北京京城明鉴法医学研究院
法医学专业论证意见书
 京法[2016]医论字第033
一、基本情况
委 托 人：朱某
委托事项：1、××附属产科医院（以下简称“医方”）对患者朱某实施的诊疗行为是否存在医疗过错；2、若存在医疗过错，则其是否与患者目前的损害后果之间存在因果关系；3、明确医疗过错参与度。
受理日期：2016年6月18日
送检材料：1、2013年12月17日～2014年1月3日××附属产科医院住院病历（病案号：683733）复印件1份；2、2015年12月8日××市医学会医疗损害鉴定意见书复印件1份；3、××市××区人民法院民事判决书复印件1份；4、电子病历鉴定申请书、××市医学会“函”、“传鉴定人出庭接受当事人质询申请书暨中华医学会或司法鉴定申请书”复印件各1份。
审查日期：2016年6月18日～2016年7月15日
地 点：北京京城明鉴法医学研究院
患 者：朱某，女，出生日期：××，住址：××。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据送检材料载：患者朱某主因“同房后阴道流血6月”于2013年12月17日就诊于××附属产科医院（以下简称“医方”），入院诊断为宫颈鳞状细胞IB1期，2013年12月21日行开腹复杂性肠粘连+广泛子宫切除+双侧卵巢悬吊术+盆腔淋巴清扫术+膀胱镜检+双侧输尿管支架置入术。2015年12月8日××市医学会鉴定认为不构成医疗事故。现委托人认为医方对患者的诊疗行为存在医疗过错，故委托我院对上述委托事项进行法医学文证审查、论证。
(二)病历摘抄
1、2013年12月17日～2014年1月3日××附属产科医院住院病历（病案号：683733）摘：
主诉：同房后阴道流血6月。
既往史：2002年9月～10月因右侧输卵管妊娠行双侧输卵管切除术。
详细告知患者手术风险：此手术为妇科特大手术，风险大，出现输尿管瘘、膀胱瘘及肠瘘等并发症比率高...。
2013年12月21日经腹手术记录：手术时间：8:35至14:31，手术名称：复杂性肠粘连+广泛子宫切除+双侧卵巢悬吊术+盆腔淋巴清扫术+膀胱镜检+双侧输尿管支架置入术。
术前诊断：宫颈鳞状细胞癌IB1期，术后诊断同术前诊断。
出院时情况：一般情况可，无不适主诉。
出院医嘱：三周后来我院尝试拔尿管，拨尿管顺利后再过两周住院拔双侧输尿管支架...。
2、2015年12月8日××市医学会医疗损害鉴定意见书摘：
本例不属于对患者人身的医疗损害。
三、检验过程
（一）检验方法
参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)、《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。
（二）特邀专家
本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京某三甲医院相关临床专家参与会诊、研讨。
四、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
医方在诊疗过程中存在医疗过失行为及因果关系分析
1、宫颈癌手术中膀胱损伤的发生率较输尿管发生率低，损伤主要原因为剥离膀胱后壁或游离输尿管末端时，解剖层次不清，强行钝性分离或操作粗糙，可造成膀胱损伤。若膀胱与子宫粘连时，客观上也增加了分离的难度，按照常规方法分离膀胱易致其损伤。目前多采用逆行性/侧入式分离，
即剪开膀胱腹膜反折时,宜避开疤痕,在手术疤痕之下,如果粘连疤痕的位置较低,可按常规切口剪开反折,但分离下推膀脱时勿自上而下分离,从粘连瘢痕之下方的一侧的子宫与膀胱间隙组织入手,紧贴宫颈浆膜面，向内、向下作钝性分离下推膀胱,直至粘连下方的膀胱充分分离,然后将已分离之膀胱部分轻轻提起,看清粘连部分与膀胱的界线,再自下而上作钝性分离，一般均可获得成功。如遇到粘连紧密使分离确有困难时,宁可切掉少许子宫浆膜层,从而保留膀胱的完整,以避免膀胱的损伤。
本例患者存在膀胱子宫粘连情形时，宜选择以上手法分离。
2、膀胱功能障碍常见原因为广泛手术切断位于宫底韧带和主韧带处的支配膀胱的神经而发生神经性膀胱麻痹。或因手术时广泛剥离膀胱，使膀胱壁神经受损，血液供应受影响。预防损伤措施主要为尽可能保留主韧带的基底神经部分，将会大大减少膀胱麻痹的发生率，尽量避免广泛的解剖膀胱和输尿管，宫骶韧带不要切得太深。可将无色甲基蓝撒布于神经分布区域，30s后用生理盐水拭之，因较细的神经纤维比肌肉、脂肪含氧多，故呈蓝色，在切断子宫骶骨韧带和主韧带时，推开着色的神经纤维。
患者术后存在膀胱功能障碍（2015年9月18日超声检查显示残余尿量295ml（>50ml），为重度排尿障碍；双肾积水。不能排除因其不当操作而致。
3、术后处理常规为留置导尿4天，继之定期开放3天，若测残余尿2次在50ml以内表示膀胱功能恢复良好，拔除尿管；若残余尿在50～100ml，白天拔除尿管，夜间留置；若在100ml以上，则昼夜留置尿管，每4h开放。
病程记录中未能充分反应以上病情变化及相应处置措施。
4、术后常规需行膀胱功能锻炼，尤其是膀胱功能可疑障碍时。术后第5天起大量饮水，每3～4h排空一次。2周后仍不能恢复功能者，行膀胱体操，每日2～3次向膀胱内注入3%无菌硼酸液或无菌生理盐水200ml，然后排空，每次可重复数遍。也可以采用中药、针灸或超短波理疗。隔日复查尿常规预防尿路感染。
本案，2014年1月2日病程记录记载：出院随访医嘱为一月后来我院尝试妇科门诊拔尿管、禁盆浴及性生活...，未记载上述相应医学处置，亦未请泌尿科会诊关于膀胱功能康复。
5、淋巴囊肿发生率较高，主因行腹主动脉旁淋巴结和盆腔淋巴结清扫术时，淋巴管未能全部结扎或术后腹腔外引流不畅。
综上所述，××附属产科医院对患者朱某实施的诊疗行为存在医疗过失行为；该医疗过失与患者的损害后果（主要系指膀胱功能障碍等）之间存在一定因果关系；医疗过失责任程度建议拟次要责任为宜。
五、论证意见
1、××附属产科医院对患者朱某实施的诊疗行为存在医疗过失行为；
2、该医疗过失行为与患者的损害后果（主要系指膀胱功能障碍等）之间存在一定因果关系；
3、医疗过失责任程度建议拟次要责任为宜。
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