北京京城明鉴法医学研究院
法医学专业论证意见书
 京法[2016]医论字第011
一、基本情况
委 托 人：×××
委托事项：1、×××医院（以下简称“医方”）对患者×××实施的诊疗行为是否存在医疗过错；2、若存在医疗过错，则其是否与患者目前的损害后果之间存在因果关系；3、明确医疗过错参与度。
受理日期：2016年2月10日
送检材料：1、×××委托书1份；2、民事起诉状复印件1份；3、×××急救中心病历复印件1份；4、×××医院门急诊就医记录手册复印件1份；5、2015年8月23日×××医院住院病史录（住院号：C00722）复印件1份。
审查日期：2016年2月10日～2016年3月10日
地 点：北京京城明鉴法医学研究院
患 者：×××（已故），男，1953年出生，住址：×××。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据送检材料载：患者×××于2015年8月23日因胸痛不适就诊于×××医院（以下简称“医方”），经诊治，于当日死亡。现委托人认为医方对患者的诊疗行为存在医疗过错，故委托我院对上述委托事项进行法医学文证审查、论证。
(二)文证摘抄
1、×××急救中心病历摘：
到达时间：2015年8月23日17:44。
主诉：胸痛半小时。
现病史：患者半小时前无明显诱因下突发胸痛伴全身冷汗，疼痛呈压迫性、持续性痛，无放射性痛，车到前未自行处理。
既往史：心脏病。
体格检查：BP：150/70mmHg。
心电图印象：窦性心律，左室肥大，ST-T改变。
初步印象：胸痛原因待查，心肌梗死？病情分类：危重。
2、死亡小结：门（急）诊诊断：冠心病，急性广泛前壁心梗，高血压病3级（很高危）。
入院诊断：冠心病，急性广泛前壁心梗，心源性休克，Killip4级，LAD PCI术后，IABP植入术后，高血压病3级（很高危）。
主诉：突然心前区不适及胸痛5小时。
特殊检查及重要会诊：2015年8月23日急诊冠脉造影剂PCI：LM（-），LAD：近段100%闭塞，LCX：管壁不规则，RCA：近段100%闭塞，IBP植入。
死亡原因：心律失常（心室颤动），心源性休克。
三、检验过程
（一）检验方法
参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)、《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。
（二）特邀专家
本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京某三甲医院相关临床专家参与会诊、研讨。
四、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
（一）医方在诊疗过程中存在医疗过失行为及因果关系分析
1、危险评分和危险分层用于预测心肌血运重建手术死亡率或术后主要不良心血管事件发生率，从而为选择适宜的血运重建手段提供参考，推荐使用 EuroSCORE系统、SYNTAX评分系统、美国国家心血管注册数据库风险评分体系( NCDRCathPCI)及美国胸外科医师协会评分( STS)。
本例患者于急诊抢救室诊断为冠心病-CAS、入院后诊断为心肌梗死，但医方未进行上述危险评分和危险分层，不利于治疗方案的指导。
2、溶栓治疗具有快速、简便、易操作的特点，且新型溶栓药物大大提高了溶栓的开通率和安全性，仍然是心肌再灌注治疗的重要方法。即使在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与PCI的比例相当。患者无溶栓禁忌者应尽快溶栓治疗，并考虑给予全量溶栓剂。STEMI溶栓的适应证：症状出现12h内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV。
本例患者ST段V1～V4抬高1～3mV，具有溶栓的指征，且并没有明显的溶栓绝对禁忌证和相对禁忌证。虽然医方具有PCI条件，但该患者就诊时间早（症状持续时间≤3h），且直接PCI明显延迟。医方没有采取相应的治疗措施或者对患者进行医疗方案的知情告知，其存在医疗过失行为。
3、住院病史录中记载的“初步诊断”中“心源性休克”的诊断明显缺乏依据。假使其确实存在心源性休克，对STEMI合并心源性休克患者不论发病时间也不论是否曾溶栓治疗，均应紧急冠状动脉造影（若存在禁忌证时，需要积极纠正）。据此，医方行冠脉造影的时间存在延误。
4、低血钾为冠状动脉造影的禁忌证，8月23日18:08检验报告单显示血钾3.46（3.5～5.1mmol/L）低于正常值，当晚20:31行冠脉造影+PCI术前未见纠正血钾的措施及复查报告。低血钾本身易致心律失常。8月23日19:40行冠脉造影+PCI术，病危（病重）护理记录单20:50～9:02即出现脉速（150bpm、114bpm）、血压骤降（71/33mmHg、61/38mmHg）及随后发生的突发意识丧失（22：45），故，不能排除其与未纠正低血钾之间存在一定因果关系。
5、在可行直接PCI的中心，应避免将患者在急诊科或监护病房进行不必要的转运。胸痛发病12h内伴持续ST段抬高者行直接PCI，要求尽快，从首次医疗接触到PCI应小于90min。
本例患者急诊送达医院时间为17:44，医嘱中记载的急诊PCI术执行时间为19:40，明显超过常规规定的时间（90min）。
6、对高危缺血风险人群（如持续性心绞痛），应立即送人导管室，在联合应用双联抗血小板药物的同时，一次性静脉注射普通肝素，其后实施PCI，术中必要时追加肝素。
本例作为高危缺血者（即便是中高度缺血风险：ST段动态改变），符合上述用药要求。而病历记载19:40医嘱记录的肝素钠6000u鞘注为“术中用药”，未见术前用药，违反了上述规定，存在医疗过失行为。
7、初步拟诊为ST段改变的心肌梗死后，邀请心内科医师紧急会诊，须10min内到达。
根据急诊病历记载的主诉“胸痛1小时”和急诊抢救室心内科专家会诊病历记载的“持续性胸痛2小时”可推断（因急诊病历未记载确切时间）心内科会诊到达时间距离患者入院后初步诊断时间已远超过10min。上述均存在延误诊治的过失行为。
8、以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前至少2h，最好24 h前给予阿司匹林300 mg口服。本例患者服用阿司匹林时间为19:00，PCI术时间为19:40，显然未达到上述规定时间要求，不排除对手术效果的影响，其存在过失行为。
（二）病历及其他瑕疵
1、急救记录现病史中记载的“车到前未自行处理”与住院病史录现病史中记载的“自服救心丸”相矛盾。
2、既往史中前者记载为“心脏病”，后者未记载“心脏病”，而是高血压，前后不一致。
3、住院病史录初步诊断中的心源性休克、Killip 4级诊断依据不充分。
4、对于数次告病危的患者，参加抢救人员仅有主治医师、住院医师及当班护士，没有高级职称医师。
综上所述，×××医院对患者×××实施的诊疗行为存在医疗过错；该医疗过错与患者死亡的损害后果之间存在一定因果关系；医疗过失参与度理论系数建议拟60～80%；送检病历存在书写不规范及内容互相矛盾之处。
五、论证意见
1、×××医院对患者×××实施的诊疗行为存在医疗过错；
2、该医疗过错与患者死亡的损害后果之间存在一定因果关系；
3、医疗过失参与度理论系数建议拟60～80%；
4、送检病历存在书写不规范及内容互相矛盾之处，详见分析说明。
论证人：刘洪田 副主任医师
李生兴 法 医 师
李秀林 副主任法医师
北京京城明鉴法医学研究院
二○一六年三月十日
附件：1、部分参考文献；2、图例；3、特别说明
1、部分参考文献
[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规,（第四版），人民军医出版社.
[2]中华医学会.临床诊疗指南-急诊病学分册，人民卫生出版社.
[3]北京市卫生局.临床医疗护理常规-外科诊疗常规，中国协和医科大学出版社.
[4]卫生部医政司.临床路径，人民卫生出版社.
[5]陆再英, 钟南山.内科学[M].第7 版.北京: 人民卫生出版社.
[6]中华医学会呼吸病学分.肺血栓栓塞症的诊断与治疗草案.2001.
[7]陈灏珠.实用内科学.（12版）.人民卫生出版社.
[8] 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组.中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012（简本）
[9] Task Force on Myocardial Revascularization of the EuropeanSociety of Cardiology (ESC) and the European Association forCardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Association forPercutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) , Wijns W, et al. Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J,2010 ,31:2501-2555.
[10] Levine GN, Bates ER, Blankenship JC,et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines and the society for cardiovascular angiography and interventions. Circulation, 2011, 124 :e574-651.
2、图例
3、特别说明
本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见供有关机关参考使用。 |
