一、基本情况
委 托 人：河北省×××公安局
委托鉴定事项：损伤程度鉴定
受理日期：2016年01月15日
鉴定材料：1.河北省×××公安局法医临床学检验鉴定委托表1份；2.河北省×××局事件单复印件1份、询问笔录复印件4份；3.×××医院住院病案（病案号：153339）复印件1份；4.×××医科大学医院急诊病历（病历号：№1326864）复印件1份；5.天津市×××司法鉴定中心司法鉴定意见书复印件2份；6.刘某、刘某某身份证复印件各1份；7.张某某、田某某警官证复印件各1份；8.彩色照片8张；9.2016年1月18日补充医学影像片13张、光碟1张。
鉴定日期：2016年1月18日～2月26日
在场人员：刘某某（刘某之子）、张某某（办案民警）。
被鉴定人：刘某，男，汉族，公民身份证号码：××，住址：××。
二、检案摘要
（一）案情简介
据委托表记载：2014年6月23日16时许，在河北省×××工地内，刘某因琐事与邢某某发生争执后双方相互撕打，后刘某脑梗住院。现河北省×××公安局委托我所依据《人体损伤程度鉴定标准》对刘某损伤程度进行鉴定。
（二）病历摘要
1.×××医院24小时内入出院记录（病案号：153339）摘：
入出院日期：2014-06-23～24 实际住院 1天。
主诉:外伤后疼痛、头晕4小时。
入院情况：查体：T36.5℃，P75次／分，R21次／分，Bp 179／106mmHg。患者嗜睡状态，能正确回答问题，按吩咐运动，GCS14分（呼唤睁眼）。额部可见大小约2*2cm皮下血肿，面部可见多处表皮擦划伤。双侧眼球向右上方凝视。左侧肢体肌力O级，双侧肱二、三头肌、膝反射++，左侧巴氏征阳性。
辅助检查：头颅+颅底CT（2014-06-23，急诊）示：多发腔隙性脑梗塞，部分软化灶形成。
2014年6月24日检验报告单摘：
检验项目：甘油三酯：静脉血：1.91 ￪ mmol/L （参考值0.4-1.8），余正常范围。
诊疗经过：入院后完善相关辅助检查：头颅核磁：右侧额颞预叶大脑前、大脑中动脉供血区急性期大面积脑梗塞，多发腔隙性脑梗塞（部分为慢性期，部分为软化灶）。脑动脉硬化。右侧颈内动脉狭窄，右侧大脑前动脉、大脑中动脉闭塞。颅脑MRV未见明显异常。
出院情况：患者嗜唾状态。左上肢肌力2级，左下肢肌力1级。
出院诊断：1.急性闭合性颅脑损伤：头面部软组织损伤；2.脑梗死。
2.×××医科大学医院急诊病历（病历号：№1326864）、诊断证明书摘：
2014年6月24日17时35分。来诊时情况：推车，昏迷。血压190/100mmHg 体温38.6℃。
既往史：高血压病史。
头颅CT示：皮下血肿。
头颅MRI（外院）：右侧大面积脑梗死（右侧额颞叶）；MRA：右颈内动脉、颅内未显影。
头颅CT平扫印象：右额顶岛叶大面积脑梗死可能大，累及右侧基底节及放射冠；桥脑、左侧基底节及放射冠多发缺血性脑梗死。
2014年7月27日诊断证明书摘：
临床诊断：脑梗死（急性），头部外伤，高血压（慢性病）。
3.天津市×××司法鉴定中心司法鉴定意见书（×××[2015]法临鉴字第412-413号）摘：
①412号 鉴定意见：被鉴定人刘某外伤后脑梗死，与头部外伤存在因果关系。
②413号 鉴定意见：刘某目前遗留左侧肢体肌张力稍高，肌力I级，为II(2)级伤残；伤后建议其误工期、护理期至伤残评定前一日，营养期为180日；需要完全护理依赖。
4.河北省×××所询问笔录摘：
2014-07-31 15:17至15:50。
被询问人：邢某某
问：你今天为什么来×××公安局燕郊派出所？
答：2014-06-23 16时许，在河北省×××燕郊镇人民大会堂工地内，我们（刘某）两人发生了争吵，当时我们俩都是站着的，他上前抓了我左臂一下，我就用脚踹了他腿一下，他就倒在了地上，他从地上爬了起来，从旁边拿了一根木方子，冲我打来，被我夺了下来，他就用双手来殴打我的身体，我就用右手掐住他的脖子把他往后推，不让他靠近我。这时，梁某某带着工人把我们俩拉开了。
②2014-07-31 16:02 至16:23。
被询问人：梁某某
问：你再次见到刘某是什么时候？
答：过了大概1个小时以后，我看到刘某走到三号站前面，我看见他坐在地上以后开始晃悠，我就问他怎么了，他也不说话，我就赶紧拨打120急救电话了，后来120就把刘某拉走了。
三、检验过程
（一）检查方法
按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法庭科学人体损伤检验照相规范》（GA/T 1197-2014）对被鉴定人刘某进行查体、照相并按照《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）的检验方法对送检影像片进行法医临床影像学审核、检验。
（二）体格检查
2016年1月15日我们在被鉴定人刘某家卧室床上对其进行了检查，由其儿子刘某某代诉：刘某伤后至今未醒，生活完全不能自理，大小便失禁。查体：神清，呼之有反应，只能简单发音，失语。可按吩咐活动右侧肢体，左侧肢体无反应。双眼瞳孔正圆等大，左：右=4mm，对光反射存在，双眼球活动可。左侧鼻唇沟较对侧稍浅。左颧部、右面颊各见一2.0cm×1.0cm、1.0cm×1.0cm皮肤色素改变。颈软无抵抗。胸廓对称无畸形。腹平软，腹壁反射[上、中、下]（±）。提睾、肛门反射（-）。阴茎外套黄色橡胶接尿管。右髋部见一3.0cm×3.0cm褥疮,已结痂。骶尾部见一2.8cm×1.5cm褥疮,溃疡面有脓性分泌物，周围肿胀。左右足跟部分别各见一2.8cm×1.5cm、2.2cm×2.1cm压疮瘢痕，呈褐色。左上肢屈曲痉挛，左侧上下肢肌力0级，肌张力稍高，腱反射较右侧亢进。右侧肢体可见自主活动，右上肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅲ级，肌张力尚可，腱反射存在。双侧Hoffmann(-),Babinski(-)。
（三）阅片记录
1.×××医院刘某影像片
①2014-06-23 18:36:21颅脑+颅底外伤螺旋CT(1140520)片示：多发腔隙性脑梗塞，部分软化灶形成。
②2014-06-24 00：46:23颅脑螺旋CT（1140520）横断扫描片示：多发腔隙性脑梗塞，部分软化灶形成；前额部皮下血肿伴积气。
③2014-06-24 08:47:10颅脑MRI+DWI+MRA+MRV（1140520）扫描片示：右侧额颞顶叶大脑前、大脑中动脉供血区急性期大面积脑梗塞；多发腔隙性脑梗塞（部分为慢性期，部分为软化灶）；脑动脉硬化；右侧颈内动脉狭窄，右侧大脑前动脉、大脑中动脉闭塞；颅脑MRV未见明显异常。
2.×××医科大学医院刘某影像片
①2014-06-24 20:50头颅CT（01936372）平扫片示：右额顶岛叶大面积脑梗死，累及右侧基底节及放射冠，桥脑、左侧基底节及放射冠多发缺血性脑梗塞。
②2014-07-11 头颅CT（01936372）平扫片示：脑内多发梗死灶及软化灶，右侧侧脑室受压变形，中线结构略左移，双侧脑室略大。
（四）彩色照片（八张）示：
刘某躺在病床上，双眼紧闭。吸氧状态。前额部、左颧部可见片状皮肤擦挫伤。胸部见心电监护。左右上臂可见点片状皮下瘀血斑。
四、分析说明
根据委托人提供的现有材料，包括病史及影像学检查结果，结合目前检验所见，分析如下：
（一）外伤与脑梗死（塞）的因果关系分析
1.多发腔隙性脑梗死。被鉴定人属于中老年，既往患有高血压病史，此次伤后（6月23日）影像资料提示为多发腔隙性脑梗死，主要位于基底节区，部分软化灶形成，系为陈旧性腔梗。因为腔隙性脑梗死（塞）是指发生于高血压等病时的一组特别小的、居于脑深部的梗死（塞）而言，除非发生在特殊的功能区，一般腔隙性脑梗死可无临床表现，其外貌可无异于正常人,往往仅在影像学检查时发现，本病预后一般良好。
2.外伤性脑梗死。根据《人体损伤程度鉴定标准（释义）》（公安部刑事侦查局 编）关于外伤性脑梗死的释义：由于头部和颈部外伤引起的脑梗死称为外伤性脑梗死。其发病机制与动脉内膜和中层损伤及血管痉挛有关。头颈部外伤时，头颈部突然的伸屈活动，造成颈部血管的牵拉，使血管壁挫伤或内膜和中层受损，一方面直接形成创伤性血栓；另一方面可反射性地引起血管痉挛。血管痉挛本身为血栓形成提供可能。血管损伤、痉挛、管腔狭窄或血栓形成出现脑缺血改变，血栓扩大或血栓脱落，栓塞了颈内动脉、基底动脉、椎动脉、大脑前动脉、大脑中动脉或大脑后动脉，从而引起脑梗死。本例被鉴定人于2014年6月23日被他人殴打致头部外伤+扼颈，神经系统定位体征在伤后1天以内出现，CT证实前额部皮下血肿伴积气（提示外力作用较强大），MRI证实除陈旧性腔梗外的额颞顶部急性期大面积脑梗死（塞），MRA证实导致急性腔梗系动脉闭塞（痉挛、栓塞）。被鉴定人属于中老年，但生化检查仅有甘油三酯（1.91）略高于正常值（参考值0.4-1.8），余正常范围。既往有陈旧性腔梗，但一般不影响其正常生活。结合邢某某询问笔录中自诉和现场目击人证实所见情况，以及被鉴定人伤后4小时入院后意识逐渐下降（呈嗜睡状态），双眼球向右上方凝视、肢体感觉、运动等出现一系列脑功能障碍症状。目前被鉴定人伤后至今未醒，生活完全不能自理，大小便失禁，遗留左侧肢体偏瘫及言语障碍，日常生活（进食、穿衣、翻身、洗漱、大小便等情况）需要完全护理依赖。综合上述情况分析认为，被鉴定人本次受伤过程及发病机制符合外伤性脑梗死（塞），外伤与脑梗死（塞）之间存在直接因果关系，其中损伤为主要作用，其自身高血压病、腔隙性脑梗死（塞）、脑动脉硬化等疾病为次要作用。
（二）损伤程度鉴定
被鉴定人刘某于2014年6月23日被他人殴打致头面部外伤+扼颈致外伤性脑梗死。根据《人体损伤程度鉴定标准》3.1、4.1.1、4.2.1、4.3.1、5.1.2i)条款之规定，其损伤程度综合评定为重伤二级。
五、鉴定意见
（一）被鉴定人刘某被他人殴打头面部、掐颈、踹腿倒地所致外伤性脑梗死，外伤与脑梗死（塞）之间存在直接因果关系，其中损伤为主要作用，自身高血压病、腔隙性脑梗死（塞）、脑动脉硬化等疾病为次要作用。
（二）被鉴定人刘某损伤程度综合评定为重伤二级。 |
