北京京城明鉴法医学研究院
法医学专业论证意见书
 京法[2015]医论字第055号
一、基本情况
委 托 人：北京市华鹏律师事务所
委托事项：“2015年8月24日X因交通事故受伤”是否与“主动脉夹层破裂”之间存在因果关系
受理日期：2015年12月11日
送检材料：1、北京市华鹏律师事务所委托书原件1份；2、王钦、贾宁、X身份证复印件各1份；3、北京市公安局公安交通管理局简易程序处理交通事故认定书（No5660243）复印件1份；4、北京市公安局交通管理局海淀交通支队道路交通事故认定书（京公交[海]认字[2015]第00181号）复印件1份；5、2015年10月11日XX司法鉴定中心法医学鉴定意见书（AA[2015]病鉴字第415号）复印件1份；6、2015年8月24日～8月29日GG医院X门诊病历、8月31日居民死亡医学证明（推断）书复印件各1份；7、2015年8月31日北京急救中心“北京院前病案记录”复印件1份。
论证日期：2015年12月11日～2016年1月5日
地 点：北京京城明鉴法医学研究院
死 者：X，男，身份证号：43，住址：。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据委托人称及送检材料载：2015年8月24日在北京市海淀区阜成路北一街与甘家口北街交叉口，X因交通事故受伤。经医院诊治后，伤者于8月31日因主动脉胸段夹层动脉破裂致失血性休克死亡。现委托人认为X死亡与2015年8月24日X因交通事故受伤之间存在因果关系，故委托我院对其进行法医学因果关系专业分析、论证。
(二)文证摘抄
1、2015年8月24日～8月29日GG医院X门诊病历、8月31日居民死亡医学证明（推断）书摘：
2015年8月24日17：（第1次门诊）（急诊内科）：简明病历：外伤半小时余。自诉16:35左右骑车时与汽车相撞。现觉腰痛、剑突下疼痛，胸闷。自诉疼痛明显。查体：剑突下压痛，腰椎压痛。床旁超声报告：腹腔及心包未见出血征象。
2015年8月24日18：（第2次门诊）（急诊外科）：简明病历：现觉腰痛、剑突下疼痛，胸闷。自诉疼痛明显。查体：剑突下压痛，腰椎压痛。
2015年8月24日21：（第3次门诊）（急诊内科）：简明病历：患者自诉腰痛明显。CT检查提示腰椎退行性变伴椎间盘膨出改变。
2015年8月25日09：（第5次门诊）（急诊外科）：简明病历：仍觉腰痛、剑突下疼痛。自诉疼痛明显。查：剑突下压痛。
2015年8月26日15：（骨科）：简明病历：上腹部不适数日，伴反酸、烧心，偶有胸闷，心慌。撞伤致腰部疼痛伴右下肢麻木数天，行动不便。
2015年8月29日11：（消化内科）：简明病历：上腹部不适数日，伴反酸、烧心，偶有胸闷，心慌。体检发现肝功能异常。
2015年8月24日检验报告单：肌红蛋白167.3（参考值：17.4~105.7）。
2015年8月24日超声诊断报告单（检查号：201508240816）：升主动脉轻度扩张、左室舒张功能减低。主动脉瓣、二尖瓣可见微量返流。
2015年8月26日医疗保险处方笺：诊断：腰椎间盘突出症伴神经根病。
2、2015年8月31日北京急救中心“北京院前病案记录”摘：
主诉：心前区疼痛1小时，意识丧失30分钟。
既往史：体健。心脏病：否认。高血压、糖尿病：否认。
3、2015年10月11日XX司法鉴定中心法医学鉴定意见书（AA[2015]病鉴字第415号）摘：
解剖检验所见：...主动脉内膜可见大量硬化斑；于胸段可见一破裂口，破裂口下可见内膜层和与外膜层分离形成一囊腔，囊腔内可见大量凝血块，其周围软组织均呈血肿样改变，血肿下部有一破裂口通向左胸腔。
背、腰切开皮下未见软组织出血。
镜下检验所见：主动脉胸段破裂口周围：内膜大部分被破坏由粥样硬化斑块取代，粥样硬化斑块部分区域可见破裂出血；中膜大面积弹性纤维、平滑肌断裂形成囊腔，囊腔内可见大量凝血块；外膜层组织间可见大片状出血。
病理学诊断：主动脉胸段夹层动脉瘤破裂。
三、检验过程
（一）检验方法
参照《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)、《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及法医学“伤病因果关系”理论等，并结合临床及鉴定实践，全面分析，综合审定。
（二）特邀专家
本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京某三甲医院相关临床专家参与会诊、研讨。
四、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
（一）主动脉壁分离（旧称“主动脉夹层瘤”）定义
主动脉夹层动脉瘤是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁内,中层在管腔血流的驱动力下, 进一步沿主动脉纵轴扩展使主动脉壁两层分离而形成的血肿, 主动脉壁分离层之间被血液充盈形成一个假腔, 剪切力还可能使内膜片, 即分离的主动脉壁内层部分进一步撕裂, 为假腔内的血液提供出口或额外的进口（陈颧珠.《心脏病学》人民卫生出版社，1408-1415）。外伤性主动脉假性动脉瘤是指外伤时主动脉内膜和中层肌肉与弹力纤维破裂，血液外溢，血管外纤维组织或近旁器官包围形成局限性血肿。临床表现为胸背部疼痛（刘新民.《外科学》P809）。
显然，主动脉夹层动脉瘤并非真正意义上的“肿瘤”，系血管壁分离后血液填充致管腔膨大形似“瘤”而得名（此系旧称）。为了防止误解，现代病理学已将其更名为“主动脉壁分离”。
（二）根据主动脉夹层发病的病因及形成机制分析本例患者的疾病和伤情特点认为，不能排除2015年8月24日交通事故受伤与其主动脉夹层破裂之间存在一定因果关系。理由：
1、权威书籍如《中华医学会诊疗指南-急诊学分册》、《中华医学会诊疗指南-心血管分册》及《中华医学会诊疗指南-病理学分册》、全国高等院校教材《内科学》、《实用内科学》等均明确记载了主动脉夹层动脉瘤的病因之一为“外伤”；动脉瘤按照病因可分为外伤性动脉瘤、先天性动脉瘤等。上述内容表明：主动脉夹层可由外伤引起。
2、检索数据库可见有临床学和法医司法鉴定学科大宗的因交通事故致主动脉夹层形成和/或破裂的实际案例报道。中华医学会《创伤学分册》（P430）载明：交通事故胸部钝性外力可致主动脉壁全层或部分断裂。研究显示：外伤性主动脉夹层的形成原因以交通事故为主，其次为高坠。
3、本例死者伤前健康状况、交通事故外伤及受伤当时临床表现特点：
（1）死者伤前健康状况：据2015年8月31日北京急救中心“北京院前病案记录”记载：既往体健；否认心脏病、高血压、糖尿病。
（2）2015年8月24日受伤当日自觉腰痛，查体示腰椎压痛，CT检查提示椎间盘膨出。8月26日病历记载：撞伤致腰部疼痛伴右下肢麻木数天，行动不便。医疗保险处方笺诊断：腰椎间盘突出症伴神经根病。交通事故外力作用于腰部（如脊柱）较易致自身存在退行性改变的基础上的腰椎间盘膨出或突出。
本例，首先，目前尚无证据证明患者受伤之前存在腰椎间盘膨出；其次，交通事故后，患者一直主诉“腰痛”，医师查体腰部存在“压痛”，提示患者本次腰部受伤明确；再次，腰椎间盘膨出系髓核向退变的纤维环方向的位移，尚未完全突破纤维环，故间接损伤征象如出血、水肿在CT片上表现可以不明显。本次CT检查显示椎间盘膨出压迫神经根并出现了神经根受压的症状和体征，提示外伤至少系诱发或加重了原有疾病。最后，实验研究表明，成人腰椎抗压极限可达500-1000kg，椎间盘强度更大，故临床上常可见椎体骨折而椎间盘完好（闵建雄.法医损伤学，P98）。另，2015年8月24日检验报告单：肌红蛋白167.3（参考值：17.4~105.7）明显升高，提示骨骼肌损伤可能。综上说明，本例患者交通事故当时腰部受到较为强大的钝性外力作用。
同时需要解释的一点：因尸检时距受伤近半月，且腰部受伤系接触面大的钝性外力作用，故，尸检时切开腰背部时可以未见明显出血等损伤性改变。
从主动脉夹层形成机制分析，患者腰背部受到较为强大的钝性外力作用可以导致主动脉夹层出现或在其原有基础上加速破裂。理由：
（1）各种原因引起动脉内膜与中层损伤，导致中层囊性坏死，血液沿撕裂的内膜，在中层内形成血肿，并将主动脉壁剥离为两层，在血流的冲击下，剥离部分逐渐向主动脉近端及远端延伸扩张、形成不同范围的中层分离性膨胀。较为强的的钝性外力作用可导致主动脉内膜、中层损伤。
（2）创伤性主动脉夹层形成的机制一般认为：胸部或腰背部钝性外力作用使主动脉骤然减速，对主动脉产生一定应力，既有沿主动脉长轴的屈曲应力，也有与主动脉壁相切的扭转应力，由于主动脉各处运动不一致而发生剪切力造成主动内膜和中膜破裂，但外层仍保持完整，此时，由于血液的不断冲击，使血液不断进入主动脉壁，形成主动脉夹层。‚腰背部、脊柱均为胸廓的构成部分，当腰背部受到较为强大的钝性外力作用时，胸廓整体变形，前后径缩短，胸廓内压骤然升高，在强大的压力变化驱动下，机体大血管如主动脉内血液流变指标如血液流动性、粘滞性、凝固性等发生改变，血流动力学发生改变，可以导致主动脉峡部（相对固定位置，如本例）或其邻近部位的血管内膜发生损伤或撕裂。因此，腰背部受到较为强的外力导致主动脉夹层符合上述机制。
（3）本例患者病情特点分析：伤者受伤当日至主动脉夹层破裂期间，几乎均主诉剑突下疼痛（与主动脉破裂部位对应），胸闷不适的症状，而胸部体表未检见损伤，显然其系胸腔内脏器病变或损伤的表现。该症状恰恰为主动脉夹层形成或部分撕裂过程中最为典型的、最常见的临床表现。医院当日行超声显示升主动脉轻度扩张，主动脉瓣、二尖瓣可见微量返流。尸检时并未见主动脉瓣、二尖瓣狭窄、关闭不全，故可以排除因瓣膜狭窄和关闭不全导致的返流，而主动脉夹层形成后房室可出现返流现象，但医方并未考虑到主动脉夹层并行针对性检查如CTA、MRA、DSA等检查，不排除其存在漏诊。由于主动脉夹层的临床表现复杂多样, 急性期可被误诊为多种内外科疾病, 非心血管专业临床医师如对本病认识不足（本例就诊于急诊内科、外科）, 警惕性不高, 极易发生漏诊及延迟诊断。中华医学会《创伤学分册》（P430）载明：部分主动脉破裂患者可存活一段时间，可形成搏动性血肿，继而血肿机化、血流再通，形成带有囊壁的慢性假性主动脉瘤（主动脉夹层）。如本例患者，我们认为其入院当时已形成主动脉夹层但尚未完全破裂，若确系当日既已形成主动脉夹层，说明其与交通事故在时间尚存在密切相关性。
（4）自身罹患主动脉夹层的病人，绝大多数发病存在诱因如劳累、情绪激动、饮酒、大便时腹压增高。
（5）主动脉夹层最常见的原因是高血压。根据中华医学会《临床诊疗指南-病理学分册》（P628-629）：高血压定义是指成人体循环动脉收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。组织病理学诊断高血压除了镜下见全身细小动脉硬化（管壁透明变性）、肌性动脉（冠状动脉、脑动脉和肾动脉）等，主要结合临床作出诊断，本例尸检报告中关于“高血压”的诊断尚缺乏充分依据。
特别强调的是：长期高血压所致的主动脉夹层显微镜下可见主动脉平滑肌细胞肥大,变性及中层中层弹力纤维稀疏、粘液样变性特点。本例尸检镜下并未见上述特征。故，并不支持其系自身高血压所致的主动脉夹层。
主动脉夹层形成的其他原因包括马凡综合征、先天性血管畸形、特发性主动脉中层退行性变等，尚无病理学证据支持，故可排除。
综上所述，本例伤者腰背部受外力作用明确；外力作用较为强大，可以导致胸廓变形通过某种机制致主动脉内膜损伤后形成主动脉夹层；患者入院当日（受伤当日）的临床表现符合主动脉夹层形成（不排除医方漏诊）的特点，故交通事故于主动脉夹层形成在时间上存在密切联系；同时，基本排除因自身疾病导致主动脉夹层，但其主动脉粥样硬化客观存在。故此认为，“2015年8月24日X因交通事故受伤”与“主动脉夹层破裂”之间存在一定因果关系（诱因~临界型因果关系），外伤参与度建议拟25%~50%为宜。
五、论证意见
“2015年8月24日X因交通事故受伤”与“主动脉夹层破裂”之间存在一定因果关系（诱因~临界型因果关系），外伤参与度建议拟25%~50%为宜。
论证人：李生兴 法医师
刘洪田 副主任医师
李秀林 副主任法医师
北京京城明鉴法医学研究院
二○一六年一月五日
附件：1、部分参考文献；2、特别说明
1、部分参考文献
[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规,（第四版），人民军医出版社.
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[6]陈灏珠.实用内科学.（12版）.人民卫生出版社.
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[14]刘坤申，夏岳．主动脉夹层[J]．中国实用内科杂志，2000，20(9)：522—523.
2、特别说明
本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见供有关机关参考使用。 |
