一、基本情况
委 托 人：××市××区人民法院
委托鉴定事项：死亡原因
受理日期：2016年5月13日
鉴定材料：1、××市××区人民法院司法鉴定委托书原件1份；2、张某尸体（解冻）一具；3、××省医疗机构门（急）诊通用病历复印件1份；4、××医学院附属××医院住院病案（病案号：1652671）复印件1份；5、××市医疗救治中心住院病案（病案号：0000097365、0000101850）复印件2份；6、××发热门诊病案复印件1份；7、××医院住院病案（病案号：410336）复印件1份；8、张某、刘某、张某某身份证复印件各1份；9、2016年6月6日补充××市××区人民法院公函、被告提交：张某××医院住院病历原件一册（已封存）各1份；10、2016年7月19日补充××医院病理图像分析报告单（病理号：200109）、××总医院（××医院）病理科分枝杆菌检测报告（病理号：200109）复印件各1份。
解剖日期：2016年5月31日
解剖地点：××
在场人员：张某某（被鉴定人的父亲）、陈某（被鉴定人的姑父）、孙某（被鉴定人代理人）、张某、吕某（××医院代表），等。
鉴定日期：2016年5月31日～9月21日
被鉴定人：张某（病故），女，汉族，公民身份号码：××，生前住址：××。
二、检案摘要
（一）案情简介
据公函记载：就张某、刘某与××医院医疗损害责任纠纷一案。为了查明张某死亡原因，现由××市××区人民法院委托我所对张某的死亡原因进行法医学司法鉴定。
（二）病案摘抄
1、2016年1月1日~12日××医院住院病案（病案号：410336）摘：
病例特点：1.青年女性，25岁。2.急性起病，病程长。3.患者于2015年5月份受凉感冒后出现发热，体温波动在37.5℃左右，以午后为甚，伴有乏力、夜间盗汗，胸闷、气短，左侧胸部隐痛，无咳嗽、咳痰等不适，双下肢轻度水肿，按“上呼吸道感染”治疗3天，体温稍下降，余症状无缓解。5月下旬就诊于××××医院，行肺CT检查示：心包积液、双侧胸腔积液，...治疗半月，上述症状无改善。4.2015年6月就诊于××救治中心，抽双侧胸腔积液、心包置管，考虑结核可能性大。...12月20日就诊于301医院，复查肺CT示心包中等量积液、双侧胸腔积液，考虑结核复发。今日就诊于我院急诊，急诊以“多浆膜腔积液”收入我病区。
查体：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸23次/分，血压105/54mmHg。...双下肺叩诊呈浊音，双下肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动减弱，未触及震颤，心包摩擦音未触及，脉率搏动整齐。
辅助检查：2015年12月20日肺CT示：心包中等量积液，双侧胸腔积液。
初步诊断:1.多浆腹腔积液 结核？肿瘤？其它？
2016年1月2日～12日补充诊断：1.肾功能不全2.肺部感染3.高尿酸血症4.低蛋白血症5.电解质紊乱 低钾血症5.心源性休克7.循环、呼吸衰竭。
2016-01-05超声检查报告单（病人ID：H81004961）摘：
腹腔：下腹肠袢间可见最大液性暗区约4.2cm。腹膜后大血管旁未见明显异常肿大淋巴结。胸腔：坐位背侧探查，右侧胸腔第7-10肋间，脊柱旁线至腋中线可见最大液性暗区约5.2cm，内可见不张肺组织。左侧胸腔第7-9肋间，脊柱旁线至腋后线可见最大液性暗区约4.1cm。
超声提示：脾大、腹腔积液、双侧胸腔积液、肝胆胰双肾超声检查未见异常。
2016-01-05超声检查报告单（病人ID：H81004961）摘：
心包探查：舒张期可见液性暗区如下：左室后壁外1.2cm,左室侧壁外1.2cm,心尖部外0.8cm，右室游离壁外1.3cm，右室前壁外0.7cm。
超声提示：三尖瓣返流（少量）、肺动脉压力升高、心包腔积液。
2016-01-08凝血四项测定 （申请序号：1601068806）摘：
凝血酶原时间（PT） 13.5 (参考值10-14 ） 秒
凝血酶原活动度（PA） 64 L (参考值70-130 ） %
PT国际标准化比值（INR）1.16 H (参考值0.80-1.15）
活化部分凝血活酶时间（APTT）26.5(参考值23-35 ） 秒
纤维蛋白原含量（FIB）2.78 (参考值2-4 ） g/L
凝血酶时间（TT） 16.2 (参考值14-21 ） 秒
2016-01-09全血细胞分析（五分类）（申请序号1601083739）摘：
血红蛋白（HGB） 117 (参考值110-160 ）g/L
血小板 （PLT） 369 H (参考值100-300 ）10^9/L
2016-01-11细胞学检查报告（病理号：c43485）摘：
送检标本：腹水找癌细胞。
细胞病理诊断：（腹水）见少量红细胞及淋巴细胞，未查见肿瘤细胞。
2016-01-12细胞学检查报告（病理号：c43503）摘：
送检标本：右侧胸水找癌细胞。
细胞病理诊断：（右侧胸水）大量退变的红细胞及散在的淋巴细胞，未查见肿瘤细胞。
2016-01-12超声检查报告单（病人ID：H81004961）摘：
超声描述：下腹部偏右侧定位，常规消毒皮肤，局部麻醉，B超引导下，用18G一次性活检穿刺枪进入腹膜部位，进针1次，共切割出组织1条，超声显示穿刺局部似有出血，与临床医生讨论后，结束穿刺，超声引导下给予可疑出血处蛇毒血凝酶注射液1个单位及注射用血凝酶0.5个单位。超声显示无明显出血，嘱观测患者生命体征。
超声提示：超声引导下腹膜穿刺取活检。
2016-01-12 19:36全血细胞分析（五分类）等 （申请序号：1601126162）摘：
白细胞（WBC） 18.32 H (参考值4.0-10.0 ）10^9/L
红细胞（RBC） 3.20 L (参考值3.5-5.5 ）10^12/L
血红蛋白（HGB） 84 L (参考值110-160 ） g/L
红细胞压积（HCT） 0.27 L (参考值0.37-0.50 ） L/L
红细胞平均体积 85.3 (参考值82-94 ） fL
血小板 （PLT） 607 H H (参考值100-300 ）10^9/L
中性粒细胞百分比 84.3 H (参考值50-70） %
中性粒细胞（NEU#） 15.46 H (参考值2-7.5 ）10^9/L
血小板压积 （PCT） 0.58 H (参考值0.16-0.43） L/L
2016-01-12 危重护理记录单（ID号：H81004961）摘：
19:30 脉搏130次/分， 呼吸35次/分， 血压70/40mmHg, 血氧饱和度97%；
19:45脉搏130次/分， 呼吸34次/分， 血压测不出；
20：15 脉搏46次/分，呼吸12次/分，血压测不出;
20：20 脉搏24次/分，呼吸0次/分，血压测不出，持续胸外心脏按压;
20：30脉搏0次/分，呼吸0次/分,血压测不出,持续胸外心脏按压；
20：42脉搏0次/分，呼吸0次/分,血压测不出,床旁心电图呈直线，患者死亡。
死亡诊断：1.多浆膜腔积液 结核？肿瘤？其它? 2.肾功能不全3.肺部感染4.高尿酸血症5.低蛋白血症6.电解质紊乱7.心源性休克8.循环、呼吸衰竭。
2、2016年1月27日××医院病理图像分析报告单（病理号：200109）摘：
送检日期：2016-01-21。
送检材料：腹膜。
大体标本检查：送检（腹膜）灰白色条索状组织1条，长1.8cm,直径0.1cm。
病理诊断：（腹膜）穿刺纤维脂肪组织呈慢性炎，局部见少量增生的间皮细胞。
3、2016年1月27日××总医院（××医院）病理科分枝杆菌检测报告（病理号：200109）摘：
送检日期：2016-01-25。
样品类型：石蜡切片。
检测结论：结核杆菌：阴性；非结核分枝杆菌：阴性。
三、检验过程
（一）检查方法
按照《法医学尸表检验》(GA/T 149-1996)、《法医学尸体解剖》（GA/T 147-1996）、《法庭科学尸体检验照相规范》（GA/T 1198-2014）、《机械性损伤尸体检验》（GA/T168-1997）、《机械性窒息尸体检验》（GA/T150-1996）、《中毒尸体检验规范》（GA/T167-1997）、《猝死尸体的检验》(GA/T 170-1997)及《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法》(GA/T 148-1996)等行业标准对被鉴定人张某进行尸体解剖及法医病理学检验。
（二）尸体检验
1、尸表所见
一般情况：冰冻后青年女性尸体一具，上身着红色羽绒服1件，下身着灰色运动裤1条，脚穿雪地靴，黄蓝色袜子。尸长166cm，发育正常，营养中等。尸斑浅淡，位于腰背部未受压处。尸僵已缓解。黑发，最长发37.0cm。头颅无畸形，面部呈苍白色，双眼球呈干瘪状，眼裂呈开启状态，眶周皮肤呈褐色皮革样化，睑、球结膜呈苍白色，未检见针尖样出血点，双侧瞳孔重度浑浊。鼻外形正常，未触及骨折。口唇呈皮革样化，牙齿未见明显松动。鼻腔及双侧外耳道内塞有医用棉球，去除后未见异常分泌物。气管居中。颈部皮肤未见异常。胸廓对称。背部右肩胛下见一纱布条，揭开见1处针眼。背部皮肤见数处散在腐败气泡，直径0.4cm～0.7cm。腹部平坦，右下腹见一针眼伴有0.3cm×0.2cm皮肤青紫。右前臂、双上肢肘窝分别见有多处针眼伴有5.2cm×3.5cm，0.5cm×0.4cm，1.8cm×1.6cm皮肤青紫，右上臂内侧可见16.5cm×5.8cm表皮脱落，左上臂远端前内侧见1处针眼伴有1.1cm×1.0cm皮肤青紫。左手腕背侧见一1.4cm×1.4cm医用胶布，揭开见1处针眼伴0.2cm×0.1cm皮肤青紫，左手背见一处4.5cm×2.0cm表皮脱落，左手掌小鱼际见暗色改变，右手小鱼际未见著变。双手十指甲床呈苍白色，中远节皮肤呈皮革样化。左大腿上段前外侧可见腐败静脉网。双足趾甲床呈苍白色。外生殖器发育未见异常。
2、解剖检验
（1）头、颈部：头皮及皮下组织未见损伤，颅盖骨及颅底诸骨未见骨折。硬脑膜外、硬脑膜下及蛛网膜下腔均未见明显出血，脑重922g，脑组织部分液化，双侧大脑半球对称，小脑扁桃体未见明显压迹。大、小脑切面灰白色，质软，未见出血。基底动脉未见异常。脑垂体未见异常。
颈部皮下组织及浅、深肌群未见出血。喉头未见明显充血、水肿，喉腔未见异物，气管内见大小为3.0cm×0.5cm透明条状冰冻物。甲状腺重52g，无明显肿大，切面未见出血、未触及结节。
（2）胸部：胸骨、肋骨未见骨折。打开胸腔见双侧胸膜广泛粘连。双侧胸腔内可见淡红色积液及冰冻样物，其中，右胸腔内淡红色积液量为300ml,淡红色冰冻样物融化后液体量为300ml；左胸腔内见淡红色积液220ml,淡红色冰冻样物融化后液体量为270ml。左肺重量为400g，右肺重量为485g，双肺表面尚光滑，未见干酪样坏死、空洞、结节、钙化、肿块等病变，部分肺表面与胸膜及胸壁粘连、不易分离。切面呈灰红色，实性，质软，肺间质内见少量暗红色液体溢出，支气管及肺门淋巴结无明显肿大。肺动脉及分支未见栓塞。心包膜完整，未见粘连，心包腔内见淡红色冰冻样物，融化后液体量为280ml。心脏重260g,心前壁心外膜在3.0cm×2.5cm范围内可见淡红色乳头状赘生物。按血流方向剖开心脏，左右心腔呈空虚状态，心内膜未见异常，心腔内未见附壁血栓，心肌切面未见明显梗死灶。左室壁厚0.9cm，右室壁厚0.3cm。各瓣膜未见粘连，增厚，狭窄，其周径分别为：三尖瓣10.0cm,肺动脉瓣7.5cm,二尖瓣9.5cm,主动脉瓣7.0cm。乳头肌、腱索未见赘生物。冠状动脉未见明显异常。主动脉内壁尚光滑，未见血栓。
（3）腹腔：腹壁皮下脂肪厚1.8cm。膈肌高度：左侧平第5肋骨，右侧平第4肋间。右下腹见一处针眼伴有0.3cm×0.2cm皮肤青紫，针眼与腹腔相通。腹腔内可见暗红色冰冻样物，融化后液体量为1450ml。大网膜皱缩至中腹部，大网膜表面可见4处穿透性缺损，直径分别为1.2cm、1.9cm、1.5cm、2.5cm。腹腔各脏器位置正常，未见破裂出血。脾脏重280g,包膜完整、表面皱缩，切面淡红色，质软，实质无明显液化。肝脏重1000g,被膜完整、光滑，质地适中，表、切面未见结节。胆囊内有少量胆汁，壁厚0.1-0.3cm，粘膜面呈金黄色绒毯状，胆道外观无异常。胰腺大小12.0cm×6.5cm×2.5cm,胆总直径0.8-2.5cm，实质及周围脂肪组织未见出血、坏死。双肾重均为120g,肾包膜光滑易剥离，右肾表面可见点状出血灶，切面皮、髓质分界清，小动脉管壁无增厚，肾盂、肾盏未见异常。肾上腺未见异常。胃内有淡黄色糊状未消化食糜150ml,未闻及特殊气味，胃壁全层菲薄，粘膜平坦，大部分粘膜脱落，粘膜未见出血，浆膜面光滑。大、小肠及阑尾管壁无穿孔，管腔内无血性液体。腹膜后脂肪组织内触及淋巴结数枚，直径0.8-2.5cm，被膜光滑，切面棕黄色，实性。盆腔内可见暗红色冰冻样物，融化后液体量为280ml。膀胱内有尿液20ml，粘膜面未见异常。
子宫大小6.5cm×6.0cm×3.5cm,子宫壁厚1.2cm，子宫腔无扩大，子宫内膜及肌层未见异常。双侧输卵管长5.5cm，直径0.5cm，伞端可见，左侧卵巢大小4.5cm×2.5cm×2.0cm，切面见一囊肿，大小3.0cm×2.5cm，囊壁厚0.1-1.0cm，内见血性液体及凝血样物，右侧卵巢大小3.5cm×3.0cm×1.0cm，未见明显异常。
3、组织学检查
（1）（大、小脑）脑组织部分自溶，血管周围水肿，未见著变。
（2）（双肺）肺组织自溶、肺泡上皮脱落，结构欠清，肺泡壁间隔轻度增宽，散在肺泡融合、扩张，肺泡腔内弥漫性浆液纤维性渗出，部分肺泡萎缩；胸膜不规则增生，伴纤维素性渗出。右胸膜弥漫性增厚，伴纤维素性沉积，最厚处约0.4cm。
（3）（左、右心室）心肌细胞轻度自溶，结构欠清。心外膜可见增生的纤维组织及小血管。左右冠状动脉管壁及内膜未见著变；二、三尖瓣瓣膜轻度自溶，未见著变。
（4）（气管周围、腹膜后淋巴结）见淋巴结11枚+16枚，组织自溶。
（5）（大网膜）多灶性脂肪坏死并钙化，可见多量淋巴细胞和中性粒细胞，部分组织自溶，结构难辨。
（6）（双侧卵巢）卵巢组织，左侧可见囊状滤泡及各级卵泡。
（7）（双肾及肾上腺）镜下组织全部自溶。
（8）（舌下腺及双侧涎腺）涎腺组织轻度自溶，未见明确病变。
（9）（食管）粘膜层全部自溶，结构难辨，肌层未见著变。
（10）（胃及十二肠）粘膜层全部自溶，结构难辨。
4、法医病理学诊断
（1）低血容量休克。
（2）右背部及右下腹穿刺针眼。
（3）腹膜炎。
（4）腹腔内出血。
（5）大网膜部分缺损。
（6）胸腔积液。
（7）心包腔内积液。
（8）心外膜可见增生的纤维组织及小血管。
（9）双肺内弥漫性肺泡腔内浆液纤维素性渗出，肺组织部分萎缩，肺泡间隔明显增厚，局部可见纤维素性渗出。
（10）右肾表面可见点状出血灶。
（11）各器官组织自溶明显，以消化系统及肾脏为著，结构欠清，病变状况不宜评估。
（12）颜面部、双眼全身皮肤（尸斑不明显）及双手指双足趾（甲床呈苍白色）贫血貌，心、脾等脏器呈不同程度失血性改变。
四、毒物分析
常见毒物化验已和死者家属沟通，其表示放弃该项目检查。
五、分析说明
根据送检文证资料、尸检所见及组织病理学诊断结果，结合病情综合分析如下：
（一）简要诊治经过
患者青年女性，25岁，急性起病，病程长。经××、××多家医院诊治效果不佳，于2016年1月12日17时24分在××医院B超引导下行腹腔活检术，切除组织1条。患者腹腔穿刺后出现腹膜反应，头晕，一过性意识不清，血压下降（74/49mmHg）。经过抢救患者意识恢复正常，呼之能应，监测血压84/50mmHg,呼吸34次/分，心率120次/分，18时30分主诉恶心，肌注甲氧氯普胺注射液10mg。患者19时29分，呕吐后突然出现意识淡漠，呼之不应，查双侧瞳孔等大约4mm，对光反射迟钝，行持续胸外按压。20时42分心电图为直线，呼吸、心率、血压为0，宣布死亡。
（二）死因分析
1、腹膜是薄而光滑的浆膜，由间皮细胞组成，分为壁层和脏层，腹膜下脂肪和结缔组织内布满了血管网、淋巴管网和神经末梢。腹膜动脉来自腹主动脉和肋间动脉，静脉回流入门静脉和下腔静脉。当机体出血量超过循环血量20%～25%可发生失血性休克，失血量>2000ml可致急性失血性休克而死亡。尸检见被鉴定人腹膜存在部分缺损，腹腔内见大量血性液体（1730ml）；尸表呈贫血貌，如双侧球、睑结膜苍白，颜面部苍白，双手十指、双足十趾甲床苍白等；解剖见多脏器如心、脾等呈缺血状态。结合临床表现“2016年1月12日17:27病程记录被鉴定人穿刺后出现一过性意识不清，BP下降（74/49mmHg）、心率增快（120～130/min），经抢救，19:00病程记录记载，患者18:00分被鉴定人BP仍低（84/50mmHg）(补液中)，19:29记录BP为91/58mmHg(补液中),20:42宣布死亡”符合临床休克指标（收缩压<90mmHg或脉压<20mmHg、心率>100次/min）。综合分析认为，被鉴定人符合低血容量休克后表现。低血容量休克系指各种原因引起的循环容量丢失（“显性”：丢失至体外或“非显性”：血管外渗出或进入体腔内，如本例）而导致的有效循环血量与心排量减少、组织灌注不足、无氧代谢增加、乳酸性酸中毒、内毒素易位、细胞代谢紊乱和功能受损、再灌注损伤等原因导致的多脏器功能障碍综合征（MODS），临床死亡率高。腹腔内急、慢性感染（如本例）亦可对死亡进程产生一定影响。
2、正常心包液为15～30ml，心包渗液量迅速增加至200ml（缓慢渗出450ml时）左右可致心包腔内压力明显上升，心脏舒张期充盈显著受限，心搏量下降，引发心包填塞致心源性休克。尸检见被鉴定人心包腔内淡红色液体280ml，理论上可以导致心包填塞并致心功能障碍，但尚需考虑实际液体渗出速度。
3、如上所述，腹膜下脂肪和结缔组织内布满了血管网、淋巴管网和神经末梢。本例尸检见，大网膜局部缺损、收缩明显，腹腔大量积血，结合临床表现如头晕、一过性意识不清等，符合急性腹膜反应后表现。其发生机制可因腹膜受到机械性损伤刺激和（或）、内出血、体液渗出/漏出刺激腹膜感受器，迷走神经兴奋致反射性心功能障碍引发腹膜休克。
4、病历记载被鉴定人19:29呕吐后突然出现意识淡漠、呼之不应...。尸检未见气管、支气管及肺组织内有异物如呕吐物等，故可排除误吸致肺栓塞死因的可能。呼吸道内可见少量透明冰柱可由尸体腐败、自溶冰冻后形成。
5、组织病理学未检见腹膜肿瘤如腹膜间皮瘤或转移瘤细胞的证据。光镜下肺组织内未见典型的呈淡粉染色的干酪样坏死、无结构细颗粒，郎罕巨细胞和上皮细胞的聚集及纤维母细胞等结核病变特征。故，不支持结核的诊断。
6、通过病情（常规医疗行为）、尸表及剖验所见，暂不支持毒物/药物中毒死亡的可能。毒物化验已和家属充分沟通，其表示放弃。
7、右肾表面点状出血点，可因感染、缺血、缺氧等因素所致。
8、心外膜增生的纤维组织和小血管可能与既往心包穿刺或心包积液相关，但尚无证据表明其与死因存在确切关系。
综上所述，就现有资料分析认为，被鉴定人张某符合在其自身疾病（如多浆膜腔积液、胸膜腹膜广泛粘连等）基础上，主因低血容量休克导致其多脏器功能衰竭（MODS）而死亡，其腹膜反应及心包腔内异常积液可在死亡过程中起到辅助作用。
由于尸体腐败，部分脏器光镜下显示明显自溶，结构无法辨识，对病理诊断及死因分析可能有一定影响。
六、鉴定意见
被鉴定人张某符合在其自身疾病（如多浆膜腔积液、胸膜腹膜广泛粘连等）基础上，主因低血容量休克导致其多脏器功能衰竭（MODS）而死亡，其腹膜反应及心包腔内异常积液可在死亡过程中起到辅助作用。
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