技术鉴定书认定医方在诊疗过程中存在过失行为，承担全部责任。现委托人认为其目前临床诊断的“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、鼻咽粘连、慢性炎症及其并发症等”与医方的诊疗行为之间存在因果关系，故委托我院对其进行文证审查、论证。
(二)文证摘抄
1、2014年9月16日~2015年9月8日XXX市第一人民医院分院门诊病历摘：
2014年9月16日：鼻咽部粘连。Rx：达喜。
2014年11月20日：初步诊断：慢性胃炎；胃-食管反流病。
2014年12月12日：体格检查：咽喉部粘连充血，水肿。腭弓粘连。Rx：克拉霉素。
2014年12月12日：初步诊断：慢性鼻炎、慢性咽炎。
2015年3月27日：初步诊断：变应性鼻炎。
2015年4月28日：初步诊断：慢性鼻窦炎。
2015年5月25日：检验报告单：血小板69（100-300g/L）。
2015年6月30日：初步诊断：食管炎。Rx：康复新液。
2015年7月2日：初步诊断：食管炎；肝功能异常。Rx：甘草酸二铵肠胶囊。
2015年7月15日：初步诊断：食管炎；血小板减少症；脑动脉供血不足。Rx：利血生。
XXX市第一人民医院-耳鼻喉科内镜检查报告：左侧软腭疤痕增生，可见囊袋形成。
2015年8月6日：检验报告单：血小板51.5（100-300g/L）。
2、2015年1月12日XXX市第六人民医院X门诊病历、2015年2月10~2月17日日XXX市第六人民医院住院病历（住院号：0821697）摘：
2015年5月12日诊断：腭咽狭窄、闭锁。
出院诊断：咽狭窄、腭部疤痕组织、腭咽区手术后疤痕、左侧慢性鼻窦炎。
出院带药：益血生，天晴甘平，易善复。
3、XXX交通大学附属第六医院电子耳鼻咽喉镜报告单（检查号：12-19024）摘：
镜下诊断：鼻炎、鼻窦炎、咽部术后，咽喉炎。
4、2014年9月26日~2015年9月6日中国人民解放军第四一一医院X门诊病历摘：
2014年9月26日Imp：鼻咽部粘连。
5、2015年9月9日北京武警总医院X门诊病历摘：
腭咽成形术后6年。现睡眠时仍有憋气。
PE：左侧可见局部瘢痕形成与咽后壁局部粘连。
Rx：建议佩戴呼吸机治疗。
6、2015年9月11日中国人民解放军总医院X门诊病历摘：
查体：腭咽成形术后创面，未保留悬雍垂，咽腭有瘢痕。
诊断：腭咽成形术后；阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。
处理：CPAP治疗。
7、2015年9月17日北京同仁医院X门诊病历摘：
Rx：呼吸机治疗。
8、2011年4月8日XXX市医学会医疗事故技术鉴定书（D鉴[2011]041号）摘：
本病例在术前没有实施多导睡眠监测检查，故无法提供确诊为OSAHS（阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征）的依据，医方存在诊断上的过失行为；医方缺乏履行术前告知程序的相关记载，没有术前常规检查和手术操作记录，故手术操作程序上违反现行诊疗规范；患者因手术出现上述不良后果与医方上述医疗过失行为有直接因果关系；患者术后有鼻咽通道狭窄，目前存在轻度功能障碍的后遗症，且不易为今后治疗所恢复。
三、检验过程
（一）检验方法
参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南》（2011）、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。
（二）特邀专家
本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京某三甲医院相关临床专家参与会诊、研讨。
四、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
（一）XXXXX医院对患者X实施的“诊疗行为”与其目前临床诊断的“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，鼻咽狭窄、粘连，咽侧创面、囊袋形成、肝功能异常及食管炎、胃-食管反流病等”之间的因果关系分析。
可以选择行悬雍垂腭咽成形术(UPPP)的前提是根据诊疗常规已经确诊为“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征”的患者，且在严格把握手术适应症的情况下。该术式切除部分肥厚软腭组织、悬雍垂、多余的咽侧壁软组织及肥大的腭扁桃体，扩大咽腔，解除患者腭后平面的阻塞。术后并发症主要包括：呼吸系统疾病、心血管系统疾病、术后出血、鼻咽部瘢痕狭窄或闭锁、腭咽关闭不全、误吸、口腔干燥症、开放性鼻音、发音改变等。本案中，医方错误的诊疗行为（医疗事故技术鉴定已认定）与术后患者出现的损害后果之间的因果关系分析如下：
1、不当的咽腭成形术可致本例患者鼻咽狭窄的损害后果
软腭、咽弓与咽后壁之间的瘢痕粘连，可引起鼻腔与口咽之间的正常通道变小、狭窄或闭锁，发病率为0.05％～2.60％，是UPPP术后远期并发症之一。
其发生与对悬雍垂的功能、腭帆间隙解剖概念认识不足，手术粗糙致局部损伤过重，术后继发局部感染，愈合不良有关。
‚封闭鼻咽腔的肌肉被切断，咽后壁黏膜受损，术中过度切除咽部黏膜，强行缝合粘膜，黏膜下组织暴露等与该并发症有直接关系。
ƒ缝合时张力过大，伤口缝线过早脱落，使伤口愈合后瘢痕较重。
④OSAHS手术时为切除肥厚的咽侧索、粘膜下分离咽侧、后壁，破坏咽升动脉、甲状腺上动脉和腭动脉穿咽缩肌支的供血，导致粘膜缺血坏死。
⑤电刀手术或过多的电凝止血，有时激光手术也可引起狭窄。
以上因素均可导致鼻咽狭窄的并发症出现。
2、不当咽腭成形术后可出现食物返流，胃食管反流可导致食管炎、胃-食管反流病。
术前检查欠周详，未能充分掌握狭窄或阻塞部位，术式选择欠妥当，或随意扩大手术范围；OSAHS手术时切除组织过多，鼻咽部关闭不全，可出现食物返流。
3、不当咽腭成形术后可出现术后创面及囊袋形成
可因OSAHS手术时切除双侧咽腭弓过多，张力缝合使软腭接近咽后壁，伤口易裂开暴露咽侧创面。同时行腺样体切除或鼻咽止血填塞，造成鼻咽创面。缝合不当或者瘢痕均可导致囊袋形成。
4、服用克拉霉素可导致转氨酶一过性升高。
综上所述，患者术后出现的鼻咽狭窄、食管炎、胃-食管反流病、咽侧创面、囊袋形成及肝功能一过性异常等损害后果与不当的手术治疗之间存在直接因果关系。
（二）伤残等级
参照《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》（最高人民法院）标准第2.10.35条之规定，本例患者目前后遗症状评定为十级伤残。
（三）后续治疗方案
1、手术治疗：鼻炎狭窄治疗比较棘手，多数采用粘连切开，邻近粘膜修复，或者皮瓣移植修复创面，也可行“Z”形切开成形术，并在短期防止支撑物，如钽片、橡胶口咽导气管等。
2、康复及辅助治疗建议配置“呼吸机”治疗。
综上所述，XXXXX医院对患者X实施的“诊疗行为”与其目前临床诊断的“鼻咽狭窄、粘连，咽侧创面、囊袋形成、肝功能异常及食管炎、胃-食管反流病等”之间存在直接因果关系；患者目前后遗症状评定为十级伤残；后续治疗方案可考虑手术或呼吸机辅助康复。
五、论证意见
1、XXXXX医院对患者X实施的“诊疗行为”与其目前临床诊断的“鼻咽狭窄、粘连，咽侧创面、囊袋形成、肝功能异常及食管炎、胃-食管反流病等”之间存在直接因果关系。
2、患者目前后遗症状评定为十级伤残；
3、后续治疗方案可考虑手术或呼吸机辅助康复。
论证人：王 鹏 主检法医师
李生兴 法 医 师
刘洪田 副主任医师
李秀林 副主任法医师
北京京城明鉴法医学研究院
二○一五年十二月十八日
附件：1、部分参考文献；2、特别说明
1、部分参考文献
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[9]李树华等,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征围术期严重并发症的处理及预防[J] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45(5)：362．
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[11]陈曦，李进让，孙建军阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征对心血管疾病的影响[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，
2012，26(16)：733．
[12]田勇泉，韩德民，孙爱华．阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症．鼻咽喉头颈外科学．第7版．北京：人民卫生出版，2009：160一l7O．
[13]中华医学会耳鼻咽喉科学分会，巾华耳鼻咽喉科杂志编委会．阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合痖诊断依据和疗效评定标准暨悬雍 腭咽成形术适脯症(杭州).中华耳鼻恫喉科杂志，2002，37.(6)：403—404．
2、特别说明
本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见供有关机关参考使用。
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