北京京城明鉴法医学研究院
法医学专业论证意见书
 京法[2016]伤论字第010号
一、基本情况
委 托 人：X
委托事项：因果关系分析
受理日期：2016年1月14日
送检材料： 1、X身份证复印件1份；2、X“情况说明”复印件1份；3、2015年6月1日营口市中医院X急诊病志、2015年6月1日～6月4日营口市中医院住院病历（68935）复印件1份；4、2015年7月8日～7月21日中国医科大学附属第四医院住院病历（病案号：57029）复印件1份；5、2015年7月3日、7月8日、8月10日沈阳市通用（门）急诊X病历复印件各1份；6、2015年6月25日营口站前光明医院（门）急诊X病历复印件1份；7、2015年7月3日沈阳市第四人民医院X病历复印件1份。
论证日期：2016年1月14日～2016年2月22日
地 点：北京京城明鉴法医学研究院
伤 者：X，男，身份证号码：E，住址：辽宁省。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据委托人称及送检材料载：2015年5月31日X因纠纷被他人殴打致伤，医院诊断为左眼视网膜脱离、左眼脉络膜脱离、左眼睫状体脱离、左眼增殖性玻璃体视网膜病变、左眼白内障及糖尿病等。委托人认为目前损害后果系5月31日被他人殴打所致，故委托我院对于上述委托事项进行法医鉴定专业论证。
(二)文证摘抄
1、2015年6月1日营口市中医院X急诊病志、2015年6月1日～6月4日营口市中医院住院病历（68935）摘：
主诉：外伤后头晕头痛2小时。急诊诊断：头面部外伤；左眼外伤。
专科检查：左顶部头皮肿胀、触痛，左眼睑青紫肿胀，触痛（+）。
确诊诊断：左眼外伤。诊断证明：建议复查CT，患者拒绝。
2、2015年6月25日营口站前光明医院（门）急诊X病历摘：
左眼被拳头击伤10余天。查体：左眼睑肿胀明显，结膜充血（+++），角膜水肿（++），前房积血较多，瞳孔散大，直径7.0mm，眼内窥不见。
印象：左眼钝挫伤，左眼前房出血；左眼外伤性散瞳；左眼玻璃体出血。
3、2015年7月3日沈阳市通用（门）急诊X病历、沈阳市第四人民医院X病历摘：
主诉：左眼视力下降10余天。
诊断：左眼脉络膜脱离；睫状体脱离；视网膜脱离。
4、2015年7月8日病历记录、2015年7月8日～7月21日中国医科大学附属第四医院住院病历（病案号：57029）摘：
2015年7月8日病历记录：PE：晶体虹膜隔后移，虹膜后粘连，晶体混浊。
住院病历：主诉：左眼外伤后眼痛6周，视力下降15天。
既往史：糖尿病6年。
眼科检查：右眼：1.0，左眼：0.08,不提高。
确定诊断：1、左眼视网膜脱离；2、左眼增殖性玻璃体视网膜病变；3、左眼睫状体脱离；4、左眼脉络膜脱离；5、左眼白内障；6、左眼晶状体不全脱位；7、2型糖尿病。
出院时情况：左眼：手动/眼前。
三、检验过程
（一）检验方法
依据《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）(中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《视觉功能障碍法医鉴定指南》(SF/Z JD0103004-2011及《人体损伤程度鉴定标准》（适用指南）（释义），并参照《司法鉴定程序通则》（司法部）相关规定，进行检验、审查。
（二）活体检查
双眼睑未见明显异常。双眼球运动无受限。双眼压Tn。
（二）特邀专家
略。
四、分析说明
根据现有送检材料，现分析如下：
根据其损伤机制并结合本例伤者受伤经过及医生检查所见综合分析认为，伤者X目前左眼损害后果（左眼视网膜脱离、左眼增殖性玻璃体视网膜病变、左眼睫状体脱离、左眼脉络膜脱离、左眼白内障、左眼晶状体不全脱位）符合2015年5月31日左眼钝性外力作用所形成，如拳击等。
1、2015年5月31伤者X左眼球受到钝性外力确切，损伤当时存在相应的临床表现，且目前尚无证据表明其伤前左眼视力存在下降的证据。
根据委托人送检的“情况说明”以及6月1日（00时许）首诊医院的急诊病历记载的左眼睑青紫肿胀，触痛（+）及建议复查CT等，证明伤者X左眼受到钝性外力作用，如拳击等。右眼视力基本正常。
2、伤者X虽十余天后再次复诊，但左眼部“表面”损伤与损伤当时急诊病历记载基本一致，可由损伤当时发展、演变而来。
医师肉眼大体观察一般常见眼睑的损伤改变，如6月25日病历记载的左眼睑肿胀明显。而角膜水肿（++）、前房积血、眼底等检查需要借助眼科仪器如裂隙灯检眼镜等。故前后病历记载内容并无本质区别。
3、根据“视网膜脱离、增殖性玻璃体视网膜病变、睫状体脱离、脉络膜脱离、晶状体不全脱位等”的形成机制分析认为，其符合2015年5月31日左眼外力作用后发展而来。
（1）虹膜睫状体血管破裂造成前房积血，形成机制为眼部遭受外力作用时，虹膜睫状体血管壁的弹性不能抵抗该外力，致血管壁的完整性破坏，血液溢出。钝性外力作用如拳击可以形成。
前房积血量较大或由凝血块时，吸收时间可长达10天左右。有时在外伤数天后开始出血或在原来出血基础上继发性出血。因此，本例伤者在伤后是数天发现玻璃体出血符合临床实践。
（2）外伤致脉络膜脱离形成机制为：当眼球受到钝挫伤后，眼球瞬间受压变形，房水向四周冲击房角，使房角受到不同程度的损伤，重者也会直接发生睫状体脱离。解剖学上睫状体、脉络膜与巩膜相黏附，存在着脱离的潜在因素。眼球受到挫伤冲击力可使毛细血管内血液漏出增加，组织学上表现为睫状体纵行肌附着在巩膜突上的肌腱断裂，睫状体与巩膜分离，脉络膜上腔与前房相同，形成房水引流旁路产生睫状体脱离。钝性外力作用如拳击可以形成。脉络膜脱离可以发展至睫状体脱离/解离。
（3）睫状体脱离指睫状体纵行肌与巩膜突之间分离，使巩膜内面暴露，前房与脉络膜上腔直接相通，房水直接由前房流入脉络膜上腔，导致眼压下降。强大的钝性外力造成眼球瞬时变形，角膜及前部巩膜突然向后移位，由于眼内液体不能被压缩，使赤道部代偿性扩张，这种强制性扩张回弹时对睫状体的牵拉导致睫状体脱离/解离。睫状体脱离/解离均系外伤所致。
（4）晶状体脱离形成机制眼球遭受钝性外力作用后压力迫使眼球变形，眼球中间段的水平直径扩大，防水冲击晶状体，随后由于反弹力作用，玻璃体回跳冲击晶状体，晶状体前后反复震动将晶状体悬韧带扯断引起晶状体脱位或半脱位。可表现为近视征。一般均系外伤所致。
（5）视网膜脱离分为孔源性视网膜脱离和非孔源性脱离，二者均可由于外伤所致。外伤性视网膜脱离发生机制主要为变性而液化的玻璃体经视网膜裂孔进入使视网膜可形成视网膜脱离，需要经过一段时间，而非眼外伤后随即出现。故，在临床上发现眼球钝挫伤的病例需要及时进行周边部视网膜检查，发现视网膜裂孔时及时进行激光凝固治疗预防视网膜脱离即为此道理。可以排除因自身原因如高度近视发生的孔源性视网膜脱离。
（6）增殖性玻璃体视网膜脱离是玻璃体内及视网膜表面的细胞增殖、收缩，造成牵拉性视网膜脱离的病变。主要见于视网膜脱离后在视网膜表面形成各种形态的皱襞及环形收缩。显然，伤者视网膜出现上述损伤后可以形成增殖性玻璃体视网膜病变的后果。
上述6项内容说明：均符合钝性外力如拳击所致；‚不同的损害后果之间在发病机制上存在相互转化等密切关联；③上述损伤均可系损伤后渐进发展而来，并非一定为损伤当时出现。
4、本例伤者上述眼部损害后果不符合糖尿病性眼病的特点
糖尿病并发症易出现于病史长，血糖长期控制不佳者。
（1）糖尿病性眼病早期一般出现瞳孔缩小，而本例伤者病历记载为瞳孔散大，符合外伤性散瞳。
（2）糖尿病患者由于防水渗透压降低可并发近视，由于糖代谢紊乱等原因可并发白内障、视网膜病变，但一般为双侧同时发生。本例伤者右眼视力并未出现上述情形，亦不符合糖尿病并发眼病特点。
综上所述，根据其损伤机制并结合本例伤者受伤经过综合分析认为，伤者X目前左眼损害后果（左眼视网膜脱离、左眼增殖性玻璃体视网膜病变、左眼睫状体脱离、左眼脉络膜脱离、左眼白内障、左眼晶状体不全脱位）符合2015年5月31日左眼钝性外力作用所形成，如拳击等。
五、论证意见
根据其损伤机制并结合本例伤者受伤经过综合分析认为，伤者X目前左眼损害后果（左眼视网膜脱离、左眼增殖性玻璃体视网膜病变、左眼睫状体脱离、左眼脉络膜脱离、左眼白内障、左眼晶状体不全脱位）符合2015年5月31日左眼钝性外力作用所形成，如拳击等。
论证人：王 鹏 主检法医师
刘洪田 副主任医师
李生兴 法 医 师
李秀林 副主任法医师
北京京城明鉴法医学研究院
二○一六年二月二十二日
附件：1、部分参考文献；2、特别说明
1、部分参考文献
[1]中华医学会.临床诊疗指南-内分泌学分册.人民卫生出版社.
[2]郭景元. 实用法医学. 上海: 上海科技出版社,1980.
[3]闵建雄．法医损伤学．北京：中国人民公安大学出版社．2001．
[4]郭景元.实用法医学.第l版.上海: 上海科学技术出版社,1950.
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[6]刘瑞珏.眼科司法鉴定实务.科学出版社.2014.
[7]王忠诚.创伤学.湖北科学技术出版社.
[8]朱广友.法医临床司法鉴定实务，2009，北京.法律出版社.
[9]秦启生.临床法医学.人民卫生出版社.全国高等院校教材.
[10]吴军.人体损伤程度司法鉴定指南.2005.中国检察出版社.
[11]赵子琴.法医病理学.人民卫生出版社.全国高等院校教材.
[12]夏文涛.眼外伤的法医学鉴定.中国检察出版社.
2、特别说明
本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见仅供有关机关参考使用。 |
