北京京城明鉴法医学研究院
文证审查意见书
 京法[2014]病论字第050号
一、基本情况
委 托 人：×××公安分局
委托事项：对送检的“×××公安分局刑事科学技术室鉴定文书（科）公（法）鉴（尸）字[2013]第0036号”进行文证审查
委托日期：2014年7月15日
送检材料：1、×××公安分局委托书1份；2、×××人民警察证复印件1份；3、×××人民法院调取证据材料决定书复印件1份；4、×××公安分局刑事科学技术室鉴定文书（科）公（法）鉴（尸）字[2013]第0036号复印件1份；5、×××区公安分局刑事案卷（证据材料卷）“薛某故意伤害案（案件编号：J1510502411304030002）” 复印件1份。
受理日期：2014年7月15日
审查日期：2014年7月15日～2014年7月25日
死 者：包某，女，原身份证号：152222197907122520，原户籍住址：内蒙古×××右翼中旗孟恩套力盖银铅矿第一居民组。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据送检材料载：2013年4月2日晚20点，薛某、包某二人在科区永安小区租房住处，饮酒发生争吵后发现包某呼吸困难，经送×××第二医院抢救无效死亡。2013年6月26日×××公安分局刑事科学技术室出具鉴定文书（科）公（法）鉴（尸）字[2013]第0036号，其检验结论认为死者包某系被他人用钝性外力作用于头面部致大脑及小脑广泛性蛛网膜下隙出血死亡。现委托人委托我院对上述委托事项进行文证审查、论证。
(二)文证摘抄
1、2013年4月2日~6月26日×××公安分局刑事科学技术室鉴定文书（科）公（法）鉴（尸）字[2013]第0036号摘：
尸表检验：一般情况：尸斑、尸僵开始形成。头面部：头左额顶部可见一大小为3.3×1.0cm条状头皮挫伤，左眉弓外侧至左颞部可见一片状大小为5.1×3.4cm皮下出血，期间可见一条状大小为0.9×0.2cm皮肤挫伤。右颧弓外侧在上自右颧弓上边缘下至右嘴角外侧在11.5×5.7cm范围内可见两处条状、平行排列中空性皮下出血区域，该区域上下边界与周围分界清，其最大宽度为2.0cm。右额颞部可见一片状大小为1.8×3.2cm头皮挫伤。右耳前、右耳后、右耳下方可见散在块状皮下出血区域，大小分别为1.0×0.7cm、0.5×0.7cm、0.3×0.2cm、0.7×1.7cm。面色苍白。双侧瞳孔等大等圆，直径0.5cm，眼球睑结膜未见出血点；口腔、鼻腔、外耳道未见异常。颈项部：未见异常。
胸腹部：前胸部可见四处类方形、边界与周围皮肤分界清除皮下出血区域，类方形最大宽度为0.1cm。左锁骨近胸锁关节处可见大小分别为2.6×1.9、1.8×3.9cm皮肤挫伤。
腰背部：右腰部及腰部正中共计可见四处皮肤挫伤，其中最大一处大小为1.7×1.3cm、最小一处大小为0.5×1.0cm。左腰部可见两处大小分别为0.9×0.1cm、1.1×0.1cm皮肤划伤。
四肢：右上臂内侧可见一片状、大小为5.2×4.0cm皮肤擦伤；右膝部可见一片状、大小为3.5×4.5cm皮肤挫伤；左膝部可见一片状大小为5.8×4.2cm皮肤挫伤。
解剖检验：头面部：右额颞部头皮出血，右颞肌出血；颅骨无骨折，硬脑膜完整，颅底无骨折。大脑半球左右对称，脑沟、脑回结构尚清。软脑膜血管扩张、充血，大脑蛛网膜下隙弥漫性出血，以左颞叶、左额叶、右颞叶为著。双侧额叶前端及左额叶、顶叶交界处，可见蛛网膜与硬脑膜局限性粘连痕迹。脑底部血管走形正常，基底动脉环未见硬化及畸形。小脑蛛网膜下隙弥漫性出血，以小脑底为著。小脑扁桃体无压痕。
胸部：胸壁未见异常。心脏：295.0g，体积：13.5×11.0×6.5cm。心外膜中等量脂肪组织附着。主动脉根部内膜散在少量淡黄色脂斑。常规横断左、右冠状动脉，左冠状动脉主干、左冠状动脉前降支、左旋支及右冠状动脉主干均未见动脉粥样硬化等改变。各房、室心肌切面观察：心肌均呈暗红色。
肺脏：双肺呈暗红色。双侧肺门可见多枚肿大淋巴结，色黑，最大直径1.1cm。
×××医学院法医病理学检验报告书（内民医尸检号：A1305）：
脑：个别区域蛛网膜局灶性增厚，蛛网膜下隙不同程度扩张，数量不等的红细胞聚积，其内血管扩张、充血。个别血管壁淡染、呈水肿状。大脑灰质、白质分界尚可区分，分子层结构疏松，呈空网状，灰质层中及脑干部分神经细胞肿胀，细胞核偏位，尼氏小体消失，并可见噬神经细胞现象。部分神经细胞及血管周围间隙增宽，部分血管扩张、充血，个别血管周围可见数量不等的粉染液体，少量红细胞漏出及含铁血黄素沉积。部分神经纤维走形迂曲。小脑蛛网膜下隙不同程度扩张，数量不等的红细胞聚积，其内血管扩张、充血。个别梨状神经细胞肿胀、核偏位或消失。
心脏：大部分横断心肌细胞胞质内可见粉染颗粒样物质，部分胞质内形成空泡，少部分心肌细胞肥大、核大深染。少部分心肌细胞核两端脂褐素沉积。部分乳头肌及心室处纵行心肌纤维断裂，断端无炎性细胞浸润。个别区域心外膜内可见少量淋巴细胞浸润。窦房结区域右心耳内可见心肌细胞水肿，部分纵行心肌纤维呈波浪状走形，灶状脂肪细胞浸润。主动脉根部内皮细胞下可见泡沫细胞及脂质沉积，致局部内皮细胞隆起，主动脉纤维斑块形成。
肺脏：肺部部分区域碳末沉积。大部分肺泡腔不同程度扩张，部分肺泡腔极度扩张，肺泡间隔断裂。临近肺泡腔互相融合形成囊状。少部分肺泡腔内可见数量不等的尘细胞。
病理学诊断：大脑及小脑广泛蛛网膜下隙出血；脑水肿；肺淤血、肺水肿；多脏器淤血（脾脏、肝脏、肾脏等）；主动脉粥样硬化（纤维斑块）；慢性宫颈炎及宫颈内膜炎；卵巢巧克力囊肿及滤泡囊肿形成；胃梭形细胞肿瘤（可做免疫组化进一步确诊）；慢性气管及支气管炎。
×××医院司法鉴定中心司法鉴定检验报告书【通医司法鉴定中心（2013）毒检字第59号】：包某血液中乙醇含量为：1.72mg/ML。
论证：该人在生前未患有潜在性、致命性疾病，故可以排除由于自身疾病发作造成猝死的可能；包某血液中乙醇含量为1.72mg/ml，尚未达到中毒致死量；右面部可见两处条状、平行排列中空性皮下出血，该损伤系钝性外力（如手拳类）作用该部位时形成。余处头面部损伤为钝性外力作用所致。上述头面部损伤造成大脑及小脑广泛性蛛网膜下隙出血，损伤程度极其严重，为致命性损伤。
检验结论：死者包某系被他人用钝性外力作用于头面部致大脑及小脑广泛性蛛网膜下隙出血死亡。
2、2013年4月3日1时36分至2013年4月3日3时30分询问笔录：被询问人：高。...问：包某身上有外伤吗？答：我没发现。问：你还有什么要补充的吗？答：有，我想起来，我听见他们吵吵后过去进他们屋时，看见包某坐在床上，踹了薛某一脚，用手打了他身上一下，薛某想还手打她时，被我一拽，没有打着就被我拉开了。
2013年4月3日01时15分至2013年4月3日1时50分询问笔录：被询问人：刘某：问：你喝完酒后回到另一个房间听见什么声音没有？答：我回房间就躺在床上打电话，后来听高某说你们别吵了，我就放下电话出去了。我出去看见包某躺在床上不说话也不动，我推她，她也不动，我就打120了。
2013年10月18日8时30分至2013年10月18日9时15分询问笔录：被询问人：白某（第二人民医院主治医师）：答：2013年4月2日我值班，晚上20时30分一个女的打120报警说有人酒精中毒，请求抢救。...在大门口有三个人抬一名女子，当时患者颜面口唇发绀，血压下降，休克状态，呼吸循环衰竭，将患者抬到抢救室抢救了半小时患者死亡。
急救站院前院内交接记录单摘：抢救记录：...患者于20时51分到达抢救室时，呈下颌式呼吸，患者已心脏骤停。
三、检验过程
1、参照《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）(中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《法医学尸体解剖》(GA/T147-1996)、《法医学尸表检验》(GA/T 149-1996)、《机械性损伤尸体检验》(GA/T 168-1997)、《猝死尸体的检验》(GA/T170-1997)、《National Association of Medical Examiners.NAME)(Forensic Autopsy Performance Standards》及《公安机关办理刑事案件程序规定》、《刑事案件现场勘查规则》等规定，遵循法医病理学鉴定科学思路“检验+学科理论”对送检材料复印件进行法医学论证。
2、本案特邀请原公安部物证鉴定中心张继宗研究员、北京某检察院资深法医共同参与研讨。
四、分析说明
因送检资料没有法医尸检的组织器官标本及病理组织切片，现参照案情，仅就“×××公安分局刑事科学技术室鉴定文书（科）公（法）鉴（尸）字[2013]第0036号”复印件的文字内容，结合专家研讨意见，作如下分析：
（一）本例死者蛛网膜下腔出血的特点不完全符合创伤性蛛网膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage, tSAH)的一般特点
1、本例系单纯性蛛网膜下腔出血而无颅腔内伴发损伤（如硬膜外、下出血，脑挫裂伤），不符合常见的外伤性蛛网膜下腔出血特点。
研究表明：90～99%tSAH伴发脑挫伤(尸检证实合并脑挫伤者最为常见)、脑室出血(占19%)，其余为伴发硬膜下血肿、硬膜外血肿等。土耳其的Demircivi等(1993)报告了2056例颅脑创伤病人，其中单纯性（即不伴发脑挫裂伤、硬膜外、下或脑内出血者）tSAH仅占0.6%。本例死者，仅见头皮下、颞肌出血及面部擦挫伤（暂不论其损伤成因，其部位均非颅腔内），未见有颅骨骨折、颅腔内如硬膜外出血、硬膜下出血、脑内出血及脑挫裂伤，与上述“蛛网膜下腔出血常具有颅腔内伴发损伤的特点”并不完全一致；同时，提示其生前颅脑遭受外力作用相对较轻。
2、本例蛛网膜下腔出血的部位并非外伤性蛛网膜下腔出血的常见部位
创伤性SAH定义：邻近蛛网膜池的脑实质出血血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔形成（摘：中华医学会《临床诊疗指南-神经病学分册》P5）；出血部位特点：绝大部分在大脑纵裂池、脑干周围沟、大脑侧裂池（该部位因解剖特点决定易在外力作用下血管撕裂后血液流注形成tSAH），而少见于颅板下脑表面沟（自发性/病理性/原发性蛛网膜下腔出血系指脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔：摘自卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会《蛛网膜下腔出血治疗指南》）。据本例尸检记载：大脑蛛网膜下隙弥漫性出血，以左颞叶、左额叶、右颞叶为著，小脑蛛网膜下隙弥漫性出血。因鉴定书并未详述以上出血系切开脑组织后所见，故暂不能断定其系大脑内如纵裂池、侧裂池有出血；而尸检照片却显示为大脑表面弥漫性出血，且未见有切开脑组织后的蛛网膜下腔出血照片，故不能排除鉴定书所载的弥漫性蛛网膜下腔出血部位系颅板下脑表面沟。若为此，则其亦不符合外伤性蛛网膜下腔出血的部位特点。
3、本例蛛网膜下腔出血性状不完全符合外伤性蛛网膜下腔出血的一般特点
外伤性蛛网膜下腔出血常呈局限性分布，且界限明显。而本例呈弥漫性出血。
4、本例蛛网膜下腔出血的镜下所见未见有创伤性蛛网膜下腔出血的部分特点
创伤性蛛网膜下腔出血死亡时间相对较长者，显微镜下：边缘可见中性粒细胞浸润和星形胶质细胞反应性增生；再久时，可见出血边缘有巨噬细胞，脑膜有成纤维细胞增生。本例镜下描述未见上述创伤性SAH镜下改变。
综上所述，本例死者蛛网膜下腔出血的特点不完全符合创伤性蛛网膜下腔出血的一般特点。
（二）不能排除本例蛛网膜下腔出血系非创伤性(自发性、病理性)蛛网膜下腔出血的可能
1、非创伤性(自发性、病理性)蛛网膜下腔出血病因主要为血管瘤和动静脉畸形，且其发病率较高。
中枢神经系统疾病引起的猝死，据文剑成(1957)181例猝死分析，占11.6%，李德祥(1987)360例中，占13.6%，杨玉清(1992)报道714例中，占17.7%。其中首要的病因为自发性蛛网膜下腔出血，约占神经系统疾病猝死的25%，是最常见而重要的猝死原因。国外统计自发性蛛网膜下腔出血发病率占脑血管病总发病率的12～20%；国内统计资料为9～22.4%。发病原因主要为动脉瘤、脑血管畸形等。大宗文献统计表明动脉瘤出血占蛛网膜下腔出血的52%。
（1）颅内动脉瘤是局部血管异常改变形成的脑血管瘤样突起，动脉瘤自发破裂常致人死亡或残疾。其发病率居脑血管意外病人中第三位，仅次于脑血栓和高血压脑出血。大宗尸检中颅内动脉瘤约占近1%。其中特殊类型动脉瘤如多发动脉瘤占全部颅内动脉瘤的20～31.4%。Suzuki(1979)报道颅动静脉畸形病人合并有动脉瘤的占2.7～8.7%，动脉瘤病人并有动静脉畸形占2.7～9.3%。其发病形式之一为突发的蛛网膜下腔出血，发病率占36%，临床死亡率高。
（2）颅内血管畸形是脑血管发育障碍引起的脑局部血管数量和结构异常。Russell等将其分为动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛血管扩张及静脉畸形。McCormick连续尸检5850例病人中，其中，静脉畸形179例，毛血管扩张52例，动静脉畸形30例，海绵状血管瘤19例。任何年龄皆可发生。血管畸形可发生在不同部位，45～80%在大脑半球。Jellinger(1986)回顾尸检材料及两组神经病理尸检材料发现动静脉畸形发生率高达1.1%。Sarwar回顾4069例脑解剖，动静脉畸形占4%。北京天坛医院对800例动静脉畸形统计，发现幕上占90.8%。
因此，理论上亦不能排除本例生前确患有潜在性致蛛网膜下腔出血的某种疾病。
2、本例具有非创伤性(自发性、病理性)蛛网膜下腔出血的诱发因素
自发性SAH发病前多有明显诱因，如饮酒、剧烈运动、过劳、激动、用力及轻微外力作用等；少数可在安静条件下发病。法医实际工作中确实发现不少蛛网膜下腔出血死者，在发病前有过度饮酒的历史。（摘引自：麻永昌.《中国刑事技术大全-法医病理学》P903）
本例死者生前处于醉酒状态（1.72mg/ml），有争吵（情绪激动）情形及外力作用等。
3、客观上，非创伤性(自发性、病理性)蛛网膜下腔出血极易被误认为创伤性蛛网膜下腔出血；而本例中，鉴定书未详细鉴别蛛网膜下腔出血性质（自发还是创伤）。
对于该类案件，鉴定时应注意检查脑血管是否有病变；寻找破裂血管应先提取全脑标本照相，并小心去除该部位的血块或血液，找到破裂口后再拍照。用注射器向基底动脉注射生理盐水或美蓝溶液有助于显示出血部位。最后将脑标本用10%甲醛溶液充分固定，在出血及可疑部位多做切片，常可找到病变所在。（摘引自：麻永昌.《中国刑事技术大全-法医病理学》P903）。国内学者姚青松报道11例认为创伤性蛛网膜下腔出血，结果有8例证实为病理性蛛网膜下腔出血。
上述理论表明中枢神经系统猝死案例中，非创伤性（病理性）蛛网膜下腔出血很常见，实践中常因疏忽大意被误鉴。首先，本例解剖见双侧额叶前端及左额叶、顶叶交界处，可见蛛网膜与硬脑膜局限性粘连痕迹，显微镜下见个别区域蛛网膜局灶性增厚；部分神经纤维走形迂曲；灰质层中及脑干部分尼氏小体消失，并可见噬神经细胞现象，这些均高度提示死者生前存在蛛网膜炎和/或感染性脑炎致脑细胞变性坏死的病理性改变。其次，本例因未查找蛛网膜下腔出血处的血管，亦未行可疑部位多次切片观察，予以常规排除病理性出血的可能，故不能排除本例蛛网膜下腔出血系非创伤性(自发性、病理性)蛛网膜下腔出血的可能。
（三）不能排除死者生前系在醉酒状态下，遭受轻微外力的诱因作用下致蛛网膜下腔出血猝死。
1、实验研究表明大量饮酒及吸烟系蛛网膜下腔出血高危因素
一项研究表明：急性灌酒组伤后脑组织轻度淤血、肿胀，多数有少量蛛网膜下腔出血。慢性灌酒组伤后脑组织中至重度淤血、肿胀，多数有较多量蛛网膜下腔出血，广泛分布于全脑，脑神经元及胶质细胞水变性，可见噬神经现象和卫星现象。吸烟可加速脑血管硬化。
本例死者生前饮酒量达到醉酒状态，脑组织显微镜下可见噬神经现象，提示其脑血管处于扩张状态，且不排除其已达破裂出血的边缘状态；肺部可见碳末，肺泡扩张，肺泡腔内见尘细胞等提示吸烟可导致。故其存在SAH的高危因素。
2、大量饮酒状态下，轻微外力作用可诱发致死性蛛网膜下腔出血。
（1）国家自然科学基金研究课题《酗酒促发外伤性蛛网膜下腔出血的生物力学机制及其量化法医病理学鉴定的研究》表明：饮酒后较轻微头颈部外伤即可引发蛛网膜下腔出血，其发生率约占“外伤性蛛网膜下腔出血”的87%，死亡率达50%以上。酒后蛛网膜下腔出血发生的机制包括：a.扩张脑血管可增加外伤破裂的敏感性；b.抑制凝血和脑血管收缩止血功能，促进破裂血管持续性大出血；c.增大脉压差，加速心率和血流；d.松弛颈部肌肉，颈部过度旋转和伸展，造成脑血管损伤；e.引起共济失调，减弱防御抵抗损伤的反应性；f.饮酒者比常人精神亢奋、易受激惹。
（2）另一关于《酒精促进外伤性蛛网膜下腔出血的生物力学机制》的研究指出：在司法鉴定实践中，时常遇见饮酒后，头面部轻微外力即可引起致死性外伤性蛛网膜下腔出血，引发死因分析和死亡责任关系问题的诉讼纠纷。研究认为：饮酒作用下的外伤性蛛网膜下腔出血，其外力作用应为偶然条件致命伤，即诱因，而非直接原因。
综上所述，首先，本例生前饮酒后血液中乙醇含量达醉酒状态；其次，颅腔外损伤（如颞肌出血、头皮下血肿及面部擦挫伤）符合《人体损伤程度鉴定标准》中的轻微伤，提示外力作用并不重，且其成因（拳击还是摔跌、磕碰）尚未证实；再次，直接死因即广泛性蛛网膜下腔出血的原因不完全符合外伤性蛛网膜下腔出血的特点，而鉴定书又未确切排除非创伤性（自发性/病理性）蛛网膜下腔出血的可能。因此认为：送检的“×××公安分局刑事科学技术室[（科）公（法）鉴（尸）字[2013]第0036号]”鉴定文书所载结论“死者包某系被他人用钝性外力作用于头面部致大脑及小脑广泛性蛛网膜下隙出血死亡”的结论尚缺乏充分、科学的依据；不能排除其系自发性/病理性蛛网膜下腔出血或其在醉酒状态时颅脑受到轻微外力等“诱因”作用下，导致其弥漫性蛛网膜下腔出血而死亡。
五、审查意见
1、送检的“×××公安分局刑事科学技术室[（科）公（法）鉴（尸）字[2013]第0036号]”鉴定文书所载“死者包某系被他人用钝性外力作用于头面部致大脑及小脑广泛性蛛网膜下隙出血死亡”的结论尚缺乏充分、科学的依据。
2、目前，尚不能排除其系自发性/病理性蛛网膜下腔出血或其在醉酒状态时，颅脑受到轻微外力等“诱因”作用下导致其弥漫性蛛网膜下腔出血而死亡。
论证人： 刘洪田 副主任医师
李生兴 法医学硕士（法医师）
张继宗 原公安部物证鉴定中心（研究员）
北京京城明鉴法医学研究院
二○一四年七月二十五日
附件：1、部分参考文献；2、图例；3、说明
1、部分参考文献
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