一、基本情况

委 托 人：吴某、某市第二人民医院。

委托鉴定事项：1、某市第二人民医院（以下简称“医方”)对

被鉴定人吴某诊疗中是否存在医疗过错；2、如存在过错，该过错与吴某的损害后果有无因果关系；3、明确过错参与度（责任程度）。

受理日期：2016年6月14日

鉴定材料：1、医患双方共同签署的司法鉴定委托书原件1份；2、2013年6月30日～7月17日某市中心医院住院病案（病案号：1303651601）复印件1份；3、2014年8月19日～2015年12月28日、2015年12月28日～2016年5月7日某市第二人民医院住院病案（病案号：0141341301、0152145101）及门诊病历复印件各1份；4、患方《听证会患方陈述意见》、医方《患者吴某手术及治疗情况说明》复印件各1份；5、许某、马某、王某、李某、刘某、易某身份证，郭某律师证复印件各1份；6、医学影像学片11张；7、2016年7月4日补充吴某身份证复印件1份。

鉴定日期：2016年6月14日～7月4日

在场人员：患方：马某（被鉴定人前妻），许某（被鉴定人代理律师）；医方：王某、李某、刘某、易某（院方代表），郭某（院方代理律师）。

被鉴定人：吴某，男，汉族，公民身份号码：××，住址：××。

    二、检案摘要

 （一）案情简介

据送检材料载，2013年6月30日被鉴定人吴某主因“右上肢麻木，行走不稳1年余”到某市中心医院住院诊治，于7月4日行颈后路单开门椎管成形术。出院诊断：脊椎病；脊髓空洞症。2014年8月19日其主因“颈椎术后一年余伴行走不稳”到某市第二人民医院住院诊治，2014年8月29日行脊髓空洞蛛网膜下腔探查+蛛网膜粘连松懈术。2016年3月21日告病危。出院诊断为脊髓空洞症；脊髓蛛网膜炎；尿路感染。医患双方对诊疗过程存有异议，故双方委托我所对吴某上述委托事项进行鉴定。

 （二）病历摘抄[1]

1、2013年6月30日～7月17日某市中心医院住院病案（病案号：1303651601）摘：

主诉：右上肢麻木，行走不稳1年余。

诊疗经过：于2013年7月4日在全麻下行颈后路单开门椎管成形术。

出院诊断：脊椎病；脊髓空洞症。

2、2014年8月19日～2015年12月28日某市第二人民医院住院病案（病案号：0141341301）、门诊病历摘：

主诉：颈椎术后一年余伴行走不稳。

专科情况：蹒跚步态。肌容积萎缩。左上肢肌张力增高，右上肢肌张力增高，左下肢肌张力增高，右下肢肌张力增高。左上肢IV^-级，左下肢IV^-级，右上肢IV^-级，右下肢IV^-级。左侧指鼻试验笨拙，右侧指鼻试验笨拙，左侧轮替运动笨拙，右侧轮替运动笨拙，左侧反跳试验阳性，右侧反跳试验阳性，左侧跟膝胫试验不稳，右侧跟膝胫试验不稳，闭目难立征阳性。浅感觉减退。肱二、三头肌腱、桡骨膜、膝腱、跟腱反射亢进（左、右），腹壁、提睾反射迟钝（左、右），夏达克征、巴彬斯基征阳性（左、右）。

辅助检查：2014年8月19日颈椎增强MR室检查报告单摘：所示C₂-T₂椎体水平椎管内脊髓膨大，其内可见上下走形不规则的带状长T₁信号，相邻边缘脊髓轻度强化。

2015年3月5日颈椎平扫MR室检查报告单摘：脊髓局部明显增粗，脊髓内可见上下走形的带状长T₁、长T₂信号，局部边界欠清，呈稍长T₁信号，颈椎局部棘突骨质术后缺如，C_4-5、C_5-6、C_6-7椎间盘向后缘突出，硬膜囊受压，C₃-C₇椎体前后缘示唇样骨质增生。

2014年8月20日主任医师查房病程记录：…MRI提示为脊髓空洞波及节段长，脊髓明显增粗，其中有变性坏死成分。

8月28日术前病例讨论记录：...手术禁忌证为晚期脊髓空洞症，临床出现严重神经症状者，疗效不佳；手术切开脊髓空洞尚有可能破坏脊髓血液循环，加重症状，不适手术。

手术记录：2014年8月29日全麻下行脊髓空洞蛛网膜下腔探查+蛛网膜粘连松解术（拟实施手术名称：脊髓空洞蛛网膜下腔分流术）。

手术简要经过：在显微镜下沿脊髓后正中切开探查未见明显脊髓空洞。蛛网膜与硬脊膜及周围神经根粘连较重，剥离蛛网膜，见蛛网膜增厚，粘连，分隔形成囊肿。充分将黏连蛛网膜分离松解释放脑脊液，后见脊髓塌陷，压迫缓解。

出院诊断：1、脊髓空洞症2、蛛网膜炎。

3、2015年12月28日～2016年5月7日某市第二人民医院住院病案（病案号：0152145101）：

主诉：颈髓术后伴四肢强直16月。

现病史：16月前，患者因脊髓空洞症在我院手术治疗，术中证实脊髓明显粗大、张力高，蛛网膜广泛粘连、蛛网膜炎并形成分隔样囊肿；行粘连松解、减压术。术后常规治疗，肢体恢复不理想，初期肌张力低后逐渐增高。经康复锻炼，一度明显进步，肌张力下降，强直消失，可以自行站立并借助轮椅自行活动。病人长期无陪护，治疗效果难以维持，秋冬以来，病情进一步加重。

辅助检查:核磁共振检查提示：C₃-T₁脊髓膨大，髓内可见明显不规则串珠状长T₁、长T₂信号，脊髓组织受压变薄，蛛网膜下间隙也有不规则信号。提示：1.脊髓空洞症；2.脊髓蛛网膜炎。

2016年1月25日10:43查房记录：主要表现为肢体肌力缓慢进行性下降，肌张力仍高，刺激下有阵挛；尤其以上肢明显，左手握力、活动退步，已经不能完成端碗、夹持食物、顺利进食等动作。

2016年3月16日10:59查房记录：本拟督促家属多带病人活动、晒太阳及呼吸新鲜空气，但反复宣教家属不执行。

2016年3月21日11:01查房记录：告书面病危。

出院情况：四肢肌张力高，刺激下有强直出现，踝阵挛阳性。浅感觉明显障碍，下肢皮肤粗糙，指甲肥厚。病情缓慢进展中，书面病危。

出院诊断：1、脊髓空洞症；2、脊髓蛛网膜炎；3、尿路感染。

三、检验过程

(一)检验方法

按照《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）之规定，参照《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》（京司鉴协发[2009]5号），遵循医学科学理论、国内通用的医学诊疗护理技术操作常规、法医临床学鉴定因果关系论及相关法律、法规、规章等，全面分析，综合审定。

(二)听证会过程

2016年6月14日上午，鉴定人在本鉴定所召开医患双方代表及临床医学专家参加的听证会。鉴定人向各方告知了委托单位、委托内容、鉴定人员、回避规定及鉴定风险，确认鉴定材料。医、患双方分别陈述意见，鉴定人及聘请专家就相关问题进行询问。双方陈述要点如下：

    1.患方陈述意见：①医生诊断错误：从医院的手术记录显示：拟实施手术，脊髓空洞蛛网膜下腔分流术。已实施手术：脊髓空洞蛛网膜下腔探查+蛛网膜粘连松懈术。手术前诊断为脊髓空洞症，手术后诊断为：1、脊髓空洞症。2、脊髓蛛网膜炎。从手术经过看到：在显微镜下沿脊髓后正中切开探查未见明显脊髓空洞，蛛网膜与硬脊膜及周围神经根粘连较重。病人并不是脊髓空洞症疾病。手术的是另外手术。②在这个医疗过程中，医院没尽到慎重注意及告知义务，擅自改变手术，致使出现了患者目前生命垂危的境况。③手术者佟怀宇在该手术记录上只是显示是手术者，并没有本人签字，并且经查实也不是该医院的医生。

2.医方陈述意见：①诊疗过程（略）。②将患者医学影像学资料及患者临床症状与上级医院神经脊髓专科教授，解放军301医院佟怀宇教授交流，依照交流意见并进一步颈椎增强核磁MRI检查，排除肿瘤、隨内外血管病等因素形成的脊髓空洞。最终我们给出：颈段脊髓空洞的诊断。③2014年8月29日在全身麻醉下进行颈后正中入路手术，由301医院佟怀宇教授主刀。根据术前影像及术中发现，我们术后诊断：1、脊髓空洞症。2、脊髓蛛网膜炎。④患者术后一度曾肌力低下，后肌力、肌张力逐渐恢复，经坚持康复锻炼，患者已能在辅助下自行站立，肌力进步、肌张力下降。

(三)阅片所见        

1、2014年8月19日（某市第二人民医院）吴某颈椎增强MR片（片号：11080）示：C₂-T₂椎体水平椎管内脊髓膨大，其内可见上下走形不规则的带状长T₁信号，相邻边缘脊髓轻度强化。

2、2015年3月5日（某市第二人民医院）吴某颈椎平扫MR片（片号：14212）示：脊髓局部明显增粗，脊髓内可见上下走形的带状长T₁、长T₂信号，颈椎局部棘突骨质术后缺如，C_4-5、C_5-6、C_6-7椎间盘向后缘突出，硬膜囊受压，C₃-C₇椎体前后缘示唇样骨质增生。

四、分析说明

根据上述现有材料，结合专家意见，分析如下：

   （一）对医方诊疗行为的评价

    1、MRI是确诊脊髓空洞症的检查手段，不仅可以准确定位、确定其大小、有无分隔，还可以了解有无畸形或并发其他神经系统疾病。根据患者主诉、现病史、既往史、查体及辅助检查（MRI示T1WI低信号、T2WII高信号）及鉴别诊断（颈椎病、脊髓炎性脱髓鞘、格林巴利综合症）等，医方诊断为脊髓空洞症符合诊疗常规。但同时应明确空洞分型（交通型、非交通型、萎缩型等）为宜；另，医方的确诊诊断尚需全面、详尽，如颈椎病术后等。

2、脊髓空洞症目前尚无特殊疗法，主要采用对症治疗（如疼痛患者的除痛治疗，肢体畸形患者进行矫形治疗等）和手术治疗两种方法。其中手术治疗一般仅针对症状明显的患者，治疗方法为单纯抽吸空洞囊液和空洞-蛛网膜下腔分流术。

对于该类患者，医方应在术前与被鉴定人充分沟通并书面告知其常规治疗方案（保守、手术），两种不同治疗方案的利弊、可能的风险等事项，拟行的手术是否为首选选择。对此，未见病历相关记载。

    3、一般，该类患者若脊髓受压时间长，脊髓缺血变性或退变严重时，因其疗效不佳而不宜行空洞-蛛网膜下腔分流术。

送检资料中，8月20日主任医师查房病程记录明确记载为“MRI提示为脊髓空洞波及节段长，脊髓明显增粗，其中有变性坏死成分”。8月28日术前病例讨论记录记载为“...手术禁忌证为晚期脊髓空洞症，临床出现严重神经症状者，疗效不佳；手术切开脊髓空洞尚有可能破坏脊髓血液循环，加重症状，不适手术”。已提示受压脊髓节段病变严重，此时医方拟行“空洞-蛛网膜下腔分流术”的治疗方案缺乏充分的依据。8月29日的术中所见及术后效果亦进一步提示其术前手术方案选择欠妥。

另，在穿刺抽液时尽可能少，只需达到证实为空洞即可，避免空洞塌陷，放置引流管困难，且选择空洞最薄弱之处以减少脊髓损伤几率。本例手术记录记载因术中“充分”释放脑脊液后脊髓塌陷致置管困难，客观上，医方最终未能完成空洞-蛛网膜下腔分流术。

4、医疗常规允许医师在术中根据病情临时改变术式，但应及时告知患者或其家属。

8月28日术前病例讨论记录中术前诊断为脊髓空洞症（无脊髓蛛网膜炎的诊断）；8月29日手术记录中术前诊断亦为脊髓空洞症（无脊髓蛛网膜炎的诊断）。8月29日术中“...未见明显脊髓空洞”、“见蛛网膜与硬脊膜及周围神经粘连较重，蛛网膜增厚...”，并将术前初拟术式（空洞-蛛网膜下腔分流术）变更为“脊髓蛛网膜下腔探查术+蛛网膜粘连松解术”，医方关于此医疗行为应及时告知患者家属（包括术后补充告知并书面记录），对此，医方存在过失行为。

    5、脊髓蛛网膜炎手术适应征常限于粘连局限及有囊肿形成，对囊肿型病人可能有一定疗效。弥漫型病例，供应脊髓的血管及神经根的血管和软脊膜纠缠一起，分离时易致损伤；已有变性坏死者，分离无意义；粘连较重，勉强分离后，易复发。手术应在无血管状态下进行，尽量避免蛛网膜撕裂，定位准确，操作者应具有娴熟的显微外科技术。脊髓蛛网膜炎松解术预期达到蛛网膜下腔通畅、恢复脊髓搏动和消除肉眼所见的粘连的效果。

    医方手术记录记载“...蛛网膜灰白、纤维增厚、浑浊，蛛网膜与硬脊膜、周围神经根粘连较重”,提示蛛网膜病变明显、非局限性粘连，此时再行松解术治疗缺乏充分依据。

6、术后被鉴定人肌力较术前明显下降，在病情允许的情况下，可以尽早考虑行高压氧康复治疗有助于肌力恢复。

7、据医疗听证会双方陈述均表明术者系外聘专家“佟某”，而送检手术同意书上术者签名为“李刚”，“手术同意书”亦无外聘专家签名。

   （二）被鉴定人自身疾病特点

脊髓空洞症是一种缓慢进行性脊髓退行性病变，在致病原因的影响下使脊髓中央管扩大或形成管状空腔，其周围胶质增生，晚期患者可发展至行走困难直至瘫痪。

本例被鉴定人罹患脊髓空洞症、脊髓蛛网膜炎；第一次行颈椎术后肌力改善欠佳；此次就诊时行走不稳、肌容积萎缩、肌张力增高、病理征阳性及术中所见脊髓病变程度提示，被鉴定人脊髓空洞症及脊髓蛛网膜炎病变较重且呈进展性改变；加之目前国内医疗技术水平所限（无特殊治疗方法），分析认为：被鉴定人若没有医疗干预的情况下，其自身疾病发展、预后效果亦不良。

综合以上“医方的医疗过失行为”、“被鉴定人自身疾病特点”，并结合当时、当地医疗技术水准等客观因素，参照《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》（京司鉴协发[2009]5号）三（二）1、2、3、6、（四）3 D之规定，医方对被鉴定人吴某的诊疗行为存在医疗过失，该医疗过失行为与其损害后果之间存在一定因果关系，理论上加重/加速了被鉴定人原有损害后果/进程；其医疗过失责任程度建议拟D级（同等责任）为宜。

    五、鉴定意见

1、医方对被鉴定人吴某的诊疗行为存在医疗过失；

2、医方的医疗过失行为与其损害后果之间存在一定因果关系，理论上加重/加速了被鉴定人原有损害后果/进程；

3、医方的医疗过失责任程度建议拟D级（同等责任）为宜。