北京京城明鉴法医学研究院
法医学专业意见书
 京法[2017]尸论字第069号
一、基本情况
委 托 人：广州金鹏律师事务所
委托论证事项：视频所示“车辆碾压XXX胸廓瞬间”、“碾压其左锁骨+左下颌骨+鼻骨瞬间”及“碾压颅脑瞬间”的伤情和死因关系分析。
受理日期：2017年6月14日
送检材料：1、XXX公安局公安司法鉴定中心法医学尸体检验鉴定术（D号）复印件1份；2、监控视频拷贝件1份；3、其他相关材料复印件1份。
论证日期：2017年6月14日～2017年6月22日
二、简要案情
据送检材料载：2016年08月12日08时12分，AA驾驶SS号小型轿车沿WW第一附属医院急诊大楼在出通道由北往东向左转弯时，与行人XXX正在事发地点人行横道内由南往北步行通过。结果小型轿车与行人XXX发生碰撞，造成XXX受伤送医院抢救无效于当日死亡的交通事故，尸检认为死因系颅脑损伤。现委托人委托我院就视频所示“车辆碾压XXX胸廓”与“碾压颅脑时”的伤情分析。
三、文证摘抄
1.广东省医疗机构门（急）诊通用病历摘：
2016年4月15日：3月28日因“耳鸣耳聋、眩晕1月余”在我科住院治疗11天，症状稍缓解，出院后仍有耳鸣，一般环境闻及，听力下降同前。
2016年8月3日：左耳堵塞感同前，左耳鸣，任何环境可闻及，声敏感同前，近1周出差有少量肉食，眠可，9：30PM左右睡。
2.广东省XXX公安司法鉴定中心法医学尸体检验鉴定书摘：
尸表检验:概况：发育正常，营养良好。尸斑浅淡，分布于背部未受压部位。尸长159cm。头面部：左额、面部挫擦伤14.0cm x 9.0cm，鼻腔可见凝血块。躯干及四肢：左肩部挫擦伤1.5cm x1.5cm。左上臂上段外侧擦伤9.0cm x 6.0cm，左肘部背侧挫擦伤1.0cmx1.0cm，左前臂上段及中段前侧挫擦伤14.0cm x 5.0cm，左前臂上段背侧挫擦伤3.0cm X1.5cm。
解剖检验：头部：左侧头部及右侧颞枕部广泛性头皮下血肿，左侧额颞部颅骨凹陷性骨折，双侧颞枕部硬膜下出血，双侧枕部蛛网膜下腔出血，小脑挫伤出血，小脑扁桃体病形成，左侧颅中窝经蝶骨至右侧颅后窝骨折。胸腹部：左胸第2~8 肋骨骨折，左侧胸腔积血约200ml,其余脏器未见明显损伤。
分析说明：1.根据尸表检验，死者XXX躯干及四肢散在挫擦伤，额面部大面积挫擦伤，鼻腔可见凝血块，解剖可见广泛性头皮下血肿，左侧额颞部凹陷性颅骨骨折，双侧颞枕部硬膜下出血、蛛网膜下腔出血，小脑挫伤出血，小脑扁桃体疝形成，颅底骨折，颅脑损伤严重，胸部损伤较轻，说明死者符合颅脑损伤死亡。2.死者XXX头面部可见大面积挫擦伤，解剖可见广泛性头皮下血肿，颅骨骨折，双侧颞枕部硬膜下出血、蛛网膜下腔出血，小脑挫伤出血，小脑扁桃体疝形成，颅底骨折，损伤有外轻内重的特点，符合车辆作用所致的特征。
检验意见：XXX符合颅脑损伤死亡。
3.道路交通事故车辆技术检验报告书摘：
结论：根据中华人民共和国《机动车运行安全技术条件) GB7258-2012的规定鉴定如下：制动系统合格 转向系统合格 雨刮系统合格。
4.道路交通事故车辆技术检验报告（车速）摘：
经计算得如下结论：粤A1DG8O号别克牌小型轿车事故时的车速为9.1km/h。
5.XXX公安局交通警察支队白云二大队道路交通事故认定书摘：
道路交通事故证据及事故形成原因分析：根据现场勘查、当事人陈述、证人证言、检验鉴定和视频监控等证据证实：AA未按照操作规范驾驶机动车遇行人正在通过人行横道时未停车让行，其过错行为是导致此事故发生的全部原因。
当事人导致交通事故的过错及责任或者意外原因：AA的过错行为违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款、第四十七条第一款之规定。根据《道路交通事故处理程序规定》第四十六条第一款第（一）项的规定，由AA承担事故的全部责任，XXX无责任。
四、论证方法
1、技术规范
参照《法医学尸表检验》(GA/T 149-1996)、《法医学尸体解剖》（GA/T 147-1996）、《法庭科学尸体检验照相规范》（GA/T 1198-2014）、《机械性损伤尸体检验》（GA/T168-1997）等行业标准，对送检资料进行论证。
2、视频所见
监控视频所示中心现场位于大院门口出口处道路，8:12：22车辆及伤者出现在画面中，随即人倒地并位于车左前轮处。车处于前行状态。车头向左偏离道路正中线。8:12:23伤者处于仰卧状态，车左前轮驶离减速带，此时，人体长轴与车纵轴呈小夹角状态位于左前、后轮之间左侧车门下。8:12:24左后车轮前外侧已与伤者左侧胸廓接触并呈碾压状态，伤者右侧躯体略翻离地面，右手前屈上举，约见驾驶员头向车窗外后观察。8：12:25左后轮与伤者头颅左侧接触、碾压。此时，伤者头、颈及肩部衬垫于减速带上。8:12:26左后车轮（随惯性）在头颅上后退，8:12:27车停止于头颅上，8:12:33见驾驶员右打方向并前行，头颅上的左后轮驶离头颅。伤者双上肢自然下垂，未见躯体明显主动活动。
3、特邀专家
本案特邀请了原公安部物证鉴定中心张继宗研究员参与讨论。
五、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
（一）伤者左侧胸部损伤系非致命伤
多发肋骨骨折损伤本身主要为疼痛，导致严重后果的主因合并闭合性气胸、连枷胸、血胸等并发症或胸廓挤压综合征出现的机械性窒息。其中，胸腔积血达到“大量”（积血>1000ml或液平面超过肩胛骨中部）可引脉速、气促甚至休克。气胸也需要达到“大量”（肺萎缩>2/3以上）时，疼痛、呼吸困难症状明显，随着气胸量增加，逐步发展至张力性气胸，可危及生命。连枷胸时，胸壁软化，可造成反常呼吸、呼吸功能不全，但即便不经治疗，导致死亡一般需要一段时间。
本例尸检见2~8 肋骨骨折，肺脏未描述挫伤、出血，未记载连枷胸，故可以排除因连枷胸导致的死亡；左侧胸腔积血约200ml,其积血量少，并未达到快速导致死亡的损伤基础；鉴定书未记载伤者出现气胸，尸检亦未见有机械性窒息典型征象，故予以排除气胸与死因的因果关系。综上认为，伤者左侧多发肋骨骨折伴有胸腔积血（少量），不构成直接死因。根据《人体损伤程度鉴定标准》5.6.3c条之规定，左侧肋骨骨折构成轻伤一级。
（二）伤者颅脑损伤存在“初始”及“再次”碾压损伤，其符合致命伤，系直接死因。
1、重型颅脑损伤可快速致人死亡。死亡机制包括：（1）急性脑出血，尤其是重度脑出血, 出血迅猛、量大，进入脑室系统,快速引起脑内结构受压、移位和脑组织广泛破坏，并发颅内压急剧增高，影响下丘脑及脑干（生命中枢）之功能，临床上迅速出现脑疝、昏迷直至死亡。被临床称为“脑出血性猝死”；（2）脑出血时迅速引起颅内压增高，交感与副交感神经的不平衡影响心脏传导系统和心肌的复极化，加之迷走神经紧张性增高，窦房结兴奋性抑制，自律性降低甚至消失，出现交界性逸搏，同时亦可发生房室传导阻滞；（3）颅内压进一步增高时，脑组织从压力较高处经过解剖学的缝隙或孔道向压力低处移位，压迫邻近脑组织导致出血甚至坏死，脑功能障碍，也即外伤性脑疝；亦可以通过直接抑制窦房结、甚至房室交界区的节律而致心室停搏；（4）广泛蛛网膜下腔出血可以反射性刺激全脑血管痉挛迅即致死，蛛网膜下腔出血亦可通过血液的溶解物，包括血红蛋白、氧合血红蛋白、正铁血红蛋白、五羟色胺等进入脑脊液中极易引起脑血管痉挛。
2、临床研究显示，甚至个别轻、中型颅脑损伤后“无明显预兆”突然死亡。其蛛网膜下腔出血、颅底骨折、脑疝形成是其高危因素。
3、Miller早在1978年就提出“二次脑损伤”理论，即在原发脑损伤后再次由于颅内压、脑血流及脑灌注压等异常改变，可造成第二次脑损害，可加速致死。
本例死者尸检所见左侧额颞部凹陷性颅骨骨折，双侧颞枕部硬膜下出血、蛛网膜下腔出血，小脑挫伤出血，小脑扁桃体疝，颅底骨折等。其中，“蛛网膜下腔出血”、“小脑扁桃体疝”、“颅底骨折”等可单独或合并通过上述不同的致死机制引发伤者迅速死亡。因此，认为监控视频8：12:25所示车辆左后轮与伤者头颅左侧接触、碾压（头部衬垫于减速带上往往较其在平地上受压更为严重）系原发/初始直接暴力。8:12:26左后车轮（随惯性）在头颅上后退，8:12:27车停止于头颅上，8:12:33见驾驶员右打方向并前行，头颅上的左后轮驶离头颅。该过程客观上对颅脑形成“再次碾压”，根据上述“二次颅脑”理论认为，“再次碾压”作用可加重其原发损伤程度，加速其死亡进程。
综上所述，伤者XXX左侧胸部损伤不构成直接死因，其中肋骨骨折构成轻伤一级。伤者颅脑损伤系致命损伤，构成直接死因。其中，监控视频8：12:25所示车辆左后轮与伤者头颅左侧接触、碾压（头部衬垫于减速带上往往较其在平地上受压更为严重）系原发/初始直接暴力。8:12:26左后车轮（随惯性）在头颅上后退，8:12:27车停止于头颅上，8:12:33左后轮驶离头颅。该过程客观上对颅脑形成“再次碾压”，“再次碾压”作用可加重其原发损伤/初始损伤程度，加速其死亡进程。
六、专业意见
1、伤者XXX左侧胸部损伤不构成直接死因，其中肋骨骨折构成轻伤一级；
2、伤者颅脑损伤系致命损伤，构成直接死因。其中，监控视频8：12:25所示车辆左后轮与伤者头颅左侧接触、碾压（头部衬垫于减速带上往往较其在平地上受压更为严重）系原发/初始直接暴力。8:12:26左后车轮（随惯性）在头颅上后退，8:12:27车停止于头颅上，8:12:33左后轮驶离头颅。该过程客观上对颅脑形成“再次碾压”，“再次碾压”作用可加重其原发损伤/初始损伤程度，加速其死亡进程。
论证人： 王 鹏 主检法医师
李生兴 法医师
李秀林 副主任法医师
刘洪田 副主任医师
张继宗 研究员
北京京城明鉴法医学研究院
二○一七年六月二十二日
附件：1、部分参考文献；2、特别说明。
1、部分参考文献
[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规,（第四版），人民军医出版社.
[2]中华医学会.临床诊疗指南-急诊病学分册，人民卫生出版社.
[3]秦启生.临床法医学.人民卫生出版社.2003.
[4]闵建雄．法医损伤学．北京：中国人民公安大学出版社．2001．
[5]郭景元.实用法医学.第l版.上海: 上海科学技术出版社,1950.
[6]翟建安.法医学.第1 版.北京: 群众出版社,1986.
[7]麻永昌.中国刑事技术大全-法医病理学.中国人民公安大学出版社.
[8]王新德 急性脑血管病的诊断标准 . 中华神经精神科杂志2 1 ( i ) : 6 0。
[9]环一雷等．轻型颅脑损伤早期突然死亡原因分 析[J]．中华神经 医学杂志 ，2003，2：372．
2、特别说明
送检材料的合法性、真实性由委托人负责；本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见属于学术研究、咨询范围，不得作为上访、投诉依据。 |
