一、基本情况
委 托 人：温某
委托鉴定事项：1.伤残等级；2. 误工期、护理期、营养期；3.后
续治疗费。
受理日期：2016年6月14日
鉴定材料：1、司法鉴定委托书原件1份；2、××交通事故认定书（No6170326）复印件1份；3、2016年3月27日～2016年5月3日北京××医院住院病案（病案号：00541786）、门诊病历复印件各1份；4、2016年5月12日北京××医院影像学检查报告复印件1份；5、2016年6月8日××DR检查报告单复印件1份；6、温某、温某某身份证复印件各1份；7、医学影像学片36张；8、2016年6月17日补充2016年5月19日～6月7日××医院住院病案（病案号：00734136）复印件1份、医学影像学片2张；9、2016年6月20日补充北京医疗机构门急诊病历手册复印件1份、医学影像学片3张。
鉴定日期：2016年6月14日～7月5日
在场人员：温某某（被鉴定人父亲）
被鉴定人：温某，男，汉族，公民身份号码：××，住址：××。
二、检案摘要
（一）案情简介
据送检材料载，2016年3月27日被鉴定人温某于北京市通州区台湖镇台湖公园北侧因交通事故受伤。现温某委托我所依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）和《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193－2014）标准对其损伤后的伤残等级，误工、护理、营养时限及后续治疗费用进行鉴定。
（二）病历摘抄
1、2016年3月27日～2016年5月3日北京××医院住院病案（病案号：00541786）、门诊病历摘：
主诉：外伤后左胸痛、胸闷6小时。
专科情况：左颞顶部可见3㎝皮裂伤，伴出血。眉间及左侧眉弓可见1㎝皮裂伤…。左侧呼吸运动减低，左侧2-6肋处压痛明显，可及骨擦感，胸廓挤压实验阳性，左侧触觉语颤减低。左肺叩诊呈过清音。右肺呼吸音粗。左肩部略肿胀，左肩关节活动受限。
手术记录：
2016年3月27日全麻下行左侧胸腔闭式引流术。
2016年3月27日全麻下行剖腹探查、脾切除术、自体部分脾组织移植术。
2016年4月25日全麻下行切开取内固定术。
辅助检查：2016年3月27日胸部正位、膈下肋骨正位DR检查报告单（影像号：AN01413966）摘：双肺纹理稍多，左侧多发肋骨骨折，左侧气胸。
2016年3月27日胸椎正侧位、肩关节正位DR检查报告单（影像号：AN01413967）摘：左肩胛骨骨折。
2016年3月27日头CT示：左颧骨、上颌窦壁骨折。
2016年3月30日病理检查报告单（病检号：169944）摘：（脾脏）碎组织：脾实质片状出血伴中性粒细胞浸润，符合脾破裂出血改变。
2016年4月7日胸部三维重建CT检查报告单（影像号：AN01429439）摘：1、左侧第1-10肋多发骨折；右侧第1肋软骨骨折不除外；2、左侧肩胛骨骨折；3、双肺多发挫裂伤，双侧下肺部分肺不张，双侧胸腔积液；4、左肾实质局部稍高密度影，挫裂伤？
2016年4月25日肩胛骨正位片DR检查报告单（CR1604250068）摘：左侧肩胛骨骨折内固定术后改变，左侧肩峰、喙突及多根肋骨骨折。
出院诊断：多发肋骨骨折、左侧血气胸、肺挫伤、左侧肩胛骨（骨折）、急性闭合性颅脑损伤、左颧骨、上颌骨骨折、头皮裂伤、颜面部皮裂伤、腹部闭合性损伤、脾破裂、胸腔积液、肝功能异常、低蛋白血症、贫血。
2、2016年5月19日～6月7日××医院住院病案（病案号：00734136）摘：
主诉：车祸致面部外伤53天。
现病史：53天前，患者因车祸致左侧面部受伤肿胀。头CT示：左颧骨、上颌窦壁骨折。未行颌面部骨折治疗。现患者为求进一步治疗，来我院就诊，以“面部多发骨折”收入本院。
专科情况：面部左右不对称，左侧面部略肿胀，左侧面颊部软组织稍有肿胀，无明显压痛，左眶下区大面积皮肤色红…左侧咬合早接触。
手术记录：2016年5月26日全麻下行上颌骨外科正畸，眶壁、颧骨颧弓切开复位内固定，颌间接扎术。
辅助检查：2016年5月20日上颌骨CT平扫多平面重建医学影像学诊断报告书（影像号：2715028）摘：双侧鼻骨、鼻中隔前部、左侧上颌骨额突、右侧上颌骨体骨折；左侧上颌窦前壁、后外壁、内壁骨折，窦腔塌陷；左侧眼眶内壁、下壁和外壁骨折；左侧颧弓、翼突内外侧板、下颌骨髁突骨折。
2016年5月30日上颌骨CT平扫多平面重建医学影像学诊断报告书（影像号：2715028）摘：面部多发骨折切开复位内固定术后；双侧鼻骨、鼻中隔前部骨折；左侧上颌窦后外壁、内壁骨折，窦腔塌陷；左侧眼眶内、外侧壁骨折；左侧翼突内外侧板骨折；左侧额窦、筛窦、上颌窦内软组织密度影。
出院诊断：面部多发骨折、左眶壁骨折、左颧骨颧弓骨折、双侧上颌骨骨折、左下颌骨髁状突骨折、多发肋骨骨折术后、左侧肩胛骨骨折术后、脾脏切除术后。
3、2016年6月15日××胸部正位左侧位片DR检查报告单（影像号：DX1606150110）摘：原骨折线略模糊，对位对线可，左侧肩胛骨可见内固定金属影。
4、2016年6月17日××医院鼻骨螺旋CT医学影像学诊断报告书影（像号：2715028）摘：双侧鼻骨、鼻中隔骨折；左侧上颌窦多发骨折，伴窦腔内软组织影，左侧眼眶、翼突多发骨折；颌面部多发骨折内固定术后。
三、检验过程
（一）检查方法
按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法庭科学人体损伤检验照相规范》（GA/T1197-2014）之规定对被鉴定人温某进行法医临床学查体、照相，并按照《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）的检验方法对送检影像片进行法医临床影像学审核、检验。
（二）体格检查
被鉴定人温某步入检查室，神清语利，对答切题，查体合作。自述：左肩关节活动困难，左侧鼻孔呼吸不畅。查体（2016年6月29日来本鉴定所进一步进行复查，结果与6月14日相同）见：面部左右对称。额部偏右至左耳轮前缘可见一处19.0㎝的弧形手术瘢痕，左眉弓上缘外侧可见一处3.0㎝×1.0㎝的片状瘢痕，枕部偏左可见一处4.0㎝的线状瘢痕，左鼻唇沟可见一处2.0㎝的弧状瘢痕，左眼外侧皮肤可见一处4.0㎝×2.0㎝片状色素沉着。左上眼睑内侧可见一处0.8㎝×0.2㎝的皮下出血，虹膜巩膜交界处可见一处0.5㎝×0.3㎝的片状出血。上颌前庭沟、左颊部内侧均可见手术瘢痕，张口轻度受限（可并列置入食指和中指）。腹中线稍偏右侧可见一处12.0㎝的线状手术瘢痕，左侧腹壁可见一处1.8㎝×0.5㎝的瘢痕。左腋中线第四肋处可见一处2.0㎝×1.5㎝的片状瘢痕。左肩胛处可见一“ ”形手术瘢痕，其短臂为6.0㎝，长臂为8.5㎝。左肩关节活动功能部分受限：前屈上举130°，后伸25°，外展上举125°，内收25°，外旋55°，内旋60°；右肩关节活动功能正常：前屈上举170°，后伸45°，外展上举170°，内收40°，外旋70°，内旋80°。双手握拳有力，四肢肌力正常，肌张力可，生理反射存在，病理征未引出。
 (三) 阅片所见
1、2016年3月27日（北京××医院）温某胸部正位、膈下肋骨正位片（片号：AN01413966）示：双肺纹理稍多、模糊，左肺野可见气胸线。左侧3～9肋骨粉碎性骨折，部分骨折断端明显移位。
2、2016年3月27日（北京××医院）温某胸椎正侧位、肩关节正位片（片号：AN01413967）示：左侧肩胛骨粉碎性骨折，部分骨质移位游离。
3、2016年4月7日（北京××医院）温某胸部三维重建CT片（片号：AN01429439）示：左侧第1～10肋骨粉碎性骨折，部分肋骨为多段骨折，部分骨折断端明显移位；右侧第1肋骨前缘粉碎性骨折。
4、2016年5月20日（北京××医院）温某上颌骨CT平扫多平面重建片（片号：2715028）示：双侧鼻骨、鼻中隔前部、左侧上颌骨额突、右侧上颌骨体骨折；左侧上颌窦前壁、后外壁、内壁骨折，窦腔塌陷；左侧眼眶内壁、下壁和外壁骨折；左侧颧弓、翼突内外侧板、下颌骨髁突骨折。
5、2016年6月15日（北京××医院）温某胸部正位左侧位片（片号：DX1606150110）示：左侧肩胛骨骨折内固定术后，内固定物在位，骨折断端部分愈合。肋骨骨折断端部分愈合。
6、2016年6月17日（北京××医院）温某鼻骨螺旋CT多平面重组片（片号：2715028）示：颌面部多发骨折内固定术后。
四、分析说明
根据现有材料，结合目前检验所见，分析如下：
被鉴定人温某于2015年3月27日因交通事故致左肩胛骨骨折，脾破裂，多发肋骨骨折，急性闭合性颅脑损伤，左侧上颌骨额突、右侧上颌骨体骨折，左侧上颌窦前壁、后外壁、内壁骨折、窦腔塌陷，左侧颧弓、翼突内外侧板、下颌骨髁状突骨折等，经临床行脾切除等多次手术等对症、支持治疗后，目前检见：其脾切除，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）标准第4.8.6b）及附录A.8)条之规定，构成八级伤残；八根以上肋骨骨折，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）标准第4.9.5b）及附录A.9)条之规定，构成九级伤残；颞下颌关节损伤，张口轻度受限（张大口时只能垂直置入食指和中指）,依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）标准第4.10.2j）及附录A.10)条之规定，构成十级伤残；左肩关节活动功能部分障碍，相当于左上肢丧失功能10%以上(尚未达到25%)，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）标准第4.10.10i）及附录A.10)条之规定，构成十级伤残，伤残累计赔偿指数为40%。
根据被鉴定人损伤后临床治疗的实际情况和骨折愈合过程，依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193－2014）第8.3.2、7.2.2、5.1.17b、10.2.2b)条之规定，上述损伤后误工期180日，护理期90日，营养期90日。
被鉴定人温某后续行左肩胛骨内固定物取出术约需人民币10000～12000元。
五、鉴定意见
1、被鉴定人温某交通事故致脾切除，八根以上肋骨骨折，颞下颌关节损伤、张口轻度受限，左肩关节活动功能部分障碍分别构成八级伤残，九级伤残，十级伤残，十级伤残，伤残累计赔偿指数为40%。
2、被鉴定人温某伤后误工期180日，护理期90日，营养期90日；
3、被鉴定人温某后续行左肩胛骨内固定物取出术约需人民币10000～12000元。
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