委托人： XX人民法院
委托日期：2006年8月25日(2007年10月31日正式受理)
委托事项：对AA附属医院在对FF的诊疗过程中是否存在过错；如有过错与FF的损害后果之间是否存在因果关系，参与度进行法医学鉴定
送检材料：1、鉴定委托书1份
2、病史、诉状、答辩状、庭审笔录等材料复印件1册
3、X线片1张，CT片3张，DSA片1张
鉴定日期：2006年8月25日
鉴定地点：青岛市市南区人民法院
被鉴定人：FF，女性，1970年2月11日出生。
一、案情摘要
据介绍：2004年12月30日，FF因双下肢静脉曲张，住入AA附属医院接受手术治疗，出院后复查时发现右大腿深静脉内有导管异物残留，后经手术取出。FF认为医院存在医疗过错，诉至法院，要求赔偿。为正确审理此案，XX人民法院委托本中心对AA附属医院在对FF的诊疗过程中是否存在过错；如有过错与FF的损害后果之间是否存在因果关系，参与度进行法医学鉴定。
二、病史摘要
1、AA附属医院2004年12月30日门诊病史、至2005年1月8日住院病史(号522902)综合摘录：
主诉：双下肢浅静脉曲张7－8年，伴肿胀。
体检：双下肢浅静脉曲张，以小腿内侧为重，无色素沉着及溃疡，有肿胀，皮温正常，轻度凹陷性水肿，双下肢周径无明显差异。双下肢可见散在皮疹。2004年双下肢深静脉B超示：未见明显异常。
诊断：双下肢静脉曲张。
入院后于2005年1月4日行下肢曲张静脉半导体激光腔内电凝加局部结扎剥脱术。术中：于左足内踝上方约1cm处作3mm小切口，撑开皮下组织后穿刺大隐静脉，成功后依次送入导丝、导管、光导纤维，B超证实在隐股静脉交界下方0.5cm处以25W电灼膝上部分，15W电灼膝下部分，撤出光纤后压迫止血。处理右足时发现大隐静脉有变异，难以一次将光纤送入，于是在腹股沟韧带以下2cm处作斜切口，切断结扎大隐静脉于近心端，向远心端送入光导纤维，烧灼大隐静脉，于曲张明显处作小口对其予以切断、结扎，必要时加以剥脱。仔细止血后缝皮。2005年1月6日病理报告：双下肢大隐静脉符合静脉曲张改变。
2、AA附属医院2005年3月10日门诊病史摘录：主诉：双下肢静脉曲张术后2月余，右下肢肿胀。体检：右下肢肿胀，皮肤潮红，无水泡。外理：下肢静脉Duplex。2005年3月10日下肢静脉超声示：右髂静脉至股浅静脉内“支架样”管状强回声，其内径约0.1cm。3月17日骨盆正位片示：右股骨内侧可见一管状高密度影，边界清楚。
3、KK医院2005年3月24日至4月20日住院病史(号481649)入院记录、出院记录综合摘录：
主诉：双侧大隐静脉腔内激光治疗加局部剥脱术后2.5月，右下肢肿胀2月。
查体：右下肢明显肿胀，皮肤张力高，右侧腓肠肌张力高，膝下10cm周长：左侧39cm，右侧41cm；膝上10cm周长：左侧49cm，右侧52cm。B超示：右股浅静脉至胫后静脉血栓形成(不完全阻塞)，右髂静脉至股浅静脉内支架样管状强回声。(青医附院)
诊断：双侧大隐静脉曲张术后，右下肢静脉血栓形成。
入院后给予抗凝、溶栓治疗，症状减轻，患肢静脉造影示异物可能性大并血栓形成，建议手术，病人因故放弃手术，要求出院。
4、RR医院2005年4月20日至5月14日住院病史(号625002)入院记录、手术记录、出院记录综合摘录：
主诉：右下肢肿胀疼痛3个月。
现病史：于2005年1月4日在外院因双侧大隐静脉曲张行血管腔内激光治疗。1月18日出现右下肢肿胀疼痛，于1个多月前在外院诊断为右下肢深静脉血栓形成，给予抗凝、溶栓、抗感染(具体不详)等治疗，右下肢肿胀疼痛有所减轻，为进一步诊治入院。
查体：右下肢轻度肿胀，左、右腹股沟区各有3cm切口瘢痕，双下肢有多个长约1cm切口疤痕，右下肢皮温稍高、右腹股沟区切口下方明显压痛，右股内侧腓肠肌压痛，Homans征(＋)，右股动脉足背动脉搏动正常。双下肢肢围如下：髌骨上缘上15cm：右：54cm，左：52cm；髌骨下缘下15cm：右：39.5cm，左：38cm；内踝上10cm：右：29cm，左29cm。
诊断：右下肢深静脉血栓形成，右股静脉异物。
于2005年4月26日行下腔静脉滤器置入术。术中将滤器平稳定位腰2上端，造影见滤器定位准确，下腔静脉通畅。术中造影示右股浅静脉、股静脉、右髂静脉内有血栓，右髂静脉明显变窄，插入抓捕器，因血管腔狭窄抓捕器未能弹开遂放弃取导管。行右股静脉切开取导管、陈旧性血栓取出术。导管长约30cm。于5月10日行下腔静脉造影术。术中见下腔静脉下端有两枚栓子，约1×0.5cm大小，向家属谈明病情，同意暂不取滤器。
出院诊断：右下肢深静脉血栓形成；右下肢深静脉、股静脉内导管存留。
三、检验过程
1、 检验方法
2、体格检查
神清，步入，对答切题，查体合作。右腹股沟处有二条线形瘢痕，长分别为7.2cm、5.2cm。左腹股沟处有一条长4.2cm线形瘢痕。右下肢轻度凹陷性水肿。左大腿周径(髌骨上缘上15cm处)为52.0cm，左小腿周径(髌骨下缘下15cm处)为40.0cm；右下肢相应处周径分别为56.0cm、42.5cm。双下肢活动可。
3、阅片所见
AA附属医院2005年3月17日骨盆正位X线片1张(号725333)示：右股骨内侧软组织内可见一细空心管状高密度影，结构外形清楚，空心管状结构远端未在片内。
RR医院2005年4月26日DSA片1张(号625002)示：右髂静脉至股浅静脉内见空心管状结构影，远端未摄入片内；右股浅静脉、股静脉、右髂静脉内有血栓，右髂静脉明显变窄。
山东医学影像研究所2005年4月22日腹部CT片3张(号295262)示：未见明显异常。
四、分析说明
根据委托人提供的现有材料，包括病史及影像学资料，结合本中心鉴定人检验所见并专家会诊意见，综合分析如下：
被鉴定人FF因双下肢静脉曲张，到AA附属医院就诊，并接受治疗。医院对FF施行“下肢曲张静脉半导体激光腔内电凝加局部结扎剥脱术”。术后FF出现右下肢肿胀等临床表现，经检查发现并再次手术证实：右下肢深静脉血栓形成，右下肢深静脉、股静脉内导管存留等。
根据FF入院当时的临床表现，经治医院作出的“双下肢静脉曲张”的临床诊断可以成立，且具有手术适应证，AA附属医院予行手术治疗符合医疗常规。
经治医院在行手术过程中发生导管折断，并存留体内，显为医疗过失。在发生导管折断后(尤其长达“30cm”之多)，手术医师应及时发现并采取积极的补救措施，最大限度地挽回不良影响。如此长度的导管作为异物存在血管内势必造成血栓形成，若随血液流动刺破血管引起大出血甚至回心血流移动至心脏则后果不堪设想。
下肢静脉系统由浅静脉、深静脉和交通静脉组成。大隐静脉属于浅静脉，而导管存留在股静脉内(属于深静脉)，血栓形成亦在深静脉内。原手术范围应局限在浅静脉内进行，导管如何进入股静脉内已不得而知。就现有材料分析，若手术按常规进行(如左侧)则深静脉内一般不会有血栓形成。
综合分析、评判，AA附属医院在针对被鉴定人FF施行的治疗过程中存在医疗过失，其延长了FF的病程，增加了FF的经济损失和精神痛苦，与FF第一次手术后在多家医院就诊、行异物取出术并滤器置入术等之间存在直接因果关系，参与度为100%。
五、鉴定结论
AA附属医院在针对被鉴定人FF施行的治疗过程中存在医疗过失，其延长了FF的病程，增加了FF的经济损失和精神痛苦，与FF第一次手术后在多家医院就诊、行异物取出术并滤器置入术等之间存在直接因果关系，参与度为100%。
|
