一、基本情况
委 托 人：杨某某，男，公民身份号码：××。
委托鉴定事项：1.伤残等级；2. 护理期、营养期；3.后续治疗费。
受理日期：2016年4月27日
鉴定材料：1、司法鉴定委托书原件1份；2、××公安局交通警察大队道路交通事故认定书广公交认字[2015]第062号复印件1份；3、××人民医院（住院号：15030961）疾病诊断书复印件2份、出院小结复印件1份；4、2015年3月14日～10月12日、2015年10月15日～11月20日北京××医院住院病案（病案号：580553）复印件各1份；5、2016年5月5日北京××医院骨科门诊病历、诊断证明书（登记号：04156081）复印件各1份； 6、杨某常住人口登记卡、杨某某身份证复印件各1份；7、医学影像学片64张；8、2016年5月13日补充医学影像学片4张；9、2016年7月4日补充北京××医院肌电图报告复印件1份；10、2016年7月11日补充2015年3月12日××医院门（急）诊通用病历复印件1份。
鉴定日期：2016年4月27日～7月6日
在场人员：杨某某（被鉴定人父亲）
被鉴定人：杨某，男，汉族，公民身份号码：××，住址：××。
二、检案摘要
（一）案情简介
据送检材料载，2015年3月12日被鉴定人杨某于二上线广丰县桐畈镇加油站路段因交通事故受伤。现杨某某委托我所依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）和《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193－2014）标准以及参照《临床医学诊疗护理技术常规》对杨某损伤后的伤残等级，护理、营养时限及后续治疗费用进行鉴定。
（二）病历摘要
1、2015年3月12日××医院门（急）诊通用病历摘：患者因车祸致双下肢肿痛出血，功能障碍半小时，急诊来我院。PE：脉搏108次、脉弱，血压70/50mmHg，脸色苍白。右下肢、小腿肿胀明显，压痛明显。右膝关节畸形，见多处皮肤裂伤，活动性出血，深见骨碎片，总长约40㎝。左小腿及皮肤感觉消失，皮肤苍白。足背动脉消失。
辅助检查：右侧小腿+左侧膝关节正侧DR影像诊断报告摘：右侧胫骨下段骨折；左侧股骨下端，胫骨平台，腓骨上段多发粉碎性骨折。
诊断：1、失血性休克；2、左股骨、胫骨粉碎性骨折；3、左腘窝部动脉血管、神经损伤；4、右胫骨下段骨折。
处理：1、右下肢石膏托固定；2、左下肢加压包托加石膏固定；3、输液抗休克；4、急转上级医院。
2、××人民医院（住院号：15030961）疾病诊断书、出院小结摘：
入院情况：患者因“车祸致双下肢疼痛，皮肤撕脱，骨头外露伴脉搏微弱2小时”入院。患者缘于2小时前在外被车撞伤致双下肢疼痛，皮肤撕脱，骨头外露伴脉搏微弱，伤时因失血性休克已有昏迷，在外院行X片示：1、左股骨髁上粉碎性骨折，2、左胫骨平台粉碎性骨折，3、左腓骨上段骨折，4、右胫骨下段骨折，5、右跟骨开放性骨折。左大腿至跟腱处完全皮肤撕脱，左大腿下段、小腿上段骨折端外露，主动活动受限，左足背活动受限，足背动脉未触及；右小腿下段稍肿胀，压痛存在，可触及骨擦感，活动受限，肢端血运感觉尚可。
诊疗经过：立即给予输血、补液抗休克治疗，同时行左股骨髁上骨折及左胫骨平台骨折切开复位内固定术。
出院诊断：1、失血性休克；2、左下肢大面积皮肤撕脱伤；3、左股骨髁间开放性粉碎性骨折；4、左胫骨平台开放性粉碎性骨折；5、左腓骨上段骨折；6、右胫骨下段骨折；7、右跟骨开放性骨折；8、左腘窝腘动、静脉断裂；9、左腘窝股神经牵拉伤。
3、2015年3月14日～10月12日北京××医院住院病案（病案号：580553）摘：
主诉：交通伤后双下肢肿胀、血运和感觉障碍2天。
现病史：患儿2天前被货车碾压双下肢致左小腿广泛皮肤挫碾剥脱、膝关节粉碎骨折、足部肿胀血运差伴左下肢感觉消失，右小腿肿胀疼痛，右足背外侧纵行裂伤，严重肿胀伴感觉减退。就诊于当地医院，行X光检查，提示“左膝关节周围粉碎性骨折，左腘动静脉断裂，右胫骨骨折，右跟骨骨折”,患儿随后出现意识减退等休克症状，遂转往当地县医院行抗休克治疗。急诊行“双下肢清创，左股骨远端、胫骨近端切开复位钢板内固定，自体右大隐静脉移植修复左腘动静脉，左下肢VSD植入术”。术后双下肢长腿石膏固定。
手术记录：2015年3月14日全麻下行左小腿扩创、VSD植入术；左足背血肿清除、VSD植入术；右小腿、足切开减张、VSD植入术。
2015年3月20日全麻下行双侧小腿和足扩创、VSD植入术。
2015年3月27日全麻下行双下肢扩创、VSD植入术、右胫骨骨折闭合复位外架固定、跟骨骨折切开复位克氏针固定术。
2015年4月8日全麻下行双下肢扩创、背部右大腿取皮、左下肢右足游离植皮术。
2015年4月29日全麻下行双下肢扩创、左胫骨内固定物取出、左下肢右足VSD植入术。
2015年5月6日全麻下行双下肢扩创、左胫骨骨折外固定架固定、游离头皮取皮移植术。
2015年8月14日全麻下行左下肢扩创、胫骨死骨摘除术。
2015年9月25日全麻下行双下肢扩创、右跟骨死骨摘除术。
出院诊断：1、双侧胫神经、腓总神经损伤；2、左腘动静脉断裂；
3、左膝关节骨折；4、右胫骨粉碎性骨折；5、右跟骨粉碎性骨折；6、右腓骨青枝骨折；7、右小腿、足骨筋膜室综合征；8、左下肢、右足皮肤缺损。
4、2015年10月15日～11月20日北京××医院住院病案（病案号：580553）摘：
主诉：双下肢车祸伤术后伤口不愈合7个月，再次入院手术。
专科情况：左小腿外架固定，左下肢可见广泛瘢痕，左小腿近端创面位于前侧和外侧，前侧伤口大小约4㎝×8㎝，肉芽生长可，水肿，可见分泌物，淡黄色。外侧伤口大小约3㎝×6㎝，深约3㎝，可见淡黄色分泌物，伤口底部可见外露胫骨，大小约1㎝×2㎝。右跟骨后方可见直径1㎝皮肤缺损，深达跟骨，亦有淡黄色分泌物。
手术记录：2015年11月9日全麻下行左股骨内固定物取出术，左小腿右跟骨扩创术。
出院诊断：左小腿、右足跟软组织缺损；左胫骨陈旧性骨折，骨折不愈合；左胫骨、右跟骨慢性骨髓炎；右跟骨骨折，骨折不愈合。
5、2016年5月5日北京××医院骨科门诊病历、诊断证明书（登记号：04156081）摘：
诊断：双侧胫神经、腓总神经损伤；左胫骨陈旧性骨折，骨折不愈合；左股骨、左胫骨骨骺损伤；左胫骨、右跟骨慢性骨髓炎；左小腿软组织缺损；右跟骨陈旧性骨折，骨质缺损；左胫骨陈旧性骨折，骨质缺损；创伤性左踝关节强硬。
建议：1、术后每日换药；2、定期门诊复查；3、继续双下肢功能锻炼；4、择期手术覆盖伤口、骨移植、矫正骺损伤所致的下肢畸形。
6、2016年5月11日影像检查报告单（检查号：CR201512270143）摘：左股骨下段术后，股骨下段内见钉道，骨质疏松；左膝关节骨端骨质疏松；胫腓骨骨质疏松；右足跟骨形态失常。
2016年5月11日影像检查报告单（检查号：CR201604261312）摘：左股骨干下段形态略失常，骨质结构紊乱，可见钉道；胫骨上段骨质轻度硬化；右踝关节骨端及右足诸骨骨质疏松。
7、2016年7月1日北京××医院肌电图报告摘：左坐骨神经损伤，腓总神经呈完全性受损，胫神经呈完全性受损；右坐骨神经损伤，腓总神经不全受损，胫神经不全受损；双侧股神经不全受损。
三、检验过程
（一）检查方法
按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法庭科学人体损伤检验照相规范》（GA/T1197-2014）之规定对被鉴定人杨某进行法医临床学查体、照相，并按照《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）的检验方法对送检影像片进行法医临床影像学审核、检验。
（二）体格检查
被鉴定人杨某手扶助行器进入检查室，神清语利，对答切题，查体合作。自述：左膝关节活动不利，左踝关节不能活动，左下肢无力，右足不能负重行走。查体见：身高：157cm，体重：48.7Kg。背部广泛植皮术后网格状瘢痕覆盖，左侧瘢痕为39.0㎝×9.0㎝，右侧瘢痕为30.0㎝×9.5㎝。右下肢：大腿前侧中段可见一18.0cm×12.5cm的增殖性瘢痕。大腿内侧中下段可见一16.0cm×0.8cm的增殖性手术瘢痕。小腿内侧上段可见三处凹陷性瘢痕，分别为1.5cm×1.0cm、1.5cm×1.0cm、2.0cm×1,5cm。小腿前侧中段可见一7.0cm×3.5cm的点片状瘢痕，颜色发白。小腿内侧中段可见一13.0cm×1.0cm的增殖性手术瘢痕。小腿外侧中下段可见一13.5cm×1.3cm的增殖性手术瘢痕。小腿前侧下段可见一4.5cm×1.0cm的凹陷性瘢痕。小腿内侧下段可见一8.0cm×3.0cm的点片状瘢痕，颜色发白。左下肢：大腿中下段前、内、外侧可见一22.0cm×26.0cm的瘢痕（部分呈网格状）。大腿远端至足背、小腿四周、膝关节后方广泛植皮术后网状瘢痕覆盖，大小为32.0cm×40.0cm。小腿金属外固定架在位，小腿前外侧上段可见一3.0cm×2.0cm的凹陷性瘢痕。右足：足背可见一大小为6.5cm×6.0㎝的点片状瘢痕，颜色发白。足背外侧至足掌部可见一4.0cm×4.0cm的凹陷性瘢痕，颜色呈棕褐色。后跟可见一6.0cm×2.0cm的凹陷性瘢痕，内踝处可见一3.0cm×2.0的凹陷性瘢痕。左足：足背可见一12.0cm×11.0㎝的瘢痕。左踝关节、左足诸跖趾关节、跗跖关节僵硬，痛觉过敏。左膝关节活动明显受限：屈曲60°，伸展-15°。右膝关节活动部分受限：屈曲110°，伸展-5°。左踝关节活动明显受限：背屈5°，跖屈5°,外翻：0°，内翻：5°。右踝关节活动可。双下肢等长78.0㎝，双小腿等长35.0㎝。左下肢肌力IV+,右下肢肌力V-，皮肤触痛觉减退。
(三) 阅片所见
1、2015年3月12日（××医院）杨某双下肢X线片（片号：021097）×2示：左股骨下段粉碎性骨折，骨块分离、移位，左胫骨上段、胫骨平台粉碎性骨折，左腓骨上段骨折，右胫骨下段骨折。
2、2015年3月13日（××人民医院）杨某双下肢X线片（片号：114907）×3示：左股骨下段粉碎性骨折、左胫骨、腓骨上段骨折内固定术后；右跟骨粉碎性骨折。
3、2015年12月27日（北京××医院）杨某双下肢X线片（片号：04156081）×5示：左侧胫骨陈旧性骨折外固定支具术后，骨折不愈合，骨质缺损，骨质疏松；左股骨下端、左胫上端干骺部分愈合，考虑骨骺损伤，股骨形态失常；右跟骨陈旧性骨折，骨质缺损，形态失常，右足诸骨骨质疏松。
4、2016年4月29日（北京××医院）杨某双足负重足弓位片（片号：04156081）×4示：右跟骨部分骨质缺损，跖趾关节、跖跗关节间隙狭窄；内弓角（跟骨与水平线接触的最低点、第1跖骨头与水平线接触的最低点、距骨头最低点）破坏（145°），外弓角（跟骨与水平线接触的最低点、跟骰关节的最低点、第5跖骨头与水平线接触的最低点）破坏（155°）及横弓（楔骨、骰骨及跖骨基底）均破坏（如附件所示）。
四、分析说明
根据现有材料，结合目前检验所见，分析如下：
（一）伤残等级、赔偿指数
被鉴定人杨某于2015年3月12日因交通事故致失血性休克、左下肢大面积皮肤撕脱伤、左股骨髁间开放性粉碎性骨折、左胫骨平台开放性粉碎性骨折、左腓骨上段骨折、右胫骨下段粉碎性骨折、右跟骨开放性粉碎性骨折、左腘窝腘动、静脉断裂、左腘窝股神经牵拉伤、双胫神经、腓总神经损伤等，经临床行多次手术等对症、支持、康复治疗后，目前检见：其左下肢肌力下降（肌力IV+），依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）标准第4.7.1f）及附录A.7)条之规定，构成七级伤残；皮肤损伤致瘢痕形成达体表面积20%以上（未达28%）,依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）标准第4.8.11）及附录A.8)条之规定，构成八级伤残；右足足弓结构破坏，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）标准第4.9.9e）及附录A.9)条之规定，构成九级伤残；左膝、踝关节活动功能部分障碍，分别相当于左下肢丧失功能10%以上(尚未达到25%)，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）标准第4.10.10i）及附录A.10)条之规定，分别构成十级伤残；左股骨下端、左胫腓骨上端骨骺损伤，依据道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）标准第4.10.10h）及附录A.10)条之规定，构成十级伤残，伤残累计赔偿指数为50%。
（二）护理期、营养期
根据被鉴定人损伤后临床治疗的实际情况和骨折愈合过程，依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193－2014）第10.2.9b、10.2.13b、10.2.14b、10.2.14e、10.2.17c、10.8.2、10.9、11.5及附录A.2、A.8)条之规定，上述损伤后护理期450日，营养期300日。
（三）后续治疗费用评估
被鉴定人杨某因交通事故致左股骨骨骺损伤；左胫骨骨折不愈合、骨质缺损、慢性骨髓炎及骨骺损伤；创伤性左踝关节强硬；右跟骨慢性骨髓炎、骨质缺损。若后续择期行手术覆盖伤口、骨移植、跟骨再造、矫正骨骺损伤所致的下肢短缩畸形、慢性骨髓炎治疗（手术或保守治疗）及外固定支具去除、下肢康复治疗等，参照北京地区三甲医院一般收费水平，约需人民币共计105～120万元，但是由于个体差异、病情变化等因素均可影响后续治疗费用的预估。其中，胫骨、跟骨两处骨髓炎分别按照3次/疗程（最低疗程）计算；左下肢延长术按照1次手术费用计算，是否需要二次或多次手术，建议以实际发生为准。
五、鉴定意见
1、被鉴定人杨某交通事故致左下肢肌力下降构成七级伤残；皮肤损伤致瘢痕形成达体表面积20%以上构成八级伤残；右足足弓结构破坏构成九级伤残；左膝关节活动功能部分障碍构成十级伤残；左踝关节活动功能部分障碍构成十级伤残；左股骨下端、左胫腓骨上端骨骺损伤构成十级伤残，伤残累计赔偿指数为50%。
2、被鉴定人杨某伤后护理期450日，营养期300日；
3、若后续择期行手术覆盖伤口、骨移植、跟骨再造、矫正骨骺损伤所致的下肢短缩畸形、慢性骨髓炎治疗（手术或保守治疗）及外固定支具去除、下肢康复治疗等，参照北京地区三甲医院一般收费水平，约需人民币共计105～120万元。
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