一、基本情况

委 托 人：××县中医院、王某。

委托鉴定事项：伤残等级(要求依据最高人民法院《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》（2005）对路某伤残等级进行鉴定)。

受理日期：2016年5月18日

鉴定材料：1.××县中医院、王某司法鉴定委托书1份；2.中国人民解放军××医院门诊病历（病案号：339412）复印件1份、住院病案（病案号：339412）复印件2份；3.××医学院附属医院（40194284-0）住院病案（病案号：087035）复印件1份；4.路某、张某、王某身份证复印件各1份；5.2016年8月2日补充××县中医院医务科《患者路某在我院诊疗经过》、××医科大学附属北京××医院肌电图/诱发电位报告（ID:EMG10127）各1份、医学影像片1张。

鉴定日期：2016年5月18日~8月10日

在场人员：张××（医务科主任）、王某（路某之夫）。

被鉴定人：路某，女，满族，公民身份号码：××，住址：××。

二、检案摘要

 （一）案情简介

据送检资料记载，患者路某于2015年7月份因双手拇指活动困难，在××县中医院就诊，门诊外科以“腱鞘炎”为诊断先后行“小针刀”手术治疗，术后患者感觉双手拇指活动困难无减轻，并比术前加重，经多家医院治疗，目前仍无好转。为了正确处理此事件，现由医患双方（××县中医院张某、王某）来我所要求依据最高人民法院《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》（2005）对路某伤残等级进行法医学司法鉴定。

   （二）文证摘要^[1]

    1、××县中医院医务科《患者路某在我院诊疗经过》摘：

    患者因双手拇指“腱鞘炎”于2015年7月13日在我院门诊外科行左手拇指肌腱粘连松解术，7月20日行右手拇指肌腱粘连松解术；术后嘱其加强功能锻炼回家养伤。术后一个月，复查发现左手拇长曲肌腱断裂，后去××医院手术治疗，诊断为：左手拇指屈肌腱断裂、左手拇指神经损伤，于2015年10月28日做了左手拇指肌腱修复和移植术。2015年11月18日又做了左手拇指长屈肌腱粘连松解术。右手于我院手术五个月后出现活动受限，于1（2）016年1月4日在××医学院附属医院做了肌腱断裂修复术，术后一直功能恢复效果不好，......。

    2、2015-10-01中国人民解放军××医院门诊病历（病案号：339412）摘：

    患者自诉1月前因拇指活动受限予以小针刀治疗，后期出现拇指屈曲不能，现为进一步治疗来我院就诊。

查体：左手拇指轻度肿胀，拇指屈曲不能，被动活动良好，感觉轻度减退，余各指未见异常。

诊断：1.左手拇指屈肌腱断裂；2.左手拇指神经血管损伤。

    3、2015-10-01～08 中国人民解放军××医院住院病案（339412）摘：

专科情况：左手拇指掌指纹远端可见一长约0.2cm纵行陈旧性已愈合伤口，局部瘢痕形成，左手拇指末节呈伸直位固定，左手拇指掌指关节掌侧可触及痛性结节，压痛，主动屈曲功能受限，拇指尺侧缘感觉迟钝。

辅助检查：1.左手正斜位X线片：未见骨质异常。2.胸部平片：心肺膈未见明显异常。

诊疗经过：于2015-10-02在臂丛神经阻滞麻醉下行左手拇指屈肌腱探查修复术，肌腱移植术，术后予以对症治疗。

出院诊断：1.左手拇指拇长屈肌腱断裂2.左手拇指神经损伤。

    4、2015-11-18～20中国人民解放军××医院住院病案（病案号：339412）摘：

患者自诉于2.5个月前，因左手拇指疼痛、肿胀并局部活动受限在当地医院以“拇指狭窄性腱鞘炎”为诊断行小针刀治疗，术后效果明显，于约术后7天再次出现左拇指疼痛、局部肿胀伴活动受限。为求进一步治疗，来我院就诊。入院后查体诊断为:1.左手拇指拇长屈肌腱断裂2.左手拇指神经损伤。入院后完善相关检查急诊在臂丛麻醉下行左手拇指切开神经肌腱探查修复+肌腱移植术，现术后1.5个月左拇指活动受限，于今日来院就诊，经查体后以“左拇指肌腱粘连”收住院。

专科情况：左手拇指掌指纹远端可见一长约6.0cm陈旧性锯齿状已愈合伤口，局部瘢痕形成，左手拇指末节呈伸直位固定，左手拇指掌指关节掌侧可触及痛性条索状结节，压痛，主动屈曲拇指末节活动受限、指间关节主动活动正常。

诊疗经过：入院后完善相关检查，2015-11-18急诊在臂丛麻醉下行左手拇指切开肌腱粘连松解术，依次切开，见拇长屈肌腱于指间关节与掌指关节长约3.0cm肌腱粘连带形成，移植修复拇长屈肌腱与腱鞘周围粘连，镊子牵拉无活动。术后给予对症支持治疗。

出院诊断：1.左手拇指拇长屈肌腱断裂术后2.左手拇指拇长屈肌腱肌腱粘连。

5、2016-01-04～13××医学院附属医院（40194284-0）住院病案（病案号：087035）摘：

入院5个月前患者发现右侧拇指屈曲活动受限，右拇指略重，就诊于“××县中医院”，行“小针刀”手术治疗。术后拇指屈曲活动无减轻，屈曲活动受限加重。门诊以“右手拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎，左拇指肌腱粘连”收住院。

查体：双上肢无明显畸形，左拇指掌侧可见长约5cm切口瘢痕，双拇指近节轻度肿胀，双拇指掌指关节触痛明显，指间关节轻压痛。双侧拇指主动屈曲明显受限，被动屈曲正常，左拇指感觉减低，右拇指感觉正常。

诊疗经过：于2015（6）-1-6在臂丛神经阻滞麻醉下行右拇指腱鞘切开，屈肌腱损伤修复术，于右拇指掌指关节掌侧“Z”字切开皮肤，术中探查见：右拇指屈肌腱增厚明显，部分屈肌腱纤维纵行破坏，部分损伤，A1滑车以近肌腱增粗明显，以远肌腱变细。直视下完全切开屈指肌腱，用4-0肌腱缝线缝合修复拇长肌屈肌腱损伤部分。术中补充诊断“右拇指屈肌腱损伤”。术后给予氨曲南注射液2.0+0.9%氯化钠注射液250ml 静点抗感染、换药、对症等治疗。

出院诊断：1.右手拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎、肌腱损伤2.左拇指肌腱粘连3.右拇长屈肌腱损伤。 

    6、××医科大学附属北京××医院肌电图/诱发电位报告（ID:EMG10127）摘：

检查结果：1.神经传导：左指I至腕波幅降低，运动传导速度腕至掌均减慢，左腕至掌有传导阻滞出现；左桡神经感觉传导速度在正常范围，运动潜伏期延长，波幅降低。2.肌电图：MUP时限双拇短屈肌均延长，波幅左拇短屈肌、右拇对掌肌均升高。多相波双拇短屈肌均增多，大力收缩双拇短屈肌均为单纯相，右拇对掌肌为混干相；左拇短展肌静息电位有3-4处正锐波及纤颤波出现。

结论：双正中神经损害、左尺神经（感觉支）、左桡神经（运动支）损害。                              

三、检验过程

   （一）检查方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法庭科学人体损伤检验照相规范》（GA/T 1197-2014）之规定对被鉴定人路某进行查体、照相固定。

   （二）体格检查

被鉴定人路某步入检查室，神志清楚，对答切题，查体合作。自诉：双手拇指活动不灵活。查体：双拇指掌指关节、指间关节轻压痛，双侧拇指主动屈伸活动受限。左手拇指掌侧见一条长3.8cm“Z”字形手术疤痕，压痛（+），左拇指感觉减退。左腕内面尺侧见一处长4.0cm的横行手术疤痕。右拇指掌侧见一条长3.5cm“Z”字形手术瘢痕，右拇指感觉尚可。左右拇指活动度：1.拇指MP屈曲：左：右=15°:35°(正常值60°)；2.拇指MP伸展：左：右=10°：10°(正常值10°)；3.拇指IP屈曲：左：右=35°：40°(正常值80°)；4.拇指IP伸展：左：右=10°：10°(正常值10°)；5.拇指对掌及测量：左：右=1.0cm：0.5cm(拇指尖端距小指MP关节的距离)。余各指活动未见异常。

   （三）阅片所见

    2015-10-01解放军××医院路某左手正斜位X线（X019426）片示：左手指骨未见骨质异常。

四、分析说明

根据现有材料，结合目前检验所见，分析如下：

   （一）诊疗经过

    被鉴定人路某于2015年7月13日、7月20日因双手拇指“腱鞘炎”在“××县中医院”先后行“小针刀”手术治疗，术后功能恢复差。后于2015年10月28日、2015年11月18日及2016年1月4日再次于外院分别进行了左手拇指肌腱修复和移植术、左手拇长屈肌腱粘连松解术、肌腱断裂修复术等治疗。

   （二）伤残等级评定

    被鉴定人路某双手拇指经手术等对症、支持治疗后，其临床症状稳定、体征基本固定，目前检见其双拇指功能丧失达5%以上，未达到20%。依据最高人民法院《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》（2005）第2.10.48)、A.10条款之规定，已构成十级伤残。

 五、鉴定意见

  被鉴定人路某双手拇指活动功能障碍，构成十级伤残。