北京京城明鉴法医学研究院
法医学专业论证意见书
 京法[2015]医论字第024
一、基本情况
委 托 人：gS
委托事项：1、XX分院（以下简称“医方1”）、XXX（以下简称“医方2”）对患者KK实施的诊疗行为是否存在医疗过错；2、若存在医疗过错，则其是否与患者的损害后果（加速患者死亡进程）之间存在因果关系；3、分别明确医疗过错参与度。
受理日期：2015年11月10日
送检材料：1、2013年4月8日～4月28日XXX住院病历（住院号：Y0094689）复印件1份；2、2013年4月28日～6月29日XXX住院病历（住院号：48120）复印件1份；3、2014年8月1日WW医学会医疗损害鉴定意见书（TT医损鉴[2014]180-1号）、（TT医损鉴[2014]180-1号）复印件各1份；4、WW第二中级人民法院民事判决书（2015）TT二中民一（民）终字第1083号复印件1份；5、民事起诉状、民事上诉状、陈述意见、代理词复印件各1份。
审查日期：2015年11月10日～2015年12月20日
地 点：北京京城明鉴法医学研究院
患 者：KK，女，出生日期：市。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据送检材料载：患者于4月8日因“反复头晕3月余伴四肢乏力”就诊于XXX，4月11日行开颅肿瘤切除术，4月28日转诊于WW公共卫生临床中心治疗，4月30日死亡。现委托人认为医方1、医方2对患者的诊疗行为存在医疗过错，故委托我院对其进行文证审查、论证。
(二)文证摘抄
1、2013年4月8日～4月28日XXX住院病历（住院号：Y0094689）摘：
病史陈述者：患者本人（可靠）。
主诉：反复头晕3月余伴四肢乏力。
既往史：否认肝炎、结核等传染病史。
辅助检查：华山医院头颅MRI：小脑蚓部占位，幕上脑室轻度扩张。
4月8日初步诊断：小脑蚓部占位，脑积水。
4月11日补充诊断：艾滋病。
4月18日最后诊断：小脑毛细胞瘤星形细胞瘤。
体格检查：T37.8℃。
诊疗计划：完善常规检查及术前准备；术前预防癫痫治疗；限期行手术治疗。
2013年4月11日12时25分至19时25分手术记录：术前诊断：小脑蚓部占位，脑积水。手术名称：右小脑肿物切除术。
2013年4月11日术后首次病程记录：手术时间：2013年4月11日22:33。
2013年4月12日：患者术后第一天，T38.2℃。查体：神清、语利，四肢肌力5级。
2013年4月13日：术后第二天，T37.6℃。
2013年4月14日：术后第三天，T39℃。
2013年4月15日：昨日最高：T38.6℃。
2013年4月17日：昨日最高：T39.0℃。患者HIV（+），免疫力缺陷，血常规不能真实反映炎症情况。
2013年4月20日：昨日最高：T37.8℃。
2013年4月23日：昨日最高：T37.7℃。
2013年4月27日：下午最高：T39.8℃。考虑患者患有艾滋病，建议专科医院就诊治疗。
出院诊断：小脑蚓部毛细胞性星形细胞瘤，脑积水，AIDS。
2、2013年4月28日～6月29日XXX住院病历（住院号：48120）摘：
主诉：抗HIV阳性4年，发热3天。
现病史：患者4年前即确诊抗HIV阳性，并在疾控检查CD4，未达到治疗标准。此后每半年在疾控检查一次，均未被告知开始治疗。
体格检查：T39.5℃。初步诊断：AIDS，口腔真菌感染，颅内占位术后。
2013年4月28日首次病程记录：诊疗计划：目前发热颅内感染不能除外，因入院后拒绝腰穿刺检查，故当前予以经验性用药，头孢曲松+去甲万古霉素。
2013年4月30日病程记录：目前诊断：AIDS，中枢神经系统感染；化脓性脑膜炎可能，口腔真菌感染，颅内占位术后。
2013年5月4日病程记录：患者加强抗感染治疗后仍有发热，目前深静脉置管中，不除外导管感染可能，予以拔除。
2013年5月9日病程记录：...考虑结核性脑膜炎可能。
2013年5月25日病程记录：患者头痛仍考虑颅内感染。
2013年6月4日病程记录：患者表现嗜睡。不排除弓形虫脑病的可能。
2013年6月6日病程记录：患者颅内感染诊断欠明确。
2013年6月10日病程记录：继续目前抗结核治疗方案，继续抗HIV治疗。
2013年6月15日病程记录：患者突发癫痫发作，四肢抽搐，神志不清，牙关紧闭，小便失禁。
2013年6月22日病程记录：申请头颅CT检查判断颅内情况。
2013年6月27日病程记录：患者一般情况不佳，已进入昏迷状态。...可能有需要气管插管，家属拒绝此操作。
2013年6月30日出院病程记录：...病情无好转，家属要求自动出院。
WW（复旦大学附属）公共卫生临床中心病理检查报告单（病理号：13-0640）：收到日期：2013年5月8日。病理诊断：另见一枚组织出血坏死伴炎性细胞浸润，偶见多核细胞。
3、2014年8月1日WW医学会医疗损害鉴定意见书（TT医损鉴[2014]180-1号）、（TT医损鉴[2014]180-1号）摘：
TT医损鉴[2014]180-1号：分析说明：...因肿瘤呈囊性为主，非伽马刀适应证。根据《艾滋病防治条例》，HIV检查为输血前必须，并非手术前必须。故医方1术前未获知HIV结果行手术治疗，并没有违反诊疗常规。
TT医损鉴[2014]180-1号：分析说明：医方1在诊断性抗结核治疗2周左右给予抗病毒治疗符合诊疗规范。患者确诊为AIDS晚期，该病晚期常合并各种严重感染。
三、检验过程
（一）检验方法
参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《临床诊疗指南》(中华医学会)、《艾滋病诊疗指南》(2011)、《HIV/AIDS诊断标准及治疗原则》及相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。
（二）特邀专家
本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京某三甲医院相关临床专家参与会诊、研讨。
四、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
（一）对XX分院诊疗行为的评价
1、医方违反了颅后窝肿瘤开颅术的术前准备规定，即，医方在行开颅术前，对于艾滋病必须检查的项目存在漏检。
（1）《医疗护理技术操作常规》（P1243）载明：开颅术术前准备包括交叉配血，做交叉配血意味着手术“备血”（如本例在手术中输血500ml），而“备血”显然必须进行传染病如艾滋病、梅毒等筛查。根据《艾滋病防治条例》相关内容，HIV为输血前必须检查的项目。
（2）根据《临床路径》（卫生部医政司）（P636）规定：颅后窝肿瘤开颅术前准备：必须检查的项目：除了血尿常规，血型，凝血功能，肝肾功能等，感染性疾病（乙肝、丙肝、艾滋病及梅毒）均在其列。
上述内容表明，HIV检查系输血前和/或开颅术前必须检查的项目，且本例患者系“限期手术”。2013年4月11日医方行“右小脑肿物切除术”前未进行HIV检测，而在术中获知，其诊疗行为违反了诊疗常规，存在过错。
2、医方在术前、术后未对患者进行预防性抗感染治疗，违反了诊疗常规，存在过失行为。
（1）《临床路径》载明：该类手术应在术前30分钟按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）预防性使用抗菌药物。
（2）《医疗护理技术操作常规》（P1245）载明：术后可用青霉素预防感染，一般在体温正常3天后停药。
就现有材料医嘱（临时医嘱仅有4月11日以后的），未见有关于上述内容的记载，故不排除因上述过失行为与患者术后颅内感染之间存在一定因果关系。
3、患者术后体温持续升高，医方未依据常规采取及时、有效的措施（如脑脊液穿刺）明确感染的病原菌，存在医疗过失行为。
根据《医疗护理技术操作常规》相关规定：若病人术后5天仍体温升高，应及时行腰椎穿刺检查，并送脑脊液的常规、生化、细菌培养+药物敏感试验。如确有颅内感染，选择适宜的抗生素，控制感染，可每日腰椎穿刺释放脑脊液，或行腰椎穿刺蛛网膜下腔持续引流，直至脑脊液检查细胞数正常为止。
本例患者术后体温持续异常，在医方就诊期间始终未行腰椎穿刺，其存在过失行为。
4、不排除因医方在围手术期医疗过失的原因而致患者颅内感染，且与其死因存在一定因果关系。
颅内感染系开颅术并发症之一，常常与如下因素相关：（1）术前皮肤准备不充分，如手术前皮肤有毛囊炎或剃发时皮肤破损；（2）术野消毒不严；（3）术中乳突气房开放未予妥善封闭；（4）术中异物遗留脑内过多，如骨蜡脑棉片；（5）术后引流管留置时间过长（伤口引流条不宜超过48小时）；（6）全身营养状况差（改善营养状况，纠正低蛋白血症）；（7）
手术时间与颅内感染之间存在密切的关系。
首先，本例患者术后引流留置时间超过48小时；其次，手术时间自12时25分至19时25分，超出常规该类手术的手术时间，上述原因均可增加患者颅内感染的几率。
5、其他
（1）现有材料中未见有麻醉医师术前、术后访视记录以及手术前讨论。
（2）毛细胞型星形细胞瘤无向间变星形细胞瘤及GBM发展的倾向，为很局限的病变，根据WHO及相应的Kernohan分类系统，毛细胞型星形细胞瘤为1级，此类肿瘤术后5年和10年生存率很高。
（3）若医方认为患者在住院期间HIV处于“艾滋病期”并出现了需要医学干预的相关症状，那么，自医方获知者患者HIV阳性至其告知患者转至专科医院治疗，在时间上存在延误。
（4）根据患者入院时临床表现及实验室辅助检查认为其病程尚处于艾滋病无症状期（艾滋病无症状期一般持续6~8年），不符合艾滋病期（艾滋病期特点：血液CD4+T淋巴细胞计数下降，多小于200/uL；各种机会性感染出现；持续1月的发热，腹泻；部分患者伴有精神症状）。
综上所述，XX分院对患者KK实施的诊疗行为存在医疗过错；该医疗过错行为与患者目前的损害后果（加速死亡进程）之间存在一定因果关系；医疗过错参与度理论系数建议拟40~60%为宜。
（二）对XXX诊疗行为的评价
1、医方对患者术后体温升高的控制力度欠佳
术后体温上升，白细胞计数升高，出现脑膜刺激征象，脑脊液白细胞计数数百或者数千，即为颅内感染的表现。治疗方法：除了全身应用大量抗生素外，亦可鞘内使用抗生素。严重者可行脑室抗生素稀释液冲洗。
2、医方对于患者艾滋病合并结核的治疗时机及方案欠佳
（1）艾滋病合并结合患者抗病毒治疗时机为：CD4+T淋巴细胞<200/uL者，应在抗结核治疗2-4周内开始HAART；CD4+T淋巴细胞为200-500/uL者，应在抗结核治疗2-4周、最长8周内开始HAART；CD4+T淋巴细胞>500/uL者，也应在8周内开始HAART。必要时进行药物浓度监测。
（2）艾滋病合并结合病患者推荐的一线抗病毒治疗方案是AZT(TDF)+3TC(FTC)+EFV，如果患者使用利福布汀抗结核治疗，也可以选择含蛋白抑制酶抗病毒治疗方案。
综上所述，XXX对患者KK实施的诊疗行为存在医疗过错；该医疗过错与患者的损害后果（加速死亡进程）之间存在一定因果关系；其医疗过失参与度理论系数值建议拟10~20%。
五、论证意见
1、XX分院对患者KK实施的诊疗行为存在医疗过错；该医疗过错与患者的损害后果（加速死亡进程）之间存在一定因果关系；其医疗过失参与度理论系数值建议拟40~60%。
2、XXX对患者KK实施的诊疗行为存在医疗过错；该医疗过错与患者的损害后果（加速死亡进程）之间存在一定因果关系；其医疗过失参与度理论系数值建议拟10~20%。
论证人：王 鹏 主检法医师
李生兴 法 医 师
刘洪田 副主任医师
李秀林 副主任法医师
北京京城明鉴法医学研究院
二○一五年十二月二十日
附件：1、部分参考文献；2、特别说明
1、部分参考文献
[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规,（第四版），人民军医出版社.
[2]中华医学会.临床诊疗指南-传染病学分册，人民卫生出版社.
[3]北京市卫生局.临床医疗护理常规-神经外科诊疗常规，中国协和医科大学出版社.
[4]卫生部医政司.临床路径，人民卫生出版社.
[5]中华医学会感染病学分会艾滋病学组.艾滋病诊疗指南.中华传染病杂志,2006，24:133-144
[6]国务院防治艾滋病工作委员会办公室,联合国艾滋病中国专题组.中国艾滋病防治联合评估报告.20
[7]国家技术监督局.中华人民共和国国家标准：HIV/AIDS诊断标准及处理原则（试行）.
[8]中国疾病预防控制中心.全国艾滋病检测技术规范.2004年8月.
[9]吴孟超.现代手术并发症学.世界图书出版公司.
2、特别说明
本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见供有关机关参考使用。
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