北京京城明鉴法医学研究院
法医学专业论证意见书
京法[2016]医论字第012
一、基本情况
委 托 人：×××
委托事项：1、×××医院（以下简称“医方”）对患者×××实施的诊疗行为是否存在医疗过错；2、若存在医疗过错，则其是否与患者的损害后果（死亡）之间存在因果关系；3、明确责任程度。
受理日期：2016年4月6日
送检材料：1、委托书1份；2、2015年10月3日、10月5日×××院前病案记录复印件各1份；2、×××医院急救中心首诊病历（病案号：×××、×××）复印件各1份；3、×××病理系尸体解剖报告书（尸检号：×××）复印件1份。
审查日期：2016年4月6日～2016年4月13日
地 点：北京京城明鉴法医学研究院
患 者：×××（已故），女，43岁。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据送检材料载：患者×××于2015年10月3日、10月5日分别以头晕、低血压为主诉呼救“120”并送往医方治疗，10月5日死亡。现委托人认为医方对患者的诊疗行为存在医疗过错，故委托我院对其进行文证审查、论证。
(二)文证摘抄
1、2015年10月3日×××院前病案记录、急救中心首诊病历（病案号：×××）摘：
（1）院前急救记录：
来电主诉/判断：头晕。病情估计：中。初步印象：意识不清原因待查。病史提供者：配偶。
主诉：意识不清20分钟。
现病史：患者20分钟前无明显诱因出现意识不清，答非所问，无恶心、呕吐，无明显肢体活动障碍，伴小便失禁，家人发现未予治疗。
既往史：高血压。
体格检查：21:24pm：BP：60/90mmHg，一般情况：差。神志：模糊，皮肤：苍白。21:45pm：BP：60/90mmHg。到达医院，病情稳定。
院前急救费用明细清单：心电图、中抢救、瓶氧（鼻导管给氧）、留置穿刺、静脉输液。
（2）急救中心首诊病历：主诉：突发言语不能、意识不清约半小时。
现病史：...伴恶心、呕吐。
心电图：窦性心动过速。
初步诊断：意识障碍；低血压待查；呼吸道感染。
处置：奥美拉唑+0.9%NS，....用药后血压升至95/60mmHg。
2、2015年10月4日×××医院挂号单：×××，就诊号26。
3、2015年10月5日×××院前病案记录、急救中心首诊病历（病案号：1049416）摘：
（1）×××院前病案记录摘：
来电主诉/来电判断：血压低。病情估计：重。
主诉：胸部不适1小时，突发意识不清20分钟。
现病史：患者家属诉1小时前感胸部不适，具体不详，因家中无人未去医院诊疗，20分钟前患者突发意识不清，呼之不应，无呕吐。
其他病史：家属诉患者1天前曾因“低血压”在×××医院抢救治疗，具体病情及治疗不详。
体格检查：BP：0/0，P：0次/分，R：0次/分，HR：0次/分。
初步印象：猝死原因待查。
（2）急救中心首诊病历：
初步诊断：猝死。18:09宣布临床死亡。
4、2015年10月7日～12月22日×××病理系尸体解剖报告书（尸检号：×××）摘：
讨论：本例为典型的主动脉夹层病例，尸检见升主动脉及胸主动脉内膜破裂，破裂处中膜分离撕裂，其内可见血凝块。因主动脉夹层破裂，血液进入心包及后纵隔及腹腔，心包内积血约500ml，由此引发的心包填塞急性心力衰竭是导致患者死亡的主要原因。
三、检验过程
（一）检验方法
参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)、《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。
（二）特邀专家
本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京某三甲医院相关临床专家参与会诊、研讨。
四、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
（一）患者第一次入院时，医方所行检查项目（辅助检查和体格检查）欠完善，不能排除因此而误诊主动脉夹层。
1、根据《危重急症识别与处置》:意识障碍（如本例第一次急救病历中记载的“意识不清”）必须做的检查包括血常规（主动脉夹层多数患者血沉、C-反应蛋白、D-二聚体明显升高）、血糖、电解质、血尿素氮、肌酐、血钙、血镁，肝功能、血气分析等。
2、有针对性的病史询问和体格检查，将会为“意识障碍”原发病因的确立提供一定的线索。如了解到既往有高血压病史时，应详细询问最高血压及是否规范治疗等，因为高血压系主动脉夹层形成的最为常见的病因之一（中华医学会《临床诊疗指南-心血管病学分册》）。
3、当怀疑心脏疾病时，常规需心脏听诊，此时或可发现早期主动脉夹层而表现出的主动脉关闭不全的杂音，对于诊断本例亦有一定的指示意义。
4、意识障碍可因心功能障碍后心源性或低血容量休克所致，当意识不清伴有低血压时提示血容量不足、血管扩张或者心功能不全。如本例患者意识不清伴低血压入院，入院后ECG显示窦性心动过速、实验室检查显示心肌酶异常，既往存在高血压病史时，医方应高度怀疑心血管系统疾病，须行进一步的影像学检查以明确诊断。此时若行胸部影像检查一般不难发现主动脉夹层的典型征象（如X线检查显示主动脉增宽，主动脉轮廓的局限性膨出；经X线检查怀疑本病时，行主动脉CT造影检查可迅速确诊；MRI检查可以直接显示主动脉夹层的真假腔，清楚显示内膜撕裂的位置和剥离的内膜片或血栓）。这也符合《危重急症识别与处置》常规要求：遇有意识障碍怀疑心血管疾病者需要拍摄胸部平片或者CT，病情允许的情况下，如CT检查无法发现病灶时，可以考虑MRI检查。对此，医方存在医疗过失行为。
（二）医方对患者病情评估欠完善
GCS可用于创伤后或者疾病所致的意识障碍病情严重程度较为准确的评估，帮助判断疾病预后，进而考虑是否留院观察或者住院治疗。送检病历未见有相应的记载。
（三）医方未予患者留院观察，存在医疗过失行为。
《医疗护理技术操作常规》（总后勤部卫生部）规定：诊断一时难以明确，离院后病情可能突然变化或者趋于严重的患者，虽暂不需要住院治疗但须留院观察。
本例患者第一次急救时临床表现为危急（意识不清、休克血压），虽经简单的医疗处置（奥美拉唑、左氧氟沙星）病情好转，但尸检证实患者系主动脉夹层，医方的上述处置并不对症，其病情缓解显然系自身缓解，这种情况下，医方在尚未明确导致“意识不清、休克”病因时，未告知患者可能出现病情变化或趋于恶化的潜在风险而未留院观察，存在医疗过失行为。
（四）其他
1、凡是抢救的患者应有详细的病案及抢救记录，对此，医方病历书写存在瑕疵。
2、临床诊断中并没有胃肠道疾病的诊断，医方使用奥美拉唑欠妥。而患者伴有恶心、呕吐症状时，除了要考虑胃肠道疾病，还应考虑心血管疾病，因为心脏疾病常伴有恶心、呕吐等类似胃肠道症状。
3、2015年10月4日显示患者挂号，据委托人称：挂号后医方认为无大碍，嘱其在外面药店买点药即可，不能排除医方对其病情观察存在疏忽。
综上所述，×××医院对患者×××实施的诊疗行为存在医疗过错；该医疗过错与患者死亡后果之间存在一定因果关系；医疗过失责任程度理论系数建议拟40～60%。
五、论证意见
1、×××医院对患者×××实施的诊疗行为存在医疗过错；
2、该医疗过错与患者死亡的损害后果之间存在一定因果关系；
3、医疗过失责任程度理论系数建议拟40～60%。
论证人： 李生兴 法 医 师
刘洪田 副主任医师
李秀林 副主任法医师
北京京城明鉴法医学研究院
二○一六年四月十三日
附件：1、部分参考文献；2、特别说明
1、部分参考文献
[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规,（第四版），人民军医出版社.
[2]中华医学会.临床诊疗指南-急诊病学分册，人民卫生出版社.
[3]×××市卫生局.临床医疗护理常规-外科诊疗常规，中国协和医科大学出版社.
[4]卫生部医政司.临床路径，人民卫生出版社.
[5]陆再英, 钟南山.内科学[M].第7 版.×××: 人民卫生出版社.
[6]中华医学会呼吸病学分.肺血栓栓塞症的诊断与治疗草案.2001.
[7]陈灏珠.实用内科学.（12版）.人民卫生出版社.
