一、基本情况

委 托 人：××县公安局

委托鉴定事项：损伤程度

受理日期：2016年5月20日

鉴定材料：1.××县公安局鉴定聘请书（玉公[城]行聘字[2016]第0246号、介绍信原件各1份；2.2015年10月7日～10月28日河北省门诊病历、××县医院住院病案（病案号：1280960）复印件各1份；3.2016年2月29日××县医院超声检查报告单（超声号：31160229038）、2016年3月2日××县医院门诊诊断书复印件各1份；4.2015年10月13日～2016年2月25日××军区总医院诊断证明书复印件2份、超声报告单复印件4份；5.2016年3月29日～31日××大学第一医院门诊病历复印件2份、疾病诊断书、超声诊断记录单、检验报告单复印件各1份；6.××县公安局××镇派出所询问笔录复印件2份；7.河北省××县公安局办案民警梁某、杨某警官证复印件各1份；8.夏某身份证复印件1份；9.2016年5月24日补充医学影像学片9张。

鉴定日期：2016年5月24日～7月4日

在场人员：杨某、梁某（办案民警）。

被鉴定人：夏某，男，汉族，公民身份号码：××，住址：××。

二、检案摘要

（一）案情简介

据送检材料载，2015年10月7日中午12时许，夏某被他人殴打致头部、胸部、阴部等多处受伤。为了查明夏某被殴打一案，根据《公安机关办理行政案件程序规定》第七十二条之规定，现由河北省××县公安局特聘请我所依据《人体损伤程度鉴定标准》对夏某的伤情进行鉴定。

（二）病历摘抄

1、2015年10月7日河北省门诊病历（县医院急诊）记录摘：

13:44 外伤后头部、胸部、阴部、左膝部疼痛约1.5小时。

查体：意识清，左颞部枕部可见一长约4cm伤口，活动皮下出血，未及颅骨凹陷。左胸后壁压痛明显，未及骨擦感，胸廓挤压征（±），阴囊未见畸形、压痛。左膝部压痛，未及骨擦感，左膝关节活动轻度受限。

头颅CT+肋骨CT：待回报。左膝DR片：未见明显异常。

初步诊断：1.头皮裂伤2.左膝外伤3.胸部外伤。

2、2015年10月7日～10月28日、2016年3月2日××县医院住院病案（病案号：1280960）、门诊诊断书摘：

入院情况：主因外伤后左膝、头、胸部、阴囊部疼痛约3小时。左枕部可见长约3cm伤口，深达皮下，渗血，创缘不整，伤口内可见细小沙砾样污物，触痛明显。左胸背部压痛明显，胸廓挤压试验阳性。双睾丸大小正常，左睾丸上方可及质软团块，触压痛明显。左膝部略有肿胀，皮肤无破损，触痛明显，未触及骨擦感，左膝屈伸活动正常。右手拇指掌侧可见约1×0.5cm表皮缺损，真皮裸露，点状渗血，触痛明显，未触及骨擦感。右拇指屈伸活动正常。

辅助检查：左膝DR片（××县医院，2015-10-07）：未见明显异常。头颅、肋骨CT（××县医院，2015-10-07）：左侧第7肋骨可疑骨折。

阴囊彩超（××县医院，2015-10-07）：左侧睾丸回声改变--挫伤不除外，建议进一步检查；左侧睾丸鞘膜积液；右侧睾丸多发囊肿；双侧附睾头多发囊肿。

阴囊彩超（××县医院，2015-10-07检查，2016-02-29［补］）：左侧睾丸大小约4.2×2.1cm，右侧睾丸大小约3.8×1.8cm。右侧睾丸大小形态正常，睾丸实质回声均匀，右侧睾丸可见两个无回声团，边界尚清，较大约0.2×0.2cm。左侧睾丸形态欠规则，睾丸实质回声不均匀，其内可见多个片状低回声，边界不清，较大范围约2.0×1.0cm。低回声区内未见明显血流信号，正常组织血流较对侧明显减少。左侧睾丸周围可见无回声区，深约1.2cm，其内透声差，可见细密点状回声。双侧附睾头可见多个无回声团，边界尚清。左侧较大约0.4×0.3cm，右侧较大约0.3×0.2cm，边界尚清。双侧附睾体、尾形态大小、内部回声未见异常。超声意见：左侧睾丸回声改变--挫伤不除外，建议进一步检查；左侧睾丸鞘膜积液；右侧睾丸多发囊肿；双侧附睾头多发囊肿。

全血检验报告单（××县医院，2015-10-07）摘：

白细胞计数 WBC 11.62 ↑10^-9/L(参考值 3.5--9.5)

中性粒细胞绝对值 NEUT# 10.31↑10^-9/L(参考值1.8--6.3)

单核细胞绝对值 MONO#  0.62 ↑10^-9/L(参考值 0.1--0.6)

诊疗经过：入院后给予吡拉西坦氯化钠改善脑代（谢），头孢孟多酯预防感染，丹参川芎嗪改善循环治疗。复查阴囊彩超：双侧附睾头可见多个无回声团，边界尚清，左侧较大约0.5*2.4cm，右侧较大约0.4*0.3cm，双侧附睾体、尾形态大小、内部回声未见异常。左侧睾丸轮廓不清，范围大小约5.0*2.4cm，睾丸实质回声极度不均匀，其内可见不规则片状及网格状低回声区，边界不清，较大范围约3.8*2.0cm，边界不清，低回声区内未见明显血流信号，实质内血流较对侧明显减少。左侧睾丸周围可见无回声区，深约0.7cm，其内透声差，可见较多分割及细密点状回声。我科会诊考虑左侧睾丸挫伤，睾丸破裂不除外，转我科治疗。减轻水肿及对症治疗。现患者左侧睾丸轻度疼痛，无发热。患者家属拒绝进一步住院治疗，要求出院。

出院诊断：1.阴囊软组织损伤；2.左侧睾丸挫裂伤；3.双附睾囊肿；4.左膝软组织损伤；5.右拇指皮肤擦伤；6.头皮挫裂伤；7.左侧第7肋骨骨折。

出院情况：现患者左侧睾丸轻度疼痛，无发热。查体：左枕部伤口愈合好。左胸背部轻度触压痛，胸廓挤压试验阳性。左侧阴囊无肿胀，左侧睾丸较右侧略有肿大，睾丸附睾界限不清，表面光滑，质硬，触压痛。复查肋骨CT示：左侧第7肋骨前肋骨质结构欠规则，可见低密度骨折线影。

出院医嘱：1.6个月内避免剧烈活动、挤压左侧睾丸。2.定期复查阴囊彩超（每月1次）。3.左侧第7肋骨骨折情况外三科随诊。

门诊诊断书（2016年3月2日）摘：初步诊断：左侧睾丸挫裂伤、萎缩。

3、2015年10月13日~26日××军区总医院诊断证明书摘：

泌尿外科临床诊断：13日左侧睾丸损伤；26日左睾丸外伤20天改变。

4、2015年10月13日~2016年2月25日××军区总医院超声报告单摘：

1）10月13日检查睾丸附睾：左侧睾丸大小约4.8*2.2cm,轮廓欠规整，实质回声不均匀，内可见片状减低区；CDFI:内可见星点状血流信号，较对侧减少。鞘膜腔内可见网格样回声。

2）10月26日检查睾丸：左侧睾丸大小约3.6*1.9cm,轮廓欠规整，实质回声不均匀，上极可见大小约2.7*1.9cm的不均质低-无回声区。CDFI：未见明显血流信号。睾丸白膜完整。左侧睾丸余实质内血流正常。右侧睾丸大小正常，轮廓规整，内可见大小约0.3*0.2cm的无回声,余实质回声均匀。附睾：左侧头体尾大小形态正常，轮廓规整，实质回声均匀，右侧附睾头可见多发无回声，较大的0.3*0.2cm。超声提示：左侧睾丸损伤（损伤范围约1/2）请结合临床。右侧睾丸及附睾头囊肿。

3）2016年1月27日检查睾丸：左侧睾丸大小约2.5*1.2cm,轮廓欠规整，实质回声不均匀，内可见大小约1.4*1.1cm的不均质低声区。CDFI：未见明显血流信号。超声提示：左侧睾丸损伤 睾丸大小较上次检查缩小，请结合临床。右侧睾丸及双侧附睾头囊肿。

3）2016年2月25日检查睾丸：左侧睾丸大小约2.4*1.0cm,轮廓欠规整，实质回声不均匀，内可见小片状不均质低声区。CDFI：实质内血流正常。超声提示：左侧睾丸损伤，睾丸大小较上次检查无变化（1月27日），请结合临床。

5、2016年3月29日~31日××大学第一医院门诊病历、超声诊断记录单、疾病诊断书摘：

1）3月29日。 5月前被人踢伤，外院诊断左睾丸挫裂伤，保守治疗。现在剧烈运动后左睾丸疼痛不适。检查结果：右睾丸约14毫升，左睾丸张力稍高，位于阴囊上极，约12毫升。诊断：睾丸损伤（S39.910）;睾丸萎缩（N50.001，疑诊）。

2）3月29日超声所见:右侧睾丸体积16.7ml，左侧睾丸体积3.1ml，回声均匀；睾丸动脉PSV=6.8cm/s,EDV=2.7cm/s,RI=0.61;附睾头探及多个无回声区，最大者大小约0.4×0.4cm，壁薄，后方回声增强。立位：精索静脉呈迂曲状改变，最大管径0.21cm，未探及血流，屏气可探及血流，最大管径0.24cm。超声提示：1.左侧睾丸小（体积3.1ml）2.右侧睾丸内探及两个无回声区3.双侧附睾头探及多个无回声区4.双侧精索静脉扩张（Valsalva阳性）。

3）3月31日疾病诊断书：诊断：左睾丸萎缩。

4）3月31日复诊：睾丸CDDU 右睾丸16.7毫升，左睾丸3.1毫升。诊断:睾丸萎缩（N50.001）。

6、2015年10月7日17时33分至17时58分××县公安局××镇派出所询问笔录摘：

被询问人：夏某

答：2015年10月7日中午12时许，我和我爷爷夏文华、我儿子夏金凯被杰森房地产找的人打了。...赵经理和一名挺瘦的司机他们俩就用手扇我的嘴巴五、六下，和他们一起来的其中一名男子，用拳头杵我胸口。我的后脑勺有个口子，睾丸也有伤，右手手掌有擦伤，左肩有擦伤，后腰也有擦伤，两胳膊也有擦伤。他们拦住我，用拳脚对我殴打，还有人用砖头砸我后脑勺。我的睾丸是他们用脚踢的。

问：你肋骨的伤是怎么造成的？

答：是对方踢的。

三、检验过程

（一）检查方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法庭科学人体损伤检验照相规范》（GA/T1197-2014）之规定对被鉴定人夏某进行法医临床学查体、照相，并按照《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）的检验方法对送检影像片进行法医临床影像学审核、检验。

（二）体格检查

被鉴定人夏某步入检查室，自述伤后头部、胸部、阴部疼痛不适，目前左侧睾丸明显缩小。查体见：神清语利，对答切题，查体合作。头后枕部左侧可见1处长2.2cm瘢痕。胸廓对称无畸形，呼吸运动平稳。左胸前壁第7肋区域局部压痛（+）。阴囊未见畸形，左侧睾丸张力稍高，位于阴囊上极，明显小于右侧睾丸，睾丸附睾界限欠清，表面光滑，质硬，触压痛（+）。右手拇指、左膝部未见外伤性改变，指、膝关节活动正常。已告知被鉴定人行性功能（ED）检查，其本人表示放弃。

(三) 阅片所见

1）2015年10月8日××县医院夏某睾丸CT（影像号：60563）示：睾丸改变：左侧睾丸实质密度欠均匀，周围软组织增厚，密度略增高，大小约3.6cm×3.7cm。

2）2015年10月10日××县医院夏某头颅CT（影像号：60688）示：头颅CT未见明显异常。

3）2015年10月19日××县医院夏某肋骨CT（影像号：61306）：左侧第7肋骨前肋骨质结构欠规则，可见低密度骨折线影。

四、分析说明

根据现有材料，结合目前检验所见，分析如下：

   （一）左侧睾丸是否萎缩及其与外伤之间因果关系分析

1、左侧睾丸是否萎缩的分析

根据“多家医院连续诊治（如B超、CDFI、CT）所示被鉴定人基本情况{自外伤当日（2015年10月7日）左侧睾丸体积较右侧增大（提示肿大），经治疗后，睾丸体积逐渐恢复正常（提示积液吸收并消肿），直至2016年1月、2月及3月经临床治疗,病情相对稳定后诊断左侧睾丸较对侧体积减小的}”的病史，结合被鉴定人伤前育有一子，既往否认高血压、冠心病、糖尿病、手术史及遗传病等综合分析认为，被鉴定人“左侧睾丸萎缩”的临床诊断成立。不支持其存在先天左侧睾丸畸形（如小睾丸等）或因其所患附睾囊肿、精索静脉扩张导致的左侧睾丸萎缩。

2、左侧睾丸萎缩与外伤之间因果关系的分析

   成人睾丸长3.5～4.5cm，宽2～3cm，厚1～2cm，正常成人睾丸体积为15～20ml。

   （1）被鉴定人左侧睾丸外伤当天（2015年10月7日）至10月19日B超显示左侧睾丸大小（4.2×2.1cm～4.5×2.3cm）较对侧增大，可由外伤后左侧睾丸“肿胀”、“鞘膜积液”予以合理解释，而睾丸组织肿胀、鞘膜积液均可由外力作用后形成。如病历记载：被鉴定人受伤当日（10月7日）“急诊”入院，主诉“阴部”疼痛（其与当日询问笔录自诉一致），入院、出院记录载明阴囊触痛（+），均提示其左侧阴囊外伤史明确。

   （2）2015年10月26日至2016年3月29日期间超声显示被鉴定人左侧睾丸大小（3.6×1.9～体积3.1ml）较“之前”及“右侧”均逐渐减小；B超及CT检查显示睾丸实质从“回声/密度不均”发展至“极度不均”再恢复至“回声尚均”。B超/CDFI显示睾丸组织内血流从明显下降→下降→血流可→正常。

    从以上临床所见的左侧睾丸“大小”、睾丸“实质”及睾丸“血流”变化特点可以看出，其符合闭合性睾丸损伤的临床病理及病情变化的一般规律。其他特点如单侧（左侧）；伤后疼痛、查体触压痛（+）;触诊睾丸界线不清；伴有鞘膜组织损伤(鞘膜积液)；实验室检查白细胞增高（本例11.62×10^-9/L）等基本均符合。因阴囊组织松弛、具有一定弹性和活动度的特性，所以阴囊皮肤钝性外力后可无明显损伤。

   （3）闭合性睾丸损伤后睾丸萎缩的一般机制：睾丸动脉起自精索内动脉,经腹股沟管入睾丸供血。因缺少源自对侧的交通支,睾丸动脉一旦受压、梗阻,睾丸的血流灌注即会发生迅速下降,导致睾丸组织缺血、坏死、萎缩。阴囊/睾丸外伤后因囊内渗液/出血或血管痉挛/受损可使局部压力增高压迫致睾丸血供障碍后萎缩、坏死。临床实践中，闭合性睾丸损伤若不尽早行手术探查，保守治疗的萎缩率极高。被鉴定人左侧睾丸外伤后，鞘膜积液，睾丸组织血供障碍较长时间、持续下降，符合上述闭合性睾丸损伤后睾丸萎缩的一般机制。

    综上，被鉴定人目前左侧睾丸萎缩诊断成立；其与2015年10月7日外力作用之间存在直接因果关系，符合闭合性睾丸损伤后睾丸萎缩的诊断要件。

   （二）损伤程度评定

    被鉴定人夏某于2015年10月7日被他人殴打致外伤性左侧睾丸萎缩、头皮损伤后瘢痕形成、左侧第7肋骨骨折等。考虑到送检资料显示被鉴定人被多人殴打致伤，故予分别评定以上损伤。依据《人体损伤程度鉴定标准》第5.8.3h)、5.1.5c)、5.6.5a)条及附录A.3、A.5条之规定，分别构成轻伤一级、轻微伤、轻微伤。

五、鉴定意见

被鉴定人夏某被他人殴打致左侧睾丸萎缩构成轻伤一级；头皮瘢痕、左侧第7肋骨骨折分别构成轻微伤。