北京京城明鉴法医学研究院
法医学专业论证意见书
 京法[2017]尸论字第0126号
一、基本情况
委 托 人：河南栋梁律师事务所
委托论证事项：XX死因
受理日期：2017年7月25日
送检材料：1、dd司法鉴定中心关于XX死亡原因的鉴定意见书（河科大司鉴中心[2016]病鉴字第55号）复印件1份；2、上诉状复印件1份。
地 点：北京京城明鉴法医学研究院
二、检案摘要
(一)案情摘要
据送检材料载：2015年5月24日李永杰被他人殴打致脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿及颅底骨折等，5月26日行去骨瓣减压术+颅内血肿清除术，2016年3月3日出院。2016年7月4日死亡，2016年7月13日行尸体解剖，认为根本死因为开放性颅脑损伤，直接死因为多器官功能衰竭。现委托人对死者的死因存有异议，故委托我院对其进行法医学分析、论证。
(二)文证摘抄
1、尸表检查：…营养较差，腹部尸绿形成，左上肢腐败静脉网。
头颈部：…睑、球结膜苍白，口唇苍白。
躯干及四肢：…骶尾部正中偏左2.0cm处可见一1.2cm褥疮。双手十指甲床发绀。
尸体解剖：…脑切面见侧脑室扩张，脑实质内未见明显出血性改变。
颈部解剖：…喉头粘膜呈污绿色。
胸腔解剖：…气管及支气管粘膜呈污绿色，支气管腔内可见污褐色粘液。双肺表面呈暗褐色，散在碳膜沉积，切面可见暗红色液体溢出。
腹、盆腔解剖：…胃肠胀气，胃内容物300ml，呈褐色稀汤样食糜，脾被摸皱缩。
病理组织切片：心：心肌纤维红色，横纹模糊不清。间质血管扩张淤血，心外膜及心肌间质散在灶性炎性细胞浸润。
肺：…肺间质小血管扩张淤血，细支气管粘膜脱落，部分区域细支气管腔内及肺泡腔内可见大量中性粒细胞为主的炎性细胞浸润，肺组织实变。部分区域肺泡腔内可见淡红色液体，散在单核细胞浸润；部分细支气管管腔内及肺泡腔内可见红染无定型物或淡然有折光物质；部分区域肺组织内可见蓝染菌团。
肾：…肾间质小血管及肾小球毛细血管扩张淤血。部分肾小管腔内可见红染蛋白样管型。肾间质散在灶片状炎性细胞浸润。
脑：脑膜血管扩张淤血，局部灶性出血，部分区域脑膜增厚，结缔组织增生；部分区域蛛网膜下腔散在单核、淋巴细胞为主的炎性细胞浸润。脑实质内小血管周围及神经细胞周围间隙增宽，部分小血管周围可见淋巴细胞为主的炎性细胞浸润。部分区域可见泡沫细胞，蓝染菌团。
鉴定意见：…根本死因为开放性颅脑损伤，直接死因为多器官功能衰竭。
三、检验方法
1、技术规范
参照《法医学尸表检验》(GA/T 149-1996)、《法医学尸体解剖》（GA/T 147-1996）、《法庭科学尸体检验照相规范》（GA/T 1198-2014）、《机械性损伤尸体检验》（GA/T168-1997）、《机械性窒息尸体检验》（GA/T150-1996）、《中毒尸体检验规范》（GA/T167-1997）、《中毒案件检材包装、贮存、运送及送检规则》（GA/T194-1998）、《猝死尸体的检验》(GA/T 170-1997)及《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法》(GA/T 148-1996)等行业标准对上述委托事项进行论证、分析。
2、特邀专家
本案特邀请原公安部物证鉴定中心张继宗研究员参与研讨。
四、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
1、常规情况下，入院患者就诊后经临床诊治病情基本稳定后，符合出院标准，考虑出院；除非患者或其家属主动拒绝治疗，或因患者病情已达到无法救治的不可逆程度，如患者因重要生命器官功能衰竭处于濒死状态，而因当地风俗习惯不适合死于医院的情形。
2016年3月3日本例患者出院时考虑其病情基本稳定的可能性大（需核实病历）；2016年7月4日死亡，距离出院相隔时间较长，推测其不符合后者情形，对此尚需进一步调查佐证。也即，如果是第一种情形，则死因与外伤致颅脑损伤直接相关；若系第二种情形，则可能系颅脑外伤引起的并发症致死，也可能因其在颅脑损伤基础上，其他原因如心肌炎猝死、肺炎猝死、误吸、或者脑炎猝死等。此种情况下判定死因时应结合患者死前临床表现（如家属陈述等）综合评定为宜，送检鉴定书未提及患者死前表现。
2、关于心肌炎猝死的分析
心肌炎是指各种原因引起的心肌局限性或者弥漫性炎症，是导致猝死的重要原因。许多病原体如细菌、病毒、立克次体、螺旋体及真菌。其病变以心肌或间质为主。法医鉴定实践中也可见心肌变质较轻、间质炎细胞较少的不典型心肌炎猝死案例，光镜下可见少量炎性细胞浸润。猝死机制为心力衰竭或者重度传导阻滞所致的致死性心律失常，也可因心室肌电不稳和一过性危险因素的交互作用引发。
本例患者光镜下显示心肌纤维红色，横纹模糊不清。间质血管扩张淤血，心外膜及心肌间质散在灶性炎性细胞浸润，提示心肌炎性改变，该炎性改变理论上可能诱发严重致死性心律失常，而成其为直接死因，对此，尚需结合死前患者临床表现综合分析。
3、关于肺炎猝死的分析
（1）支气管肺炎时肺部可斑块状实变，有时许多斑块融合在一起而成融合性肺炎。在实变病灶周围可见肺气肿或肺不张，光镜下可见支气管壁炎症显著，其腔内充满炎性渗出物和脱落上皮，周围肺泡充满炎性渗出物。支气管肺炎可导致猝死，其发生机制主要为炎症使肺内呼吸面积缩小，换气功能障碍，发生缺氧和二氧化氮蓄积，引起血管运动中枢和呼吸中枢的反射性兴奋，继之发生代偿性呼吸增快和心率加速，患者可因呼吸代偿不全而死于呼吸衰竭，也可并发中毒性心肌炎（如上所述）引起心力衰竭死而迅速升死亡。
（2）间质性肺炎病变主要位于肺泡间质，肺泡壁可因大量单核细胞或中性粒细胞浸润而增厚，肺泡与血液之间交换发生障碍，导致呼吸困难而死。当病毒性肺炎合并细菌性肺炎时，更易猝死。显微镜检验主要在肺间质( 支气管、细支气管、小叶间隔及肺泡壁)发展的充血水肿和以淋巴细胞单核细胞为主间质性肺炎，因其起病隐匿，常为渐进性呼吸困难，随着病情发展，患者出现肺动脉高压，肺源性心脏病乃至右心衰竭，半数以上病人最终死于呼吸衰竭，如SARS即属于间质性肺炎一种。
本例患者光镜下可见肺间质小血管扩张淤血，细支气管粘膜脱落，部分区域细支气管腔内及肺泡腔内可见大量中性粒细胞为主的炎性细胞浸润，肺组织实变。部分区域肺泡腔内可见淡红色液体，散在单核细胞浸润；部分细支气管管腔内及肺泡腔内可见红染无定型物或淡然有折光物质；部分区域肺组织内可见蓝染菌团。提示肺间质炎性改变严重，该类肺炎，理论上完全可能在颅脑损伤、心肌炎基础上导致患者猝死或肺炎合并心肌炎共同构成直接死因。
4、关于脑炎与死亡的分析
病毒性脑炎可以导致死亡。其特点为病变广泛，大脑灰质较白质重，可见片状水肿、脱髓鞘、软化、坏死，弥漫性胶质细胞增生，血管周围可见单核及淋巴细胞，神经元变性、水肿，尼氏小体消失等。病因诊断时应行免疫组化和原位杂交技术。
本例患者光镜下可见脑膜血管扩张淤血，局部灶性出血，部分区域脑膜增厚，结缔组织增生；部分区域蛛网膜下腔散在单核、淋巴细胞为主的炎性细胞浸润。脑实质内小血管周围及神经细胞周围间隙增宽，部分小血管周围可见淋巴细胞为主的炎性细胞浸润。部分区域可见泡沫细胞，蓝染菌团。提示细菌、病毒混合颅脑感染可能，该类疾病可因脑水肿、颅内高压或脑疝形成压迫脑干而死，亦可因炎症直接侵及延髓致中枢性呼吸循环衰竭死亡。
上述心肌炎、肺炎或脑炎理论上均可独立或合并成其为直接死因，如原鉴定书记载的多脏器功能衰竭。但心肌炎、肺炎甚或脑炎的发生是否与颅脑损伤之间存在直接因果关系，尚需结合病历，在排除诊疗过程不存在任何医疗过失行为的前提下进行综合分析、判定。
5、颅内感染究竟系由开放性颅脑损伤（内开放）导致还是手术不当导致，应予以合理分析。
综上所述，不能排除本例患者的死亡原因系因颅脑损伤基础上，脑炎、肺炎、心肌炎三者中某一或者合并因素所致；而脑炎、肺炎、心肌炎的发生是否与颅脑损伤之间存在直接因果关系，尚需结合病历，在排除诊疗过程不存在任何医疗过失行为的前提下进行参与度（原因力）综合分析、判定。
五、论证意见
不能排除本例患者的死亡原因系因颅脑损伤基础上，脑炎、肺炎、心肌炎三者中某一或者合并因素所致；而脑炎、肺炎、心肌炎的发生是否与颅脑损伤之间存在直接因果关系，尚需结合病历，在排除诊疗过程不存在任何医疗过失行为的前提下进行参与度（原因力）的综合分析、判定。
论证人：李秀林 副主任法医师
王 鹏 主检法医师
王 勇 主检法医师
张继宗 研 究 员
北京京城明鉴法医学研究院
二○一七年八月五日
附件：1、部分参考文献；2、说明。
1、部分参考文献
[1]郭景元. 实用法医学. 上海: 上海科技出版社,1980.
[2]秦启生.临床法医学.人民卫生出版社.2003.
[3]闵建雄．法医损伤学．北京：中国人民公安大学出版社．2001．
[4]郭景元.实用法医学.第l版.上海: 上海科学技术出版社,1950.
[5]翟建安.法医学.第1 版.北京: 群众出版社,1986.
[6]黄家驷,吴阶平.外科学,第1 版,北京: 人民卫生出版社.1979.
[7]王忠诚.创伤学.湖北科学技术出版社.
[8]朱广友.法医临床司法鉴定实务，2009，北京.法律出版社.
2、特别说明
送检材料的合法性、真实性由委托人负责；本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见供有关机关参考使用。不得用于上访、投诉依据. |
